广东依柯化工有限公司“7·4”一般生产安全事故调查报告.docx

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1、广东依柯化工“74” 一般生产安全事故调查报告2021年7月4日14时38分许，位于清远英德市东华镇清远华侨工业 园的广东依柯化工（以下简称“依柯公司”）发生反响釜爆炸事故, 造成1人死亡、4人受伤。事故发生后，清远市委书记殷昭举第一时间作出批示，要求全力抢救受 伤人员，严防发生次生灾害，迅速查明事故原因，要举一反三，进一步开展 全市危化品等重点行业领域安全生产大检查，排查整治各类安全生产隐患, 切实保护人民群众的生命财产安全。主持市政府工作的时任清远市委常委、 常务副市长双德会，时任清远市委常委、英德市委书记吴耿淡等领导率有关 部门迅速赶赴现场指挥部署应急救援、善后处置等工作。省应急管理厅高

2、度 重视，厅党委书记、厅长王中丙率队到现场指导事故调查工作，厅总工程师 何胜庄第一时间带着指导组赶赴现场指导事故应急处置和调查处理工作。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理 条例等有关法律法规规定和省安委办提级调查要求，清远市人民政府批准 成立了由市应急管理局副局长任组长，市应急管理、工业和信息化、公安、 生态环境、市场监管、总工会、消防救援等部门和英德市政府派人组成的广 东依柯化工“74” 一般生产安全事故调查组，对事故进行提级调 查；同时，调查组聘请化工等领域有关专家组成专家组参与事故调查。事故 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原那

3、么，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生 经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和 责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的 突出问题，提出了事故相关防范和整改措施。后未能及时通知所有人员撤离。综合事故过程、现场勘察、样品检测检验与分析、调查询问、查阅相关 文献，专家组认为导致本起事故的技术原因为：依柯公司生产对氯苯酚钾盐 的同时还伴随生成“2,7-二氯二苯并-对-二恶英”的副反响，依柯公司操作 人员在对氯苯酚钾盐的反响完成后的操作失误导致醵化釜内生成“2,7-二氯 二苯并-对-二恶英”的反响速度加快（放热），导致对氯苯

4、酚钾盐爆聚，放 出大量热，反响温度急剧上升，反响釜内物料瞬间蒸发超压爆炸，酸化釜解 体。四、事故原因及性质（一）直接原因经调查认定，依柯公司生产对氯苯酚钾盐的同时还伴随生成“2,7-二氯 二苯并_对-二恶英”的副反响，依柯公司操作人员在对氯苯酚钾盐的反响完 成后的操作失误（涉事现场操作人员没有按照工艺规程的要求进行操作，发 现异常情况没有及时报告及处置，紧急处置失效后未能及时通知所有人员撤 离）导致醒化釜内生成“2,7-二氯二苯并-对-二恶英”的反响速度加快（放 热），导致对氯苯酚钾盐爆聚，放出大量热，反响温度急剧上升，反响釜内 物料瞬间蒸发超压爆炸，醵化釜解体。（二）间接原因一是企业安全生产

5、主体责任严重缺失。依柯公司盲目追求利益，罔顾安 全，无知无畏，在未制定试生产方案、未履行竣工验收手续的情况下违法违 规从事化工生产活动。二是工艺安全管理水平低，未按要求设置自动化控制措施。据调查，该 企业生产车间未设置工艺控制系统，温度、压力检测设备均为无信息远传功 能的现场设备仪器，无相应的超压、超温自动连锁控制措施，在失控状态下 应急措施均要人工现场控制开启。依柯公司在装置未设置自动化控制系统的 情况下，违规调试设备。三是工艺风险辨识不到位。依柯公司对工程风险未分析研判，对工程涉 及工艺未深入研究，对企业并购转产安全风险分析未到位。四是安全教育培训不到位。依柯公司对员工安全教育培训不够到位

6、，员 工对工艺流程及异常情况员工安全意识和事故防范和应急能力不够。 英德市化工企业大多为承接兴旺地区淘汰转移企业，在工程转移落地过 程中安全生产水平没有提升，其中有的企业“小、散、差”问题突出，企业 本质安全条件较差、管理水平较低、安全风险较高。如郁某里曾任江苏依柯 化工总经理、易某华曾任总工程师，因江苏依柯化工退出 化工生产，郁某里、易某华与杨某红、刘某霖等人合作注册成立广东依柯化 工，到英德市继续从事化工生产。广东依柯化工从业人员 仅有20余人，企业规模小，管理水平、工艺安全没有根本性提升。清远华侨工业园管委会及其有关部门工程引进考虑不周。在工程引进时 虽有征求有关部门意见，但对应急管理等

