内科病例分析-内科病例分析题及答案.docx

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1、（一）患者，男性,28岁,因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体 温达39. 2,畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体 健。体查:BP100/60mmHg,急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气 管呼吸音心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大，余（-）。血 象:WBC11.0X109/LN86% X线:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少许积液问1.述其初步诊断及依据。（4分）.需要完善的检查有哪些（3分）2 .如何治疗（3分）.诊断:右下肺大叶性肺炎（或者右下肺细菌性肺炎）（1分）诊断依据:高热,咳嗽，胸痛三天（1分）查体右

2、下肺叩诊呈浊音,可闻及支气 管呼吸音。（1分）辅助检查:血象:WBC1L0X109/L, L86%, X线:右下肺大片密 度增高影，B超:右胸腔少许积液。（1分）.需要完善的检查:细菌学检查:包括痰涂片、痰培养、血培养（3分）1 .治疗:抗菌药物治疗:一经诊断应立即开始抗生素治疗,青霉素G为首选。如 患者对青霉素过敏,或感染耐青霉素菌株者,用呼吸氟唾诺酮类、头抱睡月亏或头抱 曲松。（1分）对症支持疗法:病人应卧床休息,补充足够蛋白质、热量及维生素。 密切监测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。有明显胸痛，可给少量 镇痛药。（1分）并发症的处理。（1分）（二）男性,65岁。晨起跑步中途突

3、然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持 续1小时不缓解而急诊。既往健康。体检:T37.6C,脉搏40次/分，呼吸16次/ 分，血压12. 0/8 . OkPa。大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发组，两肺呼吸音清晰, 心界叩诊不大，心律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平软，肝脾未及,双下肢 无水肿。辅助检查:血白细胞10.0X109/L,中性67%,淋巴23虬ECG示H、III. aVF导联ST段弓背向上抬高,I、aL导联ST段压低，偶见室性早搏。问：1.该病人最可能的诊断是什么（2分）.进一步确诊可做哪些检查（2分）3 .该患者目前治疗措施有哪些（4分）答:L根据患者病史特点考虑诊断为:冠状

4、动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁心肌 堵塞。（2分）4 .诊断依据：（2分）65岁老年患者晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续1小时不缓解 其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌堵塞心电图提示II、III、AVF导联ST段弓背向上抬高,1、aV导联S段压低。为急 性心肌堵塞的心电图表现。5 .进一步确诊可做的检查:动态观察EKG、血清心肌坏死标志物变化，心脏放射性 核素检查、超声心电图等。（2分）.治疗措施：（4分）监护和一般治疗：卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，护理及建立静脉 通道；尽快解除疼痛:哌替咤肌注或吗啡静脉注射,硝酸酯类药物和受体拮抗剂应用抗血小板、抗凝治疗

5、:无禁忌征时使用阿斯匹林,氯口比格雷,肝素等；心肌再灌注治疗无禁忌血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂应用；调脂治疗抗心律失常和传导障碍治疗；抗休克、抗心力衰竭治疗其他治疗（三）女性,60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小时出现上腹正中隐痛,逐渐加重, 呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热恶心、频繁呕吐，吐出 食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，屡次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸 痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史， 无明确的心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体:T39,P104次/ 分,R19次/分,Bpl30/80m

6、mHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤枯燥,无出血点,浅表 淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显， 可疑反跳痛,未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑 阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。化验:血Hbl20g/L,WBC22X109/L, N86%, L14%, pltll0X109/L 尿蛋白（土），RBC2-3/高倍,尿淀粉酶 32U （Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7. Ommol/L问：1.该病人最可能的诊断是什么（2分）.诊断依据（2分）2 .需与那些疾病鉴别（2分）.进一步确诊可做哪些检查

7、（2分）3 .该患者目前治疗措施有哪些（2分）答：该病人最可能的诊断是急性（重症）胰腺炎（2分）2 .诊断依据（2分）（1）急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心呕吐,吐后腹痛不减（2）查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻（4）既往有胆结石史.鉴别诊断（2分）消化性溃疡、急性肠梗阻、心肌梗死、胆石症3 .进一步确诊可做（2分）腹部B超和CT扫描（2）血清淀粉酶和脂肪酶血糖 （3）血脂、血 ca、k、na、cl血气分析、血常规、肝肾功能4 .治疗措施（2分）监护（2）器官支持:液体复苏呼吸功能、肠功能维护、

