肺结核分析优秀PPT.ppt

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1、 肺肺 结结 核核pulmonary tuberculosis 临床医学院临床医学院 黄翠萍黄翠萍 huangcuiping168126 目的和要求n驾驭肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确运用，驾驭常用化疗方案，大咯血的处理n熟悉肺结核的X线特点及与病理变更的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种概 述 结核分支杆菌侵入机体后在确定条件下引起发病的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的8090%。流行病学 19世纪的世纪的“白色瘟疫白色瘟疫”1882年，罗伯特年，罗伯特科赫发觉结核杆科赫发觉结核杆菌菌1945年，特效药链霉素问

2、世年，特效药链霉素问世 卫生养分卫生养分化疗化疗卡介苗和化疗药物的问世是人类在卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的成功与肺结核抗争史上里程碑式的成功 新一轮的挑战新一轮的挑战:目前全球有目前全球有20亿人感染结核亿人感染结核菌菌,每天有每天有5000人死于结核病人死于结核病缘由：缘由：盲目乐观、政策上的忽视、防治措施不力；盲目乐观、政策上的忽视、防治措施不力；免疫功能低下者增加；免疫功能低下者增加；多种抗药性菌株增加了结核防治难度等；多种抗药性菌株增加了结核防治难度等；贫困、人口众多、养分不良贫困、人口众多、养分不良流行病学流行病学WHO1993年宣布年宣布“全球处于结核病

3、紧全球处于结核病紧急状态急状态”1995年世界防治结核病日年世界防治结核病日:3月月24日日1997年宣布年宣布“干脆视察短期疗程干脆视察短期疗程”行行动支配动支配(Directly Observed Treatment Short-course，DOTS策略策略)遏制结核病行动刻不待时遏制结核病行动刻不待时 （stop TB）我国结核病流行具有六大特点感染人数多感染人数多 5.5亿，占全国人口亿，占全国人口45患病人数多患病人数多 现有活动性患者现有活动性患者451万，菌阳病人万，菌阳病人196万，仅次于印度万，仅次于印度新发患者多新发患者多 每年新发活动性患者每年新发活动性患者145万万死

4、亡人数多死亡人数多 每年每年13万人死于结核病万人死于结核病农村患者多农村患者多 约约80患者集中在农村，以中西部患者集中在农村，以中西部为主为主耐药患者多耐药患者多结核杆菌 抗酸染色抗酸染色对干燥、冷、酸、碱反抗力较强对干燥、冷、酸、碱反抗力较强70%酒精酒精2分钟、煮沸分钟、煮沸1分钟、对紫外分钟、对紫外线敏感线敏感 生长缓慢生长缓慢 28周周 菌体成分菌体成分 类脂质：引起单核细胞等浸润而形成类脂质：引起单核细胞等浸润而形成结核结节结核结节 蛋白质：引起过敏反应蛋白质：引起过敏反应 多糖类：引起某些免疫反应如凝集反多糖类：引起某些免疫反应如凝集反应应 感染途径 呼吸道呼吸道消化道消化道皮

5、肤、泌尿生殖道皮肤、泌尿生殖道人体的反应性 免疫力免疫力 非特异性免疫力：人体对结核菌非特异性免疫力：人体对结核菌的自然免疫力，为先天性，无特异的自然免疫力，为先天性，无特异性对任何感染均有反抗实力，但抗性对任何感染均有反抗实力，但抗病实力较弱。病实力较弱。特异性免疫力：接种卡介苗或经特异性免疫力：接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力，过结核菌感染后所获得的免疫力，为后天性，具有特异性为后天性，具有特异性 吞噬细胞吞噬细胞淋巴细胞淋巴细胞致致 敏敏TB信息信息信息信息巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子趋化因子趋化因子巨噬细胞激活因子巨噬细胞激活因子 吞噬细胞吞噬细胞结核病的细胞免疫