7、部门提出的不同意见考虑不周，凭 其工商营业执照为一般化工企业，为该工程办理了广东省企业投资工程备 案证，引进该工程。（四）事故性质认定经事故调查组调查认定，广东依柯化工“74” 一般生产安全 事故是一起因企业违法违规、非法生产引起的生产安全责任事故。五、事故责任认定以及处理建议（一）免于追究责任人员李某辉，依柯公司普工。作为主操作员，操作失误，没有按照工艺规程 的要求将反响温度控制在13514（TC,导致事故发生，对事故的发生负有 直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。（二）公安机关已采取措施人员杨某红，依柯公司股东、法人代表，负责工程推进。安全责任悬空，不 参与公司安全管理，与其

8、他股东合议在未取得相关许可手续的情况下违法违 规从事化工生产活动，对事故的发生负有主要领导责任。因涉嫌重大责任事 故罪，事故发生后已被英德市公安机关实施刑事拘留。建议司法机关依法追 究其刑事责任。郁某里，依柯公司股东、总经理，负责公司日常管理。作为安全生产第 一责任人，未依法履行安全生产工作职责，员工安全培训教育不到位，与其 他股东合议在未取得相关许可手续的情况下违法违规从事化工生产活动，对 事故的发生负有主要领导责任。因涉嫌重大责任事故罪，事故发生后已被英 德市公安机关实施刑事拘留。建议司法机关依法追究其刑事责任。易某华，依柯公司股东、总工程师，负责公司生产、安全等事项。履行 安全生产工作职

9、责不力，员工安全培训教育不到位，与其他股东合议在未取 得相关许可手续的情况下违法违规从事化工生产活动，带着员工试生产时因 操作失误导致发生爆炸，对事故发生负有主要领导责任。因涉嫌重大责任事 故罪，事故发生后已被英德市公安机关实施刑事拘留。建议司法机关依法追 究其刑事责任。刘某霖，依柯公司股东，负责公司后勤工作。作为股东，默许企业在未 取得相关许可手续的情况下违法违规从事化工生产活动，对事故发生负有重 要领导责任。因涉嫌重大责任事故罪，事故发生后已被英德市公安机关实施 刑事拘留。建议司法机关依法追究其刑事责任。除以上人员外，对于其他涉及事故的人员是否构成犯罪，建议由英德市 司法机关依法独立开展调

10、查。（三）给予行政处分的单位和个人依柯公司安全生产主体责任不落实，在未取得相关许可手续的情况下违 法违规从事化工生产活动，对事故发生负主要责任。建议由英德市应急管理 局依据安全生产法等安全生产法律法规规定对依柯公司及其主要负责人 郁千里进行行政处分。（四）对监管部门及个人的问责建议对依柯公司工程引进考虑不周，清远华侨工业园管委会及其有关部门、 有关人员对事故发生是否负有管理责任，建议由市应急管理局提请市纪委监 委进行调查认定并处理。六、事故防范和整改措施建议（一）提高政治站位。英德市要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生 产重要论述，认真学习贯彻省委省政府、市委市政府关于加强安全生产工作 的部署

11、要求，坚持问题导向、目标导向和结果导向，统筹好开展和安全两件 大事，全面加强危险化学品和化工园区安全生产工作，有力防范化解系统性 安全风险，坚决遏制生产安全事故发生。（二）加强执法检查。英德市要认真吸取事故教训，举一反三，对全市 所有可能涉及化工、医药制造工程的企业开展一次执法检查，重点排查冠名 “生物”、“新材料”、“科技”等企业，核查其经营范围是否含化工生产， 是否含重点监管危险化工工艺、实际生产工艺是否与备案一致，是否违规建 设化工装置等，特别关注未全面治理风险隐患、评估确认安全生产条件擅自 调试装置设备的行为。严厉查处未批先建、违规批建、隐瞒工艺危险因素和 以贴牌生产为名实质出租出借、

