复旦临床肿瘤学各论讲义01临床肿瘤学各论.docx

《复旦临床肿瘤学各论讲义01临床肿瘤学各论.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《复旦临床肿瘤学各论讲义01临床肿瘤学各论.docx（50页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、临床肿瘤学各论第一章头颈部肿瘤第一节头颈肿瘤总论一、流行病学头颈部肿瘤包括自颅底到锁骨上，颈椎以前这一解剖范围的 肿瘤，以恶性肿瘤为主。计有：头面部软组织，耳鼻咽喉，口腔， 涎腺，颈部软组织，甲状腺等部位的肿瘤。通常不包括颅内、颈 椎肿瘤及眼内肿瘤。解剖知识见相关解剖学教科书。头颈部恶性肿瘤发病率不高。美国国家肿瘤数据库资料统计, 从1985 1994年有头颈肿瘤患者301, 350,占全身恶性肿瘤的 6.6%。在我国，男性发病首位是鼻咽癌，其次为喉癌、口腔癌； 女性发病首位是甲状腺癌，其次为鼻咽癌、口腔癌。我国头颈部 恶性肿瘤占全身肿瘤的比例接近百分之十。二、病理学头颈部解剖复杂，三个胚叶组

2、织均存在，其组织病理类型很 多。耳鼻咽喉和口腔的恶性肿瘤绝大多数为鳞状细胞癌。涎腺恶 性肿瘤的病理较复杂。粘液表皮样癌，腺样囊性癌，腺泡细胞癌、， 腺癌等均可见到。甲状腺癌中多见的是甲状腺乳头状腺癌、甲状 腺滤泡状腺癌，还有甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。皮肤多 见的有基底细胞癌、恶性黑色素瘤等。颈部软组织恶性肿瘤有原嗅神经母细胞瘤：肿瘤发生于鼻腔上部，源于神经脊干细胞 的嗅觉细胞。该肿瘤有20岁和50岁左右两个发病高峰。在20岁左 右发病组里局部复发率低而远处转移率较高；在50岁左右发病组 里则相反。肿瘤生长慢，较大时常会累及筛板。临床分期为三组： A期为肿瘤限于鼻腔；B期肿瘤累及一个或多个副

3、鼻窦和C期肿瘤 超出这些范围。其他恶性肿瘤还有：成骨肉瘤，淋巴网状细胞肿瘤，恶性纤 维组织细胞瘤。二、临床表现临床症状的产生随肿瘤的部位，口侵犯范围及组织破坏程度 不同而有差异。主要分为肿瘤占位产生的挤压堵塞症状和侵犯破 坏产生的神经功能障碍两类。鼻腔癌的临床表现：反复出现血性分泌物和鼻腔肿块可为较 早期症状，疼痛亦偶可见于较早期。鼻阻塞为最多见的症状，肿 瘤体积较大时出现。由于肿瘤压迫可继发鼻泪管阻塞而致流泪, 或合并泪囊炎、额窦炎及上颌窦炎等症状和鼻外形改变及眼球移 位上颌窦癌临床表现：早期较少出现症状。多数病人在就诊时, 症状表明已是晚期。面部肿张常是病人最早出现的症状。其次为 颅面疼痛

4、，鼻塞。以上三个症状是上颌窦癌最常出现的症状。其 它症状：包括鼻蚂，脓涕，眼球移位，面部麻木，开口困难， 牙齿松动等，甚至出现耳鸣，听力减退等肿瘤侵犯鼻咽部的症状。筛窦恶性肿瘤临床表现：早期症状少见，可仅有单侧鼻腔少 量血性鼻涕。以后肿瘤发展可以出现鼻塞，眼球移位、突眼，复 视，视力减退，颅眶疼痛，鼻部变形伴溢泪。三、诊断鼻腔和副鼻窦恶性肿瘤的诊断主要依据症状，X线检查，CT 扫描，磁共振成像（MRD等建立临床印象后，再通过活体组织学 检查确定。CT是副鼻窦病变的首选检查方法，常常用以鉴别副鼻窦炎症、 良性肿瘤和恶性肿瘤及判断病变累及范围。磁共振成像：能准确 显示病变的范围，还可对一些病变作出