6、免疫结核结节结核结节变态反应结核菌侵入人结核菌侵入人体后体后48周，周，机体对结核菌机体对结核菌及其代谢产物及其代谢产物所发生的敏感所发生的敏感反应，反应，型迟型迟发型变态反应发型变态反应Koch现象 小量小量 TB预处理预处理同等量同等量TBTB 愈合，病灶无全身播散愈合，病灶无全身播散局部炎性反应，红肿局部炎性反应，红肿溃烂及坏死溃烂及坏死局部淋巴结受累局部淋巴结受累溃疡，经久不愈溃疡，经久不愈同时细菌大量繁殖同时细菌大量繁殖经淋巴和血液循环播散到全身经淋巴和血液循环播散到全身易于死亡易于死亡 2W 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象基本病理变

7、更渗出：早期、恶化、胸膜炎时，浸渗出：早期、恶化、胸膜炎时，浸润，纤维蛋白的渗出润，纤维蛋白的渗出增生：菌量少、机体免疫力占优势增生：菌量少、机体免疫力占优势时。形成结核结节（淋巴细胞、上时。形成结核结节（淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成）纤维细胞组成）变质：菌量多、机体反抗力降低、变质：菌量多、机体反抗力降低、变态反应猛烈时，形成干酪样坏死变态反应猛烈时，形成干酪样坏死结结核核结结节节基本病理变更大量上皮样细胞相互聚集融合形成大量上皮样细胞相互聚集融合形成多核巨细胞为朗格汉斯巨细胞，细多核巨细胞为朗格汉斯巨细胞，细胞体积巨大，胞膜界限不清，

8、胞质胞体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有数十个之多，位于呈嗜酸性，核有数十个之多，位于胞质之边缘部胞质之边缘部 干干酪酪样样坏坏死死结核病的转归 反抗力强：吸取、缩小、纤维化、钙化反抗力强：吸取、缩小、纤维化、钙化反抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死、空洞形成、反抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死、空洞形成、全身播散全身播散播散途径有播散途径有支气管播散到其它肺叶支气管播散到其它肺叶经淋巴管播散引起淋巴结结核经淋巴管播散引起淋巴结结核血行播散血行播散干脆播散到邻近肺组织或胸膜干脆播散到邻近肺组织或胸膜肺结核发生发展过程 临床表现全全身身症症状状：结结核核中中毒毒症症状状，午午后后低

9、低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、消瘦、食欲不振、月经不调消瘦、食欲不振、月经不调呼吸系统症状：咳、痰、胸痛、咯血呼吸系统症状：咳、痰、胸痛、咯血体征：取决于病变性质和范围体征：取决于病变性质和范围临床表现特殊表现特殊表现 变变态态反反应应性性表表现现：结结核核性性风风湿湿症症，青青少少年年女女性性，四四肢肢大大关关节节损损害害为为主主，可可有有皮皮肤肤损损害，低热害，低热 无无反反应应性性结结核核：结结核核性性败败血血症症，表表现现为为持持续续高高热热、骨骨髓髓抑抑制制或或类类白白血血病病反反应应，见见于于免疫极度抑制者免疫极度抑制者影像学检查纤维钙化硬结病灶：纤维钙化硬结病灶：斑点、条索、结节状

10、，密度斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰较高，边缘清晰浸润性病灶：云雾状、密度浸润性病灶：云雾状、密度较淡、边缘模糊较淡、边缘模糊干酪性病灶：密度较高、浓干酪性病灶：密度较高、浓度不一度不一空洞：环形边界的透光区空洞：环形边界的透光区不同病灶混合存在不同病灶混合存在好发部位：肺的上叶尖后段、好发部位：肺的上叶尖后段、下叶背段下叶背段结核菌检查 确诊依据确诊依据干脆涂片法：抗酸染色，干脆涂片法：抗酸染色，痰含菌量痰含菌量1万万10万条万条/ml以上时以上时集菌法：收集集菌法：收集1224小小时痰，检出率较高，痰时痰，检出率较高，痰菌量菌量1万条万条/ml以下时以下时培育法培育法结核菌素试验结

