家庭病床服务合约协议书.docx

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1、家庭病床服务协议书患者（家属代）同意接受 社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性口、康复型口、舒缓照顾型口）家庭病床服务。患者（家属代）以了解 责任医师讲解的疾病情况。患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康 复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。1、家庭病床知情同意书；2、其他应交给家属的文书；（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）病人签名： （或）家属签名： 与病人关系：本协 议一式二份。社区卫生服务中心（站）年 月 日家庭病床护理纪录单社区卫生服务中心/站姓名：性别： 年龄： 健康

2、档案号：诊断 1、2、3、日期健康问题健康指导内容效果评价签名治疗及护理记录医嘱日期医嘱内容（剂量、方法）停止日期治疗记录及护理记录（包括非药物干预、健康教育）执行人签字医 嘱 单病例副页姓爸：科别健康档案芳第页检验报告粘贴单心电图报告单姓名日期性别 年龄科别心电图号病房节律P-RQRSQ-TR-R心率Q-T最大值秒秒秒秒次/分秒临床诊断曾用药品心电图特征:心电图诊断医师：年 月 日家庭病床建床知情同意患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：一、收治范围：1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；2、连续到医院就诊困难的患者

3、；3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。二、建床手续：1、患者或家属提出建床申请，签订家庭病床服务协议书；2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。3、与责任医师约定第一次上门服务时间。三、服务内容：1、医师查床服务：每周查床12次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查 床；2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时 转院；5、收费标准执行物价部门的相关规定。四、您或家属的义务：1、提供的病人资料情况属实；2、通信方式保证准确通畅；3

4、、病人病情有变化及时通知医生；4、配合责任医师、护士对病人的治疗；5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。家庭病床病历记录时间：年 月 曰:健康档案号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电-话:联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断：1、2、3、4、家庭病床分型：治疗型口康复型口舒缓照顾型口主观资料主）:客观资料（0）：综合评价（A）：防治计划（P）：责任医师签名:年 月家庭病床查床记录（SOAP记录）年 月 日主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（0）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防

5、治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名家庭病床撤床记录建床日期：诊 断：1、3、治疗经过：撤床日期：2 4、转归：痊愈口 好转口 平稳口 转院口 死亡口 撤床医嘱:责任医师签名家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期:建床诊断：1、2、3、4、建床情况评估：阶段治疗经过:阶段治疗评估：好转口 无变化口 恶化口 其他护理干预：相关疾病的健康教育 次时间/次：20分钟口 20-40分钟口 小于20分钟口药物副作用及服药方法讲解口运动的干预口患者对疾病的认知度：清楚口 不清楚口 模糊口目前患者情况：目前诊断：1、2、3、4

6、、责任医师签字:责任护士签字:年 月家庭病床护理病例护理评估表一般情况姓名：性别：年龄：健康档案号：评估日期：一年.月H资料来源：病人 家属 朋友口其他：婚姻状况：未婚 已婚 离异口孤寡口家庭成员：父母 独居 配偶口儿子口女儿口其他口教育程度：文盲 小学 中学口大专以上口健康知识水平：无知口 -一般口 较高其他：职业民族籍贯经济来源嗜好：无口烟口酒口其他口饮食：偏咸口偏淡口偏甜口偏肥腻无偏好口其他家居环境：整洁 凌乱 电梯口非电梯口座厕口 蹲厕公厕口空气流通：清新口 浑浊口 欠佳口活动空间：宽敞口狭窄口光线：充足口 微弱口 一般面积： 离医疗机构距离： 心理状态一、情绪稳定口 易激动口焦虑口

7、恐惧口 孤独无助口 压抑口开朗口悲哀口二、对病情态度：积极口 消极口 可接受口 不接受口三、对疾病认识：不理解口 部分理解口 完全理解口四、解决问题能力：与人商量口 独立处理口 听其自然口身体状况一、生命体征：T P次/分钟R次/分钟BP / mmHg 体重 kg二、意识状态：1、呼之 能应口不应口2、对答切题口 不切题口3、定向正确口 不正确口三、皮肤：完整口苍白口黄疸口潮红口发维水肿口脱水 皮疹口 出血点口 压疮口:部位 范围 cm伤口：部位 范围 cm其他：四、口腔：正常口溃疡口假牙口 五、食欲：正常口食欲不振口吞咽口 困难口 恶心口 呕吐口鼻 饲口半流食口流食口软饭口六、咳嗽：有口无口

8、痰：有口 无口 易咳出口 不易咳出口稀口 稠口颜色： 七、活动能力：正常口受限口水肿口疼痛口偏瘫口活动后气促：有口无口偏瘫口全瘫口 （瘫痪部位 ）八、表达能力：正常口欠佳口差口失语口九、听觉：正常口欠佳口（左耳口右耳口）聋（左耳口 右耳口） 十、视力：正常口欠佳口（左眼口右眼口）盲（左眼口 右眼口） H一、睡眠：正常口入睡困难口易醒口多梦口失眠口睡眠时间小时/日辅助睡眠口药物口其他催眠方法：十二、排泄：1、大便：正常口 便秘口 失禁口 腹泻次/日，其他2、小便：正常口 尿潴留口尿频口 尿痛口尿急口 尿失禁口血尿口其他十三、疼痛：有口无口 位置： 持续口 间歇口使用药物：有口无口十四、过敏史：有口 无（过敏源 症状 不明确口）十五、评估内容及结论：责任护士签字：年 月 日