igG4相关性疾病诊疗规范2023版.docx

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1、igG4相关性疾病诊疗规范2023版IgG4相关性疾病(IgG4-relateddisease, IgG4-RD)是一种慢 性炎症性自身免疫性疾病。常见于中老年 男性，平均发病年龄 大于50岁，主要表现为受累脏器的肿胀或者炎性假瘤形成，以血清IgG4水平升高、 富含IgG4阳性浆细胞及不同程度的席纹样纤维化为特征。既往曾诊断为肺、肝、眼眶炎性假瘤及胰腺炎、间质性肾炎、间质性肺炎、硬化性胆管炎(sclerosing cholangitis, SC)、Kuttner瘤、Mikulicz病、Riedel中状腺炎、自身免疫性垂体炎、慢性主动脉周围炎、非 感染性动脉瘤等，因病变组织部位高表 达IgG4阳

2、性浆细胞，它们中的一部分被归属于IgG4-RD。IgG4-RD 在日本的发病率为(0.28- 1.08) /10万，并且以每 年新发336J 300例的速度在增长，我国无相关流行病学资 料。【病因与发病机制】病因未明，可能与过敏、感染、免疫、遗传、环境等多种因素相关。在各种抗原的触发下，Th2细胞活 化并分泌IL-4JL-10.IL-13等,进一步刺激B细胞活化产生IgE、IgG4。此外，激活的 滤泡辅助性T (Tfh) 细胞促进生发中心形成和B细胞向浆细胞 分化。活化的调节性T (Treg)细胞还能分泌TGF-B从而参与 促 进组织纤维化。【病理】典型表现为淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化形成及

3、闭塞性 静脉炎。受累组织中浆细胞高表达IgG4,IgG4+ 与IgG+浆细胞的比值常大于40%。【临床表现】常为亚急性起病，部分无发热、乏力等明显全身症状，多因 局部组织或脏器肿大、肿块压迫、阻塞或 正常结构破坏产生相 应的临床表现。可涉及全身各系统，临床表现多样，症状轻重不一。(一)胰腺40% - 60%的自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是IgG4-RD0主要表现为弥 漫性胰腺肿大、肿 块、胰管狭窄、无痛性梗阻性黄疸，甚至类似胰腺癌样表现，通 常没有胰腺炎的急性发 作。部分患者可伴有新发的2型糖 尿病。(-)唾液腺、泪腺等腺体泪腺和眶内软组织肿块，

4、通常不影响视力。也可出现下颌下腺、腮腺、唾 液腺等肿大，表现为 轻度的口干、眼干症状。(三) 肝胆系统50%-90%的硬化性胆管炎患者可以出现胆道受累，表现为梗阻性黄疸或伴发热，影 响肝外胆管段为 主，特别是胰内段。肝脏的主要表现为肿块，肝门常受累，几乎 都存在硬化性胆管炎。肝 脏受累时常伴有肝功能异常。(四) 泌尿系统间质性肾炎、输尿管梗阻、肾积水是常见 表现，可伴有泌尿系统结石。常为亚急性 肾功能损害或者进行性肾衰竭。(五) 后腹膜有腹膜后纤维化、输尿管梗阻、炎性主动脉 瘤、硬化性肠系膜炎、腹主动脉周围炎等 表现。组织活检有助 诊断，但获取困难。(六) 肺大部分为影像学异常而无症状，表现为

5、炎性假 瘤、气管狭窄、支气管狭窄、间质性肺炎和胸膜炎。(七) 其他如鼻窦炎、鼻息肉、淋巴结、纵隔、前列腺、乳 腺、垂体、乳突、声门等可表现为局部 占位症状。皮肤主要表现 为红斑、丘疹或斑丘疹等。可伴过敏性鼻炎、哮喘等过敏表现。此外，骨髓、心、 胃肠道、生殖腺亦有受累。【辅助检查】血清IgG4水平升高为特征。部分患者IgE及血嗜酸性粒 细胞水平升高。B超、CT、MRL PET/CT等影像学检查有助于诊断，表现为 组织器官的局限性或弥漫性肿大，部分与 恶性肿瘤或炎症性病变难鉴别。硬化性胆管炎多伴有弥漫或局部主胰管或胆管的不规则狭窄，实质脏器的 肿块在PET/CT上可伴有SUV值升高。组织病理学检查