5、鉴别，特别是肿瘤和炎症。 矢状和冠状面检查能很好地观察向颅内延伸的可疑病变。上颌窦肿瘤早期可行穿刺细胞学检查。对于大多数病人主 要依靠上颌窦开窗探查，既可以取到活体组织，又可以放置橡胶 管为放射治疗进行窦腔引流。应用免疫组织化学的方法可以帮助 确定嗅神经母细胞瘤的诊断。四、治疗原则治疗方式主要以放射与手术结合的综合治疗为主，疗效明显 优于单纯放射或单纯手术的疗效。术前放射可以使肿瘤缩小，消 灭肿瘤周围的隐性微小病灶，减少手术中肿瘤扩散的可能，从而 降低局部复发率。术后放射可以针对肿瘤残留部位放射，放射剂 量可以提高，可以增加近距离，组织间插置等放射方法。出于对 保留眶内容以及颅底重要结构的考虑

6、，一般以术前放射为多。上 颌窦未分化癌，只需给以单纯放疗。眶内容的处理原则：眶内容包括眼球，视神经束，眼肌，眶 内脂肪等结构。即使已经有顶壁侵犯，在经过术前放射，手术时 探查上颌窦顶壁，如果顶壁结构可以随同上颌骨切除，而与眶 内软组织没有明显粘连，可以保留眶内容。如果肿瘤明显侵犯顶 壁口，并且侵犯眶内软组织， 此时应切除眶内容。对于鳞癌，常可以做保留眶底的部分上颌骨切除，眶骨通 常能抵抗肿瘤的生长，术中常常只需切除眶骨膜而内容仍可保留。 而腺癌累及筛骨时则不能保留眶底。鳞癌或腺癌侵及筛骨时应采 取颅颌面入路，以很好地显露和彻底切除。当肿瘤侵及翼突后， 治疗较为困难。最好是能够尽量整块彻底切除翼

7、突及累及该区域 的肿瘤。对临床A期的嗅神经母细胞瘤可单纯放疗或单纯手术切除。 而B期嗅神经母细胞瘤则以放疗加手术综合治疗为宜。临床C期 嗅神经母细胞瘤因常有眶内、前颅凹等部位受侵，应以放疗为主， 辅以化疗和手术治疗。恶性黑色素瘤应以放射治疗加手术切除加术后化疗及生物 治疗的综合治疗模式为好。有颈淋巴结转移时，行根治性颈淋巴 组织清扫术。第五节颌骨恶性肿瘤一、流行病学：颌骨恶性肿瘤有多种组织来源，但以非牙源 性来源最多见，其次是牙源性的，另外少见的有肝、肾、肺及甲 状腺等其他部位肿瘤的颌骨转移癌。临床常见的原发性颌骨恶性 肿瘤为骨肉瘤，约占45%,软骨肉瘤占26%o纤维肉瘤19%o其 它较少见的

8、有恶性纤维组织细胞瘤、造釉细胞肉瘤，原发性中心 型骨癌等。二、临床与诊断颌骨骨肉瘤：好发于30岁左右青年人，男性较女性多见。好 发于下颌骨，早期症状为患区发生间歇性麻木和疼痛，很快即可 转变为持续性的剧烈疼痛，并伴有耳颈区的反射性疼痛。肿瘤生 长迅速，很多牙槽骨和颌骨遭受破坏，致颌骨膨隆，牙齿松动和 移位。肿瘤穿破骨皮和骨膜后，短期内可引起面部畸形。由于肿 瘤的不断扩张，可见面部的皮肤静脉怒张，皮肤表面温度升高, 皮肤绷紧发亮，但鲜少见皮肤穿破和溃烂。骨质破坏过多时，可 发生病理性骨折，年轻人及肿瘤发展迅速，肿块表面静脉怒张而 无破溃等临床症状。很少发生淋巴结转移，血行转移较长管状骨 明显为少

