山东省实验动物使用许可证年检申请表.docx

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1、附件2Q 省安弟劲扬俊用许可在年检申褚表（）年度申请单位（公章）：使用许可证号：法定代表人（签字）：申报日期：山东省科学技术厅制2022年12月填报说明1 .单位名称、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同 时办理变更手续。2 .设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。3 .“上一年度”是指领证或上次年检到本次申报年检的时间。4,用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。5,表格不够填写时，可另附加页。单位名称通信地址（邮编）实验动物设施地址建设费用/万元许可证适用范围主管部门负责人联系电话/手机实验动物负责人联系电话/手机从业人员情况从业人员数执证上岗人员数尚未参加培训数本年度参加

2、培训数本年度体检情 况上年度设施运行情况设施类别普通环境口屏障环境口IVC 隔离环境口设施面积（m2）运行时间/天自检次数委托检验次数运行费用类别环境设施运 行维护费人员经费实验动物经 费其他金额（万元）合计（万元）1、正常运行（）2、未正常运行（原因）：维修及更换设 施情况实验动物使用情况动物品种1.2.3.4.质量等级使用量（只）/年实验/检测科目尸体处理方式截至12月31日 实验动物饲养量采购动物时，是否索取实验动物质量合格证明。是（）否（）实验动物饲料使用情况饲料名称等级数量（袋）重量（kg）来源单位名称质量合格证号实验动物管理委员 会运行和伦理审查 情况申请单位意见年检结论（盖章）年

3、 月 日（盖章）年 月日实验动物从业人员明细表从业人 员姓名性别学历上岗证书编号职责上一年度继续 教育内容12345678910111213141516 （请列出目前从事实验动物工作的所有人员）实验动物来源情况表序号来源单位级别数量价格购买时间一、（实验动物名称）：123 小计二、（实验动物名称）：123 小计三、（实验动物名称）：123 小计四、（实验动物名称）：123 小计现有管理制度及操作规程情况表序号制度或操作规程名称制订时间修订条款12345678910111213141516 设施维护运行记录、实验原始记录清单序号记录名称备注一、设施维护运行记录清单12345678 二、实验原始记录清单12345678 实验动物质量自检或委托检查情况表序号动物品种检查项目数量检查时间检查结果合格不合格一、自检123 二、委托检查委托检查单位：123 备注：以上各附表均可加行。