12、转让安全生产许可证的“厂中厂”等非法违 法行为。对违法违规的企业，依法责令停产整顿，消除风险隐患；情节严重 的或构成重大安全隐患的，依法查处、关闭取缔，涉嫌犯罪的，落实“两法 衔接”要求，坚决移送司法机关依法处理。（三）加强化工行业监管。英德市要进一步抓好化工生产企业整治提升 工作，持续深化非法违法“小化工”专项整治，加强部门联动，切实强化源 头治理。健全完善化工工程准入和退出机制，建立完善并严格执行化工工程 发改、工信、生态环境、应急管理等部门联合审批制度，严禁已淘汰落后工 艺、产能异地落户、办厂进园、风险转移。强化化工工程“三同时”安全管 理，严格实施危险化学品建设工程“三同时”安全审查；

13、全面摸清本地区新 建、改建、扩建化工工程底数和目前的安全风险状态，严格把住化工工程“三 同时”审核关，严防安全风险高、技术装备水平低、安全管理能力差的化工 工程随意建设，严防立项与实际生产不一致的情形；凡没有按规定完成“三 同时”手续的化工工程，一律不得建设或投入使用。（四）提升园区安全管理水平。英德市要树牢安全开展思想，严管严控 高危化工工程入园。选优配强园区管委会领导班子，优化园区管理机构，整 合加强监管力量，全面理顺化工园区安全监管机构职责，配强适应化工园区 安全管理需求的专业安全监管队伍。全面提升化工园区封闭化管理水平，结 合实际应用物理隔离、电子围栏和视频监控、入园车辆（人员）预约系

14、统等 手段，实现化工园区整体封闭或分区域封闭管理，管住进园人、车、物风险。 全面加强工园区信息化建设，安排专门场地、指定专门人员专责负责监测预 警系统风险监测和处置干预等工作，加快建设应用园区视频监控系统，实现 视频存储和智能分析功能。经调查认定，广东依柯化工“74” 一般生产安全事故是一起 因企业违法违规、非法生产引起的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位基本情况依柯公司位于英德市清远华侨工业园精细化工基地扩充区。该公司成立 于2020年7月8日，统一社会信用代码：91441881MA54YMG15N,注册资 本1000万元人民币，法定代表人为杨某红，股东为广东玖翼化工 （该公司

15、股东为杨某红夫妇）、易某华、郁某里、刘某霖。经营范围：制造 业（不含危险化学品）；科学研究和技术服务业；批发和零售业；货物及技 术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。其生产主 要产品为年产300吨二氯生（HP100、Erosan）、300吨三氯生（DP300）、 800吨尿囊素、20吨芦荟大黄素。依柯公司厂区东面为园区道路；西面为广东杰锐新材料；南面 为清远市科富外表技术；西北面为英德侗富贵科技材料； 北面为英德市百沙新材料。依柯公司总用地面积为15204m2,建构 筑物总占地面积为5506.16m2,总建筑面积为10449m2,设置有甲类车间、 丙类仓库一、丙类仓库二、公

16、用工程房、甲类仓库、埋地罐区、消防水池、 事故水收集池、污水收集池、循环水池等生产装置和设施。其建构筑物均为 原英德市高远通新材料科技公司（危化品生产企业，以下简称“高远通公司”） 所属。佛山市顺德区创嵩物业管理（以下简称“创嵩公司”）通过司 法拍卖取得破产的高远通公司厂房，并于2020年7月整体出租给依柯公司， 依柯公司在高远通公司原有厂房设备的基础上拟改建为涉“重氮化工艺”危 险化学品生产工程。2020年7月，依柯化工公司向清远华侨工业园管委会 提出入园，并提交广东依柯化工年产300吨二氯生（HP100、 Erosan）、300吨三氯生（DP300）、800吨尿囊素、20吨芦荟大黄素建设

17、工程可行性研究报告；清远华侨工业园管委会于7月、9月两次征求有关 部门意见。英德市应急管理局、清远市应急管理局均作出“不同意引进该项 目”决定。随后，依柯公司提出取消涉“重氮化工艺”，改为委外加工，继 续以一般化工工程申请。2021年6月28日，清远华侨工业园管委会就依柯 公司提出改变工艺去“重氮化”，征求英德市应急管理局意见。依柯公司取得的清远华侨工业园管委会出具广东省企业投资工程备案 证核发于2020年10月20日，证号：2020-441800-26-03-093856,属于英 德市开展改革局委托事项。依柯公司委托广东粤龙注册安全工程师事务所有 限公司于2020年12月25日编制了广东依柯

