手术资质授权申请表（医院管理资料）.docx
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手术资质授权申请表科室：姓名性别出生年月参加工作时间取得执业医师资格时间执业范围职称取得职称时间申请手术：本人陈述手术完成情况汇总表手术名称主刀（例）一助（例）完成情况（并发症、医疗纠纷、医疗事故、非计划再手术等）本人声明上述信息准确、真实。申请人签字：申请日期：科室医疗质量管理小组意见:科主任签名:日期：医务科审核意见:科长签名：日期：医院医疗技术临床应用管理委员会专家组意见:主持人签名:日期：备注：申请手术栏，注明手术名称及手术级别。
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