11、核菌素试验 OT试验试验：旧结核菌素试验旧结核菌素试验用用5IU在左前臂屈侧作皮内注射，经在左前臂屈侧作皮内注射，经4872小时测量硬结小时测量硬结直径直径 20mm或局部水泡与坏死者或局部水泡与坏死者(+)(+)PPD试验试验：结素的纯蛋白衍化物，不产生非特异性反应结素的纯蛋白衍化物，不产生非特异性反应 l结素试验阳性反应仅表示结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不确定患病结核感染，并不确定患病l如用高稀释度如用高稀释度(1IU)(1IU)皮试皮试呈强阳性者，常提示体内呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶有活动性结核灶l3 3岁以下婴幼儿强阳性反岁以下婴幼儿强阳性反应者应视为新近感染的活应者应

12、视为新近感染的活动性结核病动性结核病 结素试验阴性反应提示没结素试验阴性反应提示没有结核菌感染或假阴性有结核菌感染或假阴性变态反应前期：结核菌感变态反应前期：结核菌感染后染后4848周内；周内；应用糖皮质激素等免疫抑应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或养分不良及麻制剂者，或养分不良及麻疹、百日咳等病人，结素疹、百日咳等病人，结素反应也可短暂消逝；反应也可短暂消逝；严峻结核病和各种危重病严峻结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为人对结素无反应，或仅为弱阳性；弱阳性；如淋巴细胞免疫系统缺陷如淋巴细胞免疫系统缺陷如淋巴瘤、白血病、结节如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等病人和老年病、艾滋病等病人和老年人

13、的结素反应也常为阴性人的结素反应也常为阴性结核菌素试验结核菌素试验 其它检查其它检查 n血常规血常规n血沉血沉n气管镜气管镜n淋巴结活检淋巴结活检肺结核的诊断程序n可疑症状患者的筛选n是否肺结核：X线检查n有无活动性：活动性病变表现为斑片状阴影，边缘模糊不清，可有中心溶解、空洞，或播散病灶。结核活动性病变必需赐予治疗n是否排菌：确定传染源的唯一方法诊断要点 原发肺结核原发肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 继发性肺结核继发性肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核菌阴肺结核 肺结核分型(一)原发型肺结核n初次感染结核菌，免疫力下降时在肺初次感染结核菌，免疫力

14、下降时在肺部形成的渗出灶部形成的渗出灶n好发于儿童，肺通气较大部位（上叶好发于儿童，肺通气较大部位（上叶底部、中叶或下叶上部底部、中叶或下叶上部n包括原发综合征和胸内淋巴结结核两包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个类型个类型n多有结核病家庭接触史，结核菌素试多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性验多为强阳性原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 原发型肺结核(二)血行播散型肺结核n急急性性粟粟粒粒型型肺肺结结核核：潜潜藏藏在在肺肺或或肺肺外外的的结结核核菌菌在在免免疫疫力力低低下下时时全全身身播播散散、溃溃破破，大大量量结结核核菌菌

15、一一次次入入血血，中中毒毒症症状状重重，常常伴发肺外结核（脑、肝、肾）伴发肺外结核（脑、肝、肾）n亚亚急急性性或或慢慢性性血血行行播播散散型型肺肺结结核核：人人体体免免疫疫力力较较高高，或或少少量量结结核核菌菌分分批批入入血血进进入肺部时入肺部时由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三匀整的粟粒状结节阴影血行播散型肺结核（三）继发型肺结核n再次感染，或潜藏病灶重新活动再次感染，或潜藏病灶重新活动n病病灶灶位位于于锁锁骨骨上上下下，呈呈片片状状、絮絮状状阴阴影影，或或肺叶分布肺叶分布n成人最常见类型成人最常见类型n包包括括浸浸润润性性肺肺结结核核、空空洞洞性性肺肺结结核核、干干酪酪样样肺炎、结核球，纤维