18、化工年产300吨二 氯生（HP100. Erosan） . 300吨三氯生（DP300）、800吨尿囊素、20吨芦 荟大黄素工程安全评价报告，并通过专家评审；委托福建省石油化学工业 设计院于2021年5月编制了广东依柯化工年产300吨二氯生（HP100. Erosan）、300吨三氯生（DP300）、800吨尿囊素、20吨芦荟大 黄素工程安全设施设计专篇，并通过专家评审。截至事发，该公司尚未制 定试生产（运行）方案并报备，未完善建设工程安全设施“三同时”手续。（二）爆炸反响釜基本情况经查，事故地点发生在依柯公司甲类车间3楼，具体设备为醴化釜（设 备编号R0101）,规格型号2000L,材质为不

19、锈钢，醒化釜设有1个热电偶温 度计、1个弹簧管压力表。（三）涉事工艺情况经调阅资料、问询技术人员，事故发生时，依柯公司正在进行二氯生(HP100、Erosan)生产。二氯生，也称4,41-二氯-2-羟基二苯醛，也称5-氯-2-（4-氯苯氧基）苯酚，黄 色至褐色微粘稠液体；比重为；微溶于水，在稀碱中溶解度适中, 在很多有机溶剂中都有较高的溶解度。二氯生是一种高效广谱抗菌剂，对引 起感染或病源性革兰氏阳性菌及阴性菌、真菌、酵母菌及病毒具有广泛的杀 灭及抑制作用，以对抗致病性和产生异味的微生物。由于其对处理外表具有 持久的抗菌作用，它有对织物、硬质外表和清洁用具持久的新鲜和抗菌保护 作用。经查阅依柯

20、公司安全预评价报告、安全设施设计专篇，该公司 采用的工艺路线为：氢氧化钾与对氯苯酚反响成酚钾盐，再与2,5-二氯硝基 苯醵化反响得到醴化物，醒化物在催化剂作用下与水合肺还原反响得到氨基 物，氨基物委外加工成二氯水解物，二氯水解物预热后，经过萃取、提取、 蒸镭、精制、烘干得到二氯生（HP100、Erosan）。合成酚钾盐主反响的产物为对氯苯酚钾盐，副反响的产物为2,7-二氯二 苯并-对-二恶英。（四）事故伤亡人员基本情况本次事故共造成1人死亡、4人受伤，5名死伤者均为依柯公司员工， 其中：死者李某辉，男，汉族，身份证号码：略，住址：略，事发后被紧急送 往英德市第二人民医院，经抢救无效死亡。伤者张

21、某丽、郎某军、彭某莲、蓝某天，事发后均被紧急送往粤北人民 医院救治，目前已转入普通病房继续治疗。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2021年6月，杨某红、易某华、郁某里召开股东会议，一致决定于7 月2日在依柯公司车间进行反响釜调试。刘某霖因故缺席会议，其父亲列席 了会议，会后将会议精神向刘某霖传达。7月1日，依柯公司进行设备整理工作，7月2日和3日进行了设备调 试。7月4日上午8时许，依柯公司总工程师易某华组织主操作员李某辉、 操作员张某丽、操作员郎某军、操作员彭某莲、操作员李某娣、机修员蓝某 天等6名员工在甲类生产车间按计划进行投料试产二氯生。先将300公斤水 抽入醒化釜（R0

22、101）后，开启搅拌，将350公斤氢氧化钾通过醒化釜投料 口投入到釜中，使氢氧化钾溶解在水中；同时，将750公斤熔化状态下的对 氯苯酚通过真空系统打入滴加罐中。待氢氧化钾溶解完成后，将对氯苯酚滴 加入醒化釜中，持续搅拌生成对氯苯酚钾盐，滴加过程约2至3小时。滴加 完成后，通过醛化釜夹套通入蒸汽，并加热升温至13514CTC,将含水的 对氯苯酚钾盐抽真空蒸出水分到达脱水效果，时间约需34小时。脱水过 程进行到1个多小时后，至14： 38左右，易江华巡检时在三楼发现反响釜 温度计显示已到达170C,超过了额定的温度范围，而且温度不断上升，立 即通知张某丽下二楼关掉肥化釜夹套水蒸汽进口阀门，并把冷却