6、对于诊断和鉴别诊断十分重要。一旦诊断，应对病情作全面的评估。疾病随访指标包括外周血IgG4、脏器功能评价指标、影像学检查。【诊断】IgG4相关性Mikulicz病、AIP及IgG4相关性肾脏疾病、SC、IgG4相关眼病、IgG4相关性呼吸系统疾 病的诊断标准已经陆 续建立，以下为部分诊断标准。目前多使用2012年日本风湿 病学会提出的综合诊断标 准。（-）9G4-RD诊断标准（日本风湿病学会，2012）1 .临床检查单个或多个脏器的局限性/弥漫性肿大。2 .血清IgG4浓度升高（Ml35mg/dl）。3 .组织学表现淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；IgG4阳性浆细胞浸润（IgG4VlgG+细胞4

7、0%,IgG4+ 浆细胞10个/HPF） o符合3条标准为确诊，符合1+3为拟诊，符合1+2为疑诊。（一）AIP诊断标准（日本干燥综合征协会，2006）1.胰腺影像学检查（B超、CT、MRI）提示主胰管管壁有无 弥漫性或节段性狭窄或增厚。2,血清y球蛋白M2. Og/dl, IgG2 1800mg/dl,或IgG4 M 135mg/dl；或出现抗核抗体、类风湿因子等 自身抗体。3.组织学表现明显的小叶间纤维化；导管周围淋 巴细胞、浆细胞浸润。诊断：1+2和/或3。（三）lgG4相关性Mikulicz病诊断标准（2008）1 .泪腺、腮腺或颌下腺至少2对、对称性肿胀，持续3个月以上。2 .血清

8、IgG4135mg/dl03 .组织学表现淋巴细胞、浆细胞浸润（IgG4+/IgG+浆细 胞50%）伴典型的纤维化或硬化。符合1和2,或符合1和3可诊断。【鉴别诊断】IgG4水平升高可见于多种疾病（类风湿关节炎、大动脉炎、过敏性哮喘、胆管癌等)。常需鉴别的疾病有胰腺炎、淋巴瘤、浆细胞瘤、克罗恩病、原发性硬化性胆 管炎、恶性肿瘤、感 染、过敏性疾病、其他自身免疫性疾病。组织病理学检查有助 于鉴别诊断。【治疗与预后】糖皮质激素治疗有效，泼尼松3040mg/d 0.6mg/ (kg d),根据病情逐渐减量至2. 55mg/d维持。 若治疗无效、复发、激素减量困难，可加用硫瞠瞟吟口2mg/ (kg -

9、 d) 吗替麦考酚酯或环磷酰胺2mg/ (kg-d)等免疫抑制齐1J。以激素 为基础的治疗对96%的患者治疗有效,33%在减药期间可有复 发, 停药复发率高达64%。部分患者在肿块切除后可自发缓解。CD20单抗用于治疗复发性或难治性患者获得一 定的疗 效，可减少复发，但感染风险可能增加。大部分患者预后较好。研究发现，在平均29.2个月的随访期内生存率为91.2%。推荐阅读1. KLEGER A.SEUFFERLEIN T, WAGNER M, et al. IgG4-related autoim- mune diseases： polymorphous presentation complic

10、ates diagnosis and treat- mentf J. Dtsch Arztebl Int, 2015, 112(8) ： 128-135.2. WALLACE Z S, STONE J H. An update on IgG4-related disease J. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015, 24(2) ： 193-201.3. BRITO-ZERdN P, KOSTOV B, BOSCH X, et aL Therapeutic approach to IgG4-related disease： a systematic review J . Medicine ( Baltimore ), 2016, 95(26) ： e4002.