16、空洞性肺结核肺炎、结核球，纤维空洞性肺结核浸润性肺结核干酪样肺炎结核球慢性纤维空洞性肺结核(四）结核性胸膜炎IV型菌阴肺结核三次痰涂片及一次培育阴性的肺结核三次痰涂片及一次培育阴性的肺结核典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X线表现线表现抗结核治疗有效抗结核治疗有效临床可解除其他非结核性肺部疾患临床可解除其他非结核性肺部疾患PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性痰结核菌痰结核菌PCR和探针检测呈阳性和探针检测呈阳性肺外组织病理证明结核病变肺外组织病理证明结核病变支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌液中检出抗酸分枝杆菌支气管或肺部组

17、织病理证明结核病变支气管或肺部组织病理证明结核病变具备具备中中3项或项或中任何中任何1项可确诊项可确诊肺结核诊断n病变部位及范围病变部位及范围n痰菌检查：阳性（痰菌检查：阳性（+），阴性（），阴性（）n化疗史化疗史 初治：未起先治疗者；正在治疗但未初治：未起先治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者满疗程者；不规则化疗未满一月者n 复治：初治失败者；规则化疗复治：初治失败者；规则化疗n 后痰菌又复阳者；不规则化疗超过后痰菌又复阳者；不规则化疗超过n 一月者；慢性排菌者一月者；慢性排菌者n记录方式：结核病分类、病变记录方式：结核病分类、病变n部位、范围，痰菌状况、化疗史部位、范围，痰菌

18、状况、化疗史 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治1818岁青年男性患者，因岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史既往无肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30

19、年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺充溢性栗粒样结节，呈毛玻璃样变更，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术肺结核诊断记录方式举例（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中心型与肺门淋巴结结核 四周型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，COPD（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断早期早期 联用联用 适量适量 规律规律全程全程结核病的化学治疗化疗原则化疗原则化疗的主要作用化疗的主要作用 杀菌杀菌 灭菌灭菌 防止耐药菌产生防止

20、耐药菌产生 A不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图化学治疗的生物学机制耐药性耐药性 概念：固体培育基中概念：固体培育基中,INH,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,50g/ml,仍能生长的结核菌称该药仍能生长的结核菌称该药耐药菌耐药菌 自然耐药自然耐药 继发耐药继发耐药 化学治疗的生物学机制n间歇化疗间歇化

21、疗 结核杆菌接触抗结核药物结核杆菌接触抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期后产生不同时间的延缓生长期 n顿服顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于常常性维持较低药物浓度作用要优于常常性维持较低药物浓度水平水平 结核病的化学治疗 一线药物一线药物 异烟肼（isoniazid，H）利福平（rifampin，R）链霉素（streptomycin，S）吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）乙胺丁醇（ethambutol，E）抗结核药物常用抗常用抗结结核核药药物成人物成人剂剂量和主要不良反量和主要不良反应应视视神神经经炎炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇

22、乙胺丁醇胃胃肠肠不适，肝功能不适，肝功能损损害，害，高尿酸血症，关高尿酸血症，关节节痛痛吡吡嗪嗪酸抑菌酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡吡嗪酰嗪酰胺胺听力障碍，眩听力障碍，眩晕晕，肾肾功能功能损损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链链霉素霉素肝功能肝功能损损害，害，过过敏反敏反应应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平四周神四周神经经炎，偶有肝功能炎，偶有肝功能损损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟异烟肼肼主要不良反主要不良反应应制菌作用机制制菌作用机制每日每日剂剂量（量（g）缩缩写写药药名名注：注：体重体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体

23、重调整；用量亦按体重调整；老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳方案复治涂阳方案每日用药方案：每日用药方案：2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案：每日用药

24、方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 疗效评估（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）小量咯血 休息、冷静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、冷静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要缘由 糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严峻者u在运用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素u副作用肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效o多重耐药的厚壁空洞 o大块干酪灶o结核性脓胸 o支气管胸膜瘘 o大量咯血 o结核球与肺癌难以鉴别 肺结核相关疾病nHIV/AIDSn肝炎肝炎n糖尿病糖尿病n矽肺（硅镇静病）矽肺（硅镇静病）建立健全防治机构建立健全防治机构 管好病人管好病人 种好卡介苗种好卡介苗 BCG BCG bacillus of Calmette and Guerin预 防复习思索题 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。