23、水开关翻开, 随后召唤同在三楼作业的李某娣一并撤离，在易江华撤离至楼梯间时即发生 爆炸。事故发生时，其他4名员工在车间二楼进行现场操作。爆炸共造成1 人死亡、4人受伤。爆炸后，涉事醒化釜直接解体，爆炸造成事故现场设备损毁严重。现场 无烟火，经生态环境部门检测评估，空气质量和水质均符合有关标准，事故 未造成空气污染和废水外泄等环境危害。（二）应急救援和处置情况7月4日16时50分，双德会、吴耿淡等市领导带着应急、消防等相关 单位第一时间赶到现场开展应急救援，疏散涉险区域人员，对涉事厂区采取 应急管控措施。18时55分，省应急管理厅工作组抵达现场，并召开现场会议，会上何 胜庄总工程师传达省应急管理

24、厅主要领导指示精神，要求切实做好以下工作: 一是成立医疗专班，千方百计全力救治伤员；二是科学组织救援，清理现场 物料，防止发生次生灾害；三是举一反三，组织对类似企业进行全面安全风 险排查，落实监管责任；四是由清远市政府组织对事故进行提级调查，查明 原因，严肃处理；五是加强舆情管控和做好善后工作。会上，清远市政府分 管领导和英德市党政主要负责同志要求坚决贯彻省应急管理厅工作组指示 要求，妥善做好事故善后、事故调查和举一反三工作。此外，英德市公安机 关迅速对该企业总经理和主要管理、技术人员采取留置措施，并依法启动传 唤和控制该公司其他主要股东。20时50分，省、市工作组前往东华镇公安派出所，对依柯

25、公司总经理 郁某里、总工程师易某华进行调查询问，详细了解事故发生经过和现场残存 物料情况等。21时30分，省、市工作组参加英德市人民政府市长张杨彬主持召开的 安全生产工作会议，研究部署事故处置措施，决定于7月5日召开英德全市 化工生产企业安全生产警示教育会议，启动英德市化工生产企业专项整治行 动。（三）应急处置评估依柯公司在发现事故后第一时间报警求援，及时启动应急预案。经评估， 涉事企业应急救援处置合理。清远市、英德市党委政府坚决贯彻落实省委省政府决策部署，及时启动 应急预案，迅速组织应急管理、公安、消防、生态环境等部门开展应急处置，现场救援处置措施得当，信息报送渠道通畅，信息发布及时，善后工

26、作有序， 在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故、无疫情发生，未出现上访等群 体性事件。（四）善后处置情况英德市在事故现场设立警戒区域，将涉险区域人员疏散完毕，对涉事厂 区采取应急管控措施，防止造成次生事故。对涉事企业现场储存的24项共 计29480公斤物料，于7月6日22时许全部安全有序转移至英德市创智新 材料科技存放。7月5日上午，英德市公安机关协调有关银行对涉 事企业的账户和相关人员资金账户进行查核，冻结相关账户资金。（五）后续工作开展情况7月4日晚，英德市印发关于进一步开展化工和危险化学品安全生产 排查整治工作方案，部署对英德105家化工企业开展安全检查，对涉及过 氧化工艺生产、试生产

27、和调试设备企业、前期查处发现存在重大隐患的企业 全部暂时停产停业，并要求企业在7月6日前开展自查自纠，待主管部门逐 一复核确认安全后再复工。7月5日，英德市组织召开化工、危化品安全防 范紧急工作会议，通报“74”事故基本情况，部署排查整治工作；印发关 于成立英德市进一步开展化工和危险化学品安全生产排查整治工作检查组 的通知，组织有关安委会成员单位及第三方专家成立6个专项检查组，对 105家化工企业进行全覆盖排查整治，坚决防范遏制此类事故再次发生；7 月7日，召开吸取“74”依柯化工爆炸事故教训开展化工专项治理暨专家 指导检查培训工作会议，通报“74”事故有关情况，部署开展化工专项治 理暨专家指