9、。X线片皆见骨质破坏，但骨皮质呈光芒状典型显影者 较少。13血液检查碱性磷酸酶具有重要诊断意义，其含量往往增 高，当手术切除肿瘤或经放射治疗后，则其含量降低；相反当肿 瘤出现转移灶或复发时，碱性磷酸酶又出现回升，说明此酶与骨 肉瘤的瘤细胞的活跃程度有着密切关系，碱性磷酸酶愈高，则愈 后愈差。颌骨软骨肉瘤：以上颌前牙区、上颌窦区及下颌前磨牙区 多见，上颌比下颌多见。发病初期均无特殊异常。本症临床上以 肿胀或肿块为主要表现，逐渐发展长大而出现疼痛、牙齿松动或 牙齿脱落。发生在上颌骨者可见鼻塞、鼻纽，后期有眼球突出症 状；发生在下颌骨关节头时，可引起下颌运动障碍，咀嚼疼痛及 张口时下颌偏斜等症状。X

10、线片多见骨质破坏，其间杂有不规则 斑块状钙化点，这种肿瘤软骨钙化的数量，常与肿瘤的分化程度 一致。颌骨纤维肉瘤：颌骨中心纤维肉瘤见于儿童及年青人，多 见于下颌前联合部、下颌角及霞状突等处。发生自颌骨骨膜的周 围性骨纤维肉瘤，以肿块为主要症状；从骨内发生者疼痛为早期 症状。骨质逐渐破坏，牙齿出现松动或脱落。由于侵犯下齿槽神 经，常出现下唇知觉减退。在上颌骨时，肿瘤可突入鼻腔、上颌 窦或眼眶，产生鼻堵、眼球移位等症状。肿瘤侵入翼腭窝时，可 引起开口困难。可远处转移至肺部，但较少向区域性淋巴转移。 X线片呈弥散性溶骨性破坏，无明显界限。三、治疗（一）放射治疗：放射治疗通常作为尤文氏肉瘤的首选治疗,

11、除尤文氏肉瘤外，其它颌骨恶性肿瘤对放射治疗一般是不敏感或 不太敏感的，但多数仍主张作为术后综合治疗的一部分。（二）外科治疗：根治性的外科切除一直是治疗颌骨骨肉瘤、 软骨肉瘤、纤维肉瘤、中央性颌骨癌及恶性纤维组织细胞瘤等恶 性肿瘤的最有效的方法。颌骨切除是治疗颌骨恶性肿瘤的基本外 科手术，切除范围包括原发肿瘤相应部位的颌骨及累及的邻近组 织，其内容包括部分或全部颌骨、邻近软组织及皮肤作一并切除, 如有淋巴结转移应作同侧颈淋巴联合切除术。（三）化疗的应用：颌骨浆细胞性肉瘤，化疗常作为首选治 疗；对尤文氏肉瘤，放疗虽然较为敏感，但多为暂时性，甚易复 发，预后差，放疗合并化疗，可取较好效果；中央性下颌

12、骨癌尚 可辅以放射治疗和化学药物治疗。颌骨骨纤维肉瘤术前后尚可采 用化学药物疗法。对其它颌骨恶性肿瘤，化疗常作为已不能手术 的原发灶或远处转移灶的姑息治疗。四、预后颌骨恶性肿瘤比长骨同类肿瘤的预后好。局部复发是颌骨恶 性肿瘤致死的最主要的原因，在颅骨恶性肿瘤中，骨肉瘤、纤维 肉瘤和软骨肉瘤的预后较好，中央性颌骨癌，尤文氏肉瘤、浆细 胞肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤的预后差。另外，肿瘤的大小，手 术安全切缘及细胞的分化程度是影响预后好坏的重要因素。第六节涎腺恶性肿瘤涎腺亦称唾液腺，分为大涎腺和小涎腺两类，大涎腺包括 一对腮腺，颌下腺和舌下腺，小涎腺主要分布在口腔、咽腔、鼻 腔、副鼻窦、喉和气管粘膜内。

13、涎腺恶性肿瘤的病理类型复杂多 样，每种病理类型的肿瘤又各具有不同的生物学行为，对同样一 种治疗方式可能会产生不同的治疗反应及不同的治疗效果；相当 一部分涎腺恶性肿瘤发展较缓慢，自然病程长，评价治疗效果常 需十年甚至十五年以上随访。在涎腺恶性肿瘤中，腮腺恶性肿瘤 最常见；小涎腺次之；颌下腺较少见；舌下腺最少见。腮腺恶性肿瘤腮腺恶性肿瘤以粘液表皮样癌，恶性混合瘤及腺癌较多见， 其它的腺样囊性癌和腮泡细胞癌，鳞癌和未分化癌较少见。腮腺 非上皮来源的恶性肿瘤中以恶性淋巴瘤较常见。腮腺淋巴结转移 癌常来自头面部皮肤粘膜恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌及睑板腺癌。一、临床表现：绝大多数患者因耳下或耳前肿块就诊。有