8、血液净化等（3）减少胰液分泌:禁食、生长抑素应用，预防和抗感染支持疗法:输液、营养支持、镇痛（5）必要时手术治疗（四）患者女,20岁，学生，因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余而就诊。患者两 月前无明显诱因开始出现怕热，多汗,多食,消瘦两月来体重减轻约20余斤，易怒, 失眠,思想不集中,记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短,活动后明显,为进一步诊治， 来我院门诊，门诊以“心悸、消瘦原因待查收入院。患者自发病以来,精神、体 力差,多食,消瘦,睡眠差,大便次数增多，一天三次,为不成形糊状便小便正常,近 两月未来月经。否认有肝炎、结核病史。体检:T38.3C, PU0次/分,R20次/ 分,BP140/60m

9、mHg,神清,精神差,皮肤巩膜轻度黄染,浅表淋巴结不大,头颅无畸 形,双侧眼球轻度突出，双眼有神,双侧甲状腺II度肿大,质软,可闻及血管杂音， 双肺呼吸音清,未闻及明显罗音,HR110次/分,律齐，心音有力，未闻及明显杂音， 心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。检查:WBC3. 5x109/, N56%, L44%, Hb8. Og/L, PLT120xl09/L,大便稀、软,0B阴性，肝功能:正常,ECG:性心动过速， 胸片：心肺正常问：1.请给出诊断及鉴别诊断（4分）5 .请给出进一步检查内容（2分）.请给出治疗原那么（4分）答：1.诊断：甲状腺功能亢进症，白细胞减少症（2分）鉴别

10、诊断：（2分）甲状腺毒症原因鉴别（2）感染、消耗性疾病如:结核、肿瘤、糖尿病等鉴别腹泻应与慢性结肠炎等鉴别（4）神经症鉴别2 .进一步检查包括:血T3、T4、TSH;甲状腺B超,ECT扫描（2分）.治疗原那么包括：（4分）一般治疗:低碘饮食,休息,补充热量和营养升白细胞治疗抗甲状腺药物治疗:肝功能正常，白细胞升高后可在严密观察下使用并定期复 查。B受体阻滞剂使用。（4）患者也可以考虑放射碘治疗。（五）女性,33岁，尿频、排尿不尽感2周，加重伴发冷，发热4天。患者2周前自 觉劳累后出现尿频,排尿不尽感,又是伴下腹部不适,腰部酸痛和乏力，未诊治,4 日前开始,上述病症加重，伴发热及寒战,体温达39

11、. 0,发病以来,尿颜色无变 化,量不少,大便正常,睡眠可，体重无明显减轻既往否认类似发作史,无高血压病 史,有霉菌性阴道炎史。查体:T39C, P124次/分,R25次/分,BP125/90mmHg,神志清，面部潮红，浅表淋巴结 未及,颜面无水肿,双肺呼吸音清，心率124次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹 平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,右肾区叩痛阳性,双下肢不肿。实验室检 查:血常规 Hbl25g/L, WBC15X 109/L, N35%,血小板 180 X 109/L,尿蛋白（+）,尿白 细胞1020/HP,红细胞46/HP,可见白细胞管型。问题：1.该病人最可能的诊断是什么（

12、2分）诊断依据（2分）.需与那些疾病鉴别（2分）2 .进一步确诊可做哪些检查（2分）.治疗原那么（2分）初步诊断:急性肾盂肾炎。(2分)其诊断依据是：(2分)。中年，女性，有妇科感染性疾病史。(2)典型的临床表现:尿路刺激病症和全身中毒病症。(3)体格检查:急性热病容，肾区叩痛。实验室检查:末梢血白细胞升高，尿蛋白(+),尿沉渣检查可见多量的白细胞, 红细胞及白细胞管型。2 .鉴别诊断(2分)(1)下泌尿道感染。(2)慢性肾小球肾炎。肾结核。3 .进一步检查(2分)行腹部B超。(2)尿、血培养及药物敏感试验。(3)复查血尿常规。妇科检查。4 .治疗原那么(2分)。(1) 一般治疗:休息、多饮水，勤排尿、注意会阴部清洁选择敏感的抗生素抗感染治疗。(3)治疗妇科疾病。退热等对症处理。