28、导检查工作，对专项治理工作作出具体安排，确保化工专项整治 取得成效。7月5日，清远市应急管理局召开党委会专题分析事故原因和暴露的问 题，认真研判本地区危化品领域安全生产形势，深刻检视存在问题，着力解 决隐患排查流于形式的问题，继续加大执法监管力度，压实企业安全生产主 体责任。7月6日，清远市应急管理局印发清远市应急管理局关于开展化 工危险化学品企业安全生产大排查大整治工作方案，要求各县（市、区） 应急管理局持续深化非法违法“小化工”专项整治，对可能涉及化工、医药 制造工程的企业开展一次全面彻底的执法检查，重点排查冠名“生物”、“新 材料”、“科技”等企业，特别关注未全面治理风险隐患、评估确认安

29、全生 产条件擅自调试装置设备的行为。7月7日，清远市开展化工生产企业整治 提升考评阶段督查工作，明确要进一步加大化工生产企业整治提升力度，着 力提升化工生产企业安全生产水平。7月9日，决定通过聘请第三方机构对 全市87家危险化学品生产企业、危险化学品使用许可企业、构成重大危险 源的危险化学品经营企业、试生产企业进行全面细致的隐患排查治理。7月 4日至今，全市应急管理系统共检查危险化学品企业583家次，发现一般隐 患问题904项，已完成整改876项，经济行政罚款共28.15万元。7月6日，省应急管理厅党委书记、厅长王中丙带队来到依柯公司实地 指导事故调查处置工作，并部署对清远市开展为期15天的安

30、全生产专家指 导服务。7月12日，省应急管理厅组织12名化工和危险化学品、钢铁冶金 等领域专家，正式赴清远市开展指导服务。（六）直接经济损失情况经计算，本次事故造成直接经济损失约300万元。三、现场勘查及技术分析情况（一）现场勘查情况爆炸后，甲类厂房二楼、三楼局部墙体坍塌，二楼楼板被击穿；与甲类 厂房临近的丙类仓库的玻璃窗完全破裂（局部窗框脱落），公用工程房玻璃 窗破裂。醒化釜（R0101）下半局部沿夹套下的封头焊缝处（厚度约68mm, 不锈钢）破裂，撕断相连的管道后撞击到二楼楼面，下封头比拟完整。醒化 釜的上半局部撕断相连的管道后，飞出厂房的窗洞，落到车间外。现场其它 生产设备主体基本未受到

31、破坏。（二）技术分析事故调查组委托中科检测技术服务（广州）股份对事故现场进 行了取样分析，其中采样点在反响釜冷凝器后的视镜的样品中对氯苯酚及其 钾盐含量较低，氯化钾含量高，说明事故发生时反响物发生了化学反响。同 时，从事故现场甲类车间外的2棵叶子发黄的树可以看出，爆炸后的产物中 有氯气（或氯化氢气体）。专家组结合样品等分析结果及事故现场勘察情况 判定本次事故为化学爆炸。经查阅相关资料，依柯公司生产对氯苯酚钾盐的同时还伴随生成“2,7- 二氯二苯并-对-二恶英”的副反响，且对氯苯酚钾盐具有“在加热或遇火时 可能发生爆炸性聚合”特性。副反响是放热反响，结合意大利塞维索化工厂 爆炸事故案例，依柯公司

32、爆炸前的反响温度在18（TC左右，生成“2,7-二氯 二苯并-对一二恶英”的反响速度比上述案例快，导致对氯苯酚钾盐爆聚，放 出大量热，反响温度急剧上升，因此反响釜温度失控，出现“飞温”现象。经分析，依柯公司操作人员在对氯苯酚与氢氧化钾溶液反响生产对氯苯 酚钾盐的反响完成后存在以下一系列的操作失误：一是没有按照工艺规程的 要求将反响温度控制在135140C；二是现场无温度报警及联锁装置（1. 温度报警；2.温度联锁蒸汽进气阀切断，冷却水全开；3.向醍化釜加水；4. 联锁卸料阀或设置爆破片、安全阀）；三是现场操作人员没有及时报告及处 置（工艺规程要求是“第一次脱水时，不能脱干，约80%,否那么补水”）， 造成温度较长时间偏离工艺指标，到达i7（rci8（rc；四是紧急处置失效