14、近 期肿块生长加快现象，可伴有局部疼痛，面神经麻痹。偶可见到 肿瘤侵犯破坏颗骨岩锥（颈内静脉孔为常受侵部位）迷走神经， 舌咽神经可受侵麻痹，患者出现音哑、进食呛咳等症状。原发于 腮腺深叶的恶性肿瘤致咽侧壁和软腭隆起，肿瘤可侵犯下颌神经, 出现患侧半舌，患侧下唇及患侧下牙齿麻木等症状，若肿瘤侵犯 翼肌，可出现不同程度开口困难。二、诊断病程的长短，肿块增长速度及伴随的症状对诊断腮腺肿瘤有 重要参考价值。高分化粘表癌、腺泡细胞癌及腺样囊性癌生长缓 慢，病程较长；混合瘤恶变者先有肿块多年，生长缓慢，就诊前 几个月肿块突然迅速增大，部分伴有疼痛；鳞癌和未分化癌病程 短，生长快。典型的腮腺癌肿块质块较硬，

15、活动差或固定，边界不甚清楚, 若伴有面神经麻痹，则腮腺癌的诊断基本确立。腮腺肿瘤的查体 一定要检查软腭及咽侧壁是否隆起，若出现隆起说明肿瘤来自腮 腺深叶或深叶已受侵。对伴有声音嘶哑，饮水呛咳的患者，应检 查软腭有无麻痹（舌咽神经受侵表现）及声带有无麻痹（迷走神 经受侵表现）。腮腺区CT扫描检查：CT片能清楚显示肿瘤的位置、大小、与 周围结构的关系，尤其能显示乳突、岩锥、颈内静脉孔及颈内动 脉是否受侵，这些是制定治疗方案，手术方式的重要依据。下颌骨X线相检查：对肿块固定于下颌骨升支的病例，应行 下颌骨正侧位X线平片检查，有助于了解下颌骨升支有无破坏。细针抽吸细胞学检查：此项检查操作简单安全，对区

16、别腮腺 良恶性肿瘤有较大参考价值。三、治疗：目前腮腺癌的治疗主要有单纯外科手术、外科手 术辅以放射的综合治疗、单纯放射治疗、辅助性化学治疗等治疗 方法。（一）原发灶外科手术原则：手术切除是否彻底往往是决定 治疗成败的关键。位于腮腺浅叶的、较小的，而且无外侵的高分 化粘表癌及腺泡细胞癌，可行保留面神经的腮腺浅叶切除。位于 腮腺深叶的癌和位于腮腺浅叶的低分化粘表癌、分化差的腺癌、 恶性混合瘤、鳞癌，未分化癌及腺样囊性癌，均应行保留面神经 的全腮腺切除。如果肿瘤侵出腺组织，应将肿瘤侵犯的或直接与 肿瘤贴近的肌肉（如咬肌、胸锁乳突肌、二腹肌等）及下颌骨骨 膜、骨组织等组织切除。腺样囊性癌局部侵润范围广

17、（沿神经侵 犯）、局部复发率高，而且一旦复发往往失去彻底治愈的可能性， 手术切除的安全界应该比其它类型的腮腺癌要广，对受侵的神经 要切到切缘阴性为止。鉴于腺样囊性癌肺转移后仍可生存较长时 间，若原发灶的发展可能是致死的原因，在已出现肺转移的情况 下仍可行原发灶切除术。面神经的处理原则：如果面神经没有被肿瘤包裹或者虽然与 肿瘤粘连，面神经应予以保留，术后给予放疗，若面神经仅某分 支受侵，应保留未受侵的分支。颈淋巴结的处理：为腮腺癌合并颈淋巴结转移的病例在施行 腮腺原发灶手术的同时应该行治疗性颈淋巴清扫术。对临床No 病例，一般对鳞癌、未分化癌、低分化粘表癌及分化差的腺癌 可考虑行选择性颈淋巴清扫

18、。对其它病理类型的腮腺癌一般不行 选择性颈淋巴清扫，但对伴有面神经麻痹的病例应行选择性颈淋 巴清扫。（二）手术与放射的综合治疗：对某些已有病理诊断的肿 瘤发展迅速的腮腺癌可行术前放疗。但大多数情况下应行术后放 疗。术后放疗的适应证；病理切缘阳性或肉眼观察有少量残留的 病例；伴有面神经总干或颜面干或颈面干麻痹的病例；肿瘤贴近 或累及颅底骨；分化差的腺癌、恶性混合瘤、低分化粘表癌、腺 样囊性瘤、鳞癌和未分化癌；肿瘤同面神经贴近或粘连而行面神 经保留的患者；复发性腮腺癌；伴有颈淋巴结转移的腮腺癌（放 射野还应包括颈部）。颌下腺恶性肿瘤颌下腺肿瘤中约一半为恶性肿瘤。其中腺样囊性癌最常见, 粘表癌次之，

19、其余为腺癌、恶性混合瘤、鳞癌和未分化癌。一、临床表现：大多数病例以颌下肿块而就诊，有时可见面 神经下颌缘支或舌下神经受累，半舌麻木或舌痛局部疼痛。晚期 病例可侵犯皮肤，致皮肤破溃，向后侵犯翼肌可致开口受限。二、诊断：病程的长短，肿块增长速度及伴随的症状对诊断 腮腺肿瘤有重要参考价值。对疑有向后向上侵犯咽旁间隙和频下 窝者应行CT或MRI检查。三、治疗：外科手术原则：颌下腺癌的外科手术原则同腮腺癌相同。术后或术前放疗的应用：颌下腺癌比腮腺上癌临床行为恶性 程度高，愈后差。除Tl、T2高分化粘表癌及无包膜外侵的高分化 腺癌及恶性混合瘤外，其余均应行术后放疗。颈部淋巴结的处理：已有颈淋巴结转移的病例

20、，应常规行治 疗性颈淋巴清扫术。对临床No病例，颌下腺鳞癌、腺癌、未分化 癌恶性混合瘤及分化差的粘表癌颈淋巴结转移率较高，可考虑行 选择性颈淋巴清扫术。小涎腺癌小涎腺广泛分布于口腔、鼻腔、付鼻窦、咽、喉及气管的粘 膜下。小涎腺癌中以腺样囊性癌最常见，其它病理类型依次为腺 发和继发。原发肿瘤较少，来自颈部软组织，种类繁多。三、诊断及分期肿瘤患者的诊断需要明确肿瘤性质及肿瘤范围。前者依靠病 理诊断，后者依靠医师综合分析患者主诉并进行各项临床检查。 肿瘤患者在治疗前要确定原发灶侵袭范围，有无区域淋巴结转移 及可能存在的远处转移。首先是耳鼻咽喉部口腔颌面部及颈部的 体检。其次是实验室化验及各种影像学检

21、查，如常规X线，B超, CT,核素检查及磁共振成像，正电子发射断层扫描(PET)等。 应按照体检所见按部位进行。分期详见UICC 2002年头颈部肿瘤 分期。四、治疗治疗原则一多学科多手段的综合治疗恶性肿瘤近代治疗已有百年历史，长期临床经验积累证明恶 性肿瘤的根治性治疗需要多学科、多手段的综合治疗。单一学科、 单一治疗手段已经难以包揽恶性肿瘤的治疗任务。恶性肿瘤的治 疗目的是根治性的，就是说，要求治愈。但就恶性肿瘤而言，根 治性治疗是相对的。当前世界治疗水平，全身恶性肿瘤(各种肿 瘤、早晚期混合统计)在治疗后的5年生存率在40%左右。综合治疗的应用有三个手段：手术、放射治疗和化疗。其他 有些新

22、兴的治疗如生物治疗或基因治疗等，还在实验室阶段。难 以规范化应用。中医治疗可以辅助西医提高根治效果，治疗或减 轻西医治疗后的副作用。癌、粘表癌、恶性混合瘤、腺泡细胞癌偶可见到。上腭是小涎腺 癌最常发生的部位，其次鼻腔和付鼻窦，再次为舌、颊、唇、牙 龈、扁桃体窝、鼻咽等部位。（一）临床表现：小涎腺癌依发生部位的不同而有不同的临 床表现，多表现为局部肿物，骨质破坏和邻近神经受侵症状。（二）诊断：细胞学检查和切取活检是明确病变性质的主 要手段。CT检查有助于了解受侵范围，决定手术进路及切除范围。（三）治疗：外科手术原则：有足够的肿瘤四周安全界的切除术，是小 涎腺癌外科手术的基本原则。术前或术后放疗的

23、应用：术后放疗能提高局部控制率及生存 率，除了较小的高分化粘表癌，高分化腺癌外，其它小涎腺癌均 应行术前或术后放疗。第七节 口腔恶性肿瘤一、发病率及流行病学：口腔恶性肿瘤，包括唇、颊粘膜、 舌前2/3、硬腭、牙龈及口底。鳞癌为最常见。口腔癌依次好发 顺序为舌、牙龈、唇、腭、颊粘膜、口底。二、病因：与口腔癌发病有关的主要因素有以下几种：烟酒 嗜好；紫外线与电离辐射；慢性刺激与损伤；生物性因素；癌前 病变。三、病理：口腔癌的主要病理类型为鳞状细胞癌。少数为 来自小涎腺腺上皮的癌，。此外，口腔粘膜也可发生恶性黑色素 瘤，多见于牙龈、硬腭、颊粘膜等处。（一）舌癌：多发生于舌侧缘，其次为舌背，舌尖少见。

24、 舌癌一般较早侵及肌层，生长较快，舌侧缘发生的癌常向舌腭弓 发展，舌腹部癌可直接侵犯口底，晚期舌体、舌根、口底肌肉融 合固定，与口底癌不易鉴别。（二）牙龈癌：下牙龈癌较上牙龈癌多见，双尖牙区及磨 牙区、唇颊沟处好发，前牙区少见。下牙龈癌多向唇颊侧扩展, 沿骨膜向深部浸润，较易侵及牙槽骨而引起牙齿松动、脱落，进 而累及下颌骨。病变向后扩展，可累及磨牙后三角、舌腭弓、颗 下窝；向舌侧扩展可累及口底；向外侧扩展可侵及肌肉、皮肤。 上牙龈癌向上扩展可侵及上颌窦，向内侵致腭部，向后侵及颗下 窝、翼腭窝。（三）唇癌：多发生于唇之一侧中外1/3处，下唇较上唇多 见。生长较缓慢，以外突型为主，亦可表现为溃疡型

25、。晚期可侵 及全唇并向颊部、肌层、口腔前庭沟，甚至侵犯颌骨。（四）硬腭癌：常先起于一侧，迅速向牙龈侧及对侧蔓延。 多呈外突型，也可随中心坏死脱落而表现为溃疡型。由于腭粘膜 与腭骨膜紧贴，故易早期侵犯腭骨，进而向上侵及鼻腔、上颌窦； 向外侵及牙槽突，向后侵及软腭。（五）颊粘膜癌：后颊咬颌线区多发，多为溃疡型伴深部 浸润，易穿透颊肌及皮肤。向上下扩展可累及牙龈、牙槽突；向 前累及唇；向后侵及口咽及颗下窝。(六)口底癌：多发生于舌系带两侧的前口底，易向对侧或 牙龈侵犯，向外可侵及下颌骨舌侧骨板；向深部侵及舌下腺、口 底肌；向内侵犯舌。晚期可致舌固定。1 .临床表现：病变发展较快，主要症状为肿块、烧灼

26、不适、溃烂、疼痛、 语言进食不便，疼痛可向耳部放射。晚期可外侵至下颌骨口咽等 处。颈淋巴结转移多见于颌下及颈深上淋巴结转移。2 .诊断：根据病史、检查、活检病理证实并不困难。3 .治疗口腔癌的治疗：除较早期及未分化癌外，应以外科手术治疗 为主，或采用以外科为主的综合方法。(1)外科治疗：原发灶的扩大切除，如果缺损较大时应进行修复。如已有颈 淋巴结转移，须行颈清扫术；对于颈部NO患者，除唇癌外和硬腭 癌，由于隐匿转移发生率较高，应做肩胛舌骨上清扫术，或颈部 预防性放射治疗。(2)放射治疗单纯放射治疗：应用于较小的局限于粘膜、无骨受侵的早期 病变。对于局部病变较晚及伴有淋巴结转移和深部肌肉的侵犯病

27、 例，常用放疗加手术综合治疗。较常用的是术前放疗+手术。第八节 口咽癌一、病理类型：口咽部恶性肿瘤以上皮癌占多数。可见鳞 癌、腺癌、淋巴瘤。口咽部恶性肿瘤常向口腔及上下咽部侵犯。二、临床表现：口咽肿瘤初期症状不明显，可有咽部不适及异物感。随肿瘤 长大或破溃感染后开始出现咽痛，进食时加重，也可因舌咽神经 反射造成耳内痛。如向咽侧侵犯，侵及翼内肌引起张口困难。向 上累及鼻咽部，可以造成一侧耳闷、听力减退；舌根部侵犯累及 舌神经或舌下神经则半侧舌麻木，伸舌困难。颈淋巴结转移多见, 主要在上颈部、下颌角后。三、诊断：根据病史、体格检查和活检可明确病变性质。CT 及MRI CT检查可以观察肿瘤大小、范围

28、、有无咽旁间隙受累、 肿瘤与颈动脉的关系及有无骨侵犯，并可以观察到颈淋巴结是否 肿大。磁共振成像能从横断面、矢状面和冠状面三个不同方位显 示病变及其与周围组织的关系，有利于治疗方按的选择与设计。四、治疗由于口咽部分化差的癌及淋巴瘤较多；另一方面，口咽部组 织大面积切除后修复困难，造成功能损害，因此口咽部恶性肿瘤 的治疗以往以放射治疗为主，较少采用手术治疗，手术可作为放 疗失败后的挽救措施。（一）放射治疗：对早期病例采用放疗，不仅能取得治愈性疗效，且可完整地 保留咽部的解剖、生理功能。中、晚期口咽部鳞癌，或对放射不 甚敏感的腺癌，可行计划性放射加手术综合治疗方法。（二）手术治疗口咽部恶性肿瘤的手

29、术治疗要考虑是手术进路和缺损修复。手术进路：有口腔手术；舌骨上入路-适合于处理舌根正中 肿瘤；颈侧入路-适合一侧舌根肿瘤（以2cm以内为宜），或近下 咽侧肿物切除后直接缝合；下颌骨正中切开入路-便于处理舌或 咽后壁肿物；下颌骨升支切开入路-适合于咽侧扁桃体或软腭或 舌根或肿瘤切除。此类手术缺损较大，需要修复。手术后缺损修复：恶性肿瘤根治性手术后应立即一期修复， 及早恢复外观及功能。颈淋巴结的处理：对颈部转移癌N1,可以放疗控制，N2者应 行放疗加颈淋巴结清扫术的综合治疗。对于颈部尚无可疑转移淋 巴结（No）者，给予选择性放疗或择区性颈清扫术。第九节喉癌一、应用解剖及生物学行为：喉解剖上分三个部

30、分，即：声门上、声门及声门下。喉癌按 其原发部位分三型声门上，声门和声门下型。喉的淋巴系统和喉 内的分隔是部分喉手术的主要依据。喉内淋巴管在声门上较粗， 且多层分布；在声带上淋巴管细而稀，呈单层。喉内淋巴管分浅 层与深层，浅层淋巴管在全喉相通，深层淋巴管则有间隔，左右 喉不相通，声门上与声门不相通。这一解剖特点决定喉内肿瘤在 生长的一定时期内局限于一个分隔；也为部分喉手术提供解剖基 础。声门下环状软骨部的血管和淋巴管为全周性交通，因此，声 门下喉癌发展后易于呈全周性生长。声门上癌：包括发生在会厌喉面、室带、喉室、杓状软骨及 杓会厌皱裳的癌。会厌喉面肿瘤可经会厌软骨小孔或沿会厌茎两 侧侵入会厌前

31、间隙及会厌谷。发生在会厌喉侧舌骨上部的癌，可 破坏软骨，造成会厌缺损。室带癌的发生率仅次于会厌癌，易向 深部浸润，累及梨状窝内侧壁，或向侧方累及杓会厌皱裳，而使 声带活动受限。喉室癌早期不易发现，向上、下扩展侵犯室带及 声带，向上扩展可造成室带膨隆，室带表面粘膜正常，临床医生 取活检常得不到阳性结果。向外扩展侵入声门旁间隙，穿破甲状 软骨而累及梨状窝。杓会厌皱裳癌主要向侧方扩展而侵入梨状窝, 向前累及会厌软骨。声门区癌：多发生于声带，称声带癌。前联合癌及后联合癌 少见。声门区癌一般较长时间局限于原发部位a病变沿声带向前 扩展，常侵犯前联合及对侧声带。向深部浸润，甲杓肌或杓状软 骨受侵后，出现声

32、带活动受限或固定。前联合韧带附着于甲状软 骨，此处无软骨膜，所以到达此处的癌瘤常沿韧带穿破甲状软骨 前缘而侵至颈部皮下。向下方可穿破弹力圆锥而到声门下。喉室 是个天然屏障，对肿瘤扩展起阻碍作用。声门上医肿瘤向下发展 不易直接越过喉室而侵犯声带，都是向前联合或后联合发展而逐渐侵犯声带，反之声带癌也如此，声带癌以向声门下发展较 多。转移：（1）淋巴道转移：喉癌的颈淋巴结转移，除与肿 瘤的大小、病理的分化程度有关外，还与癌发生的解剖部位有 关。声门上区淋巴组织丰富，患者就诊时癌转移率为20%50%, 多转移至上颈深淋巴结。声带癌淋巴结转移占4Q10%,多转移 至气管前、气管旁或中颈深淋巴结。声门下癌

33、转移率为10%左 右，多转移至气管旁或颈内静脉中、下区淋巴结。（2）远地转 移：尸检发现30%有远地转移，以肺为最多，其次为纵隔 淋巴结、肝及骨恪等。二、临床诊断：症状与体征：喉癌患者主要因以下症状就诊：声哑（声带或 室带受侵）、咽部不适（吞咽不适，咽部阻挡感，食后咽部异物 感一声门上病变）、或颈部肿物。喉内出血或呼吸困难为后期 症状。患病时间多在一年以内，如果患者有长期声哑症状，可能 有粘膜白班或重度增生等癌前病变。声门上癌：早期仅有咽喉部不适感或异物感，进一步发展， 出现溃疡合并感染，出现疼痛。疼痛可向同侧头部及耳部放射， 为迷走神经反射性疼痛。如侵犯室带及声带会出现声音嘶哑。晚 期时才会

34、出现呼吸困难。声门上癌常伴有颈部淋巴结肿大，有的 病人可能以淋巴结肿大来就诊，间接喉镜检查常可发现喉内病变。声门癌：声音嘶哑是其首发症状，持续存在且逐渐加重。这也是声门癌容易早期发现的原因，病人因声音嘶哑而及时就医。进一步发展会出现呼吸困难。声门下癌：因位于声门下区病变早期时无症状，一旦出现声 音嘶哑及呼吸困难已不是早期，但病人常以这些症状来就诊，这 也是声门下区癌治疗效果差的原因之一。用喉镜（间接喉镜、光导纤维喉镜）检查即可看见病变，增 生、菜花状、溃疡。观察声带活动情况及肿瘤侵犯范围，观察肿 瘤是否已超越杓会皱裳；是否已侵及会厌谷、梨状窝或环后部。 颈部触诊，检查喉软骨气管外形是否完整，左

35、右推动喉有无固定。 喉癌的颈淋巴结转移主要位于颈内静脉上颈及中颈部。三、诊断：根据病史、体格检查，纤维镜检查和活检可明确 病变的范围与性质四、治疗（一）声门癌：T12病变：无论单纯放射治疗或单纯手术 均可治愈，但常首选放射治疗，以保持良好的发音功能。放射治 疗失败时，再行挽救性手术。T3病变：一般宜选择手术。T4病 变：一般以手术为主，可考虑加术前放疗或术后放疗。（二）声门上区癌：T1和T2表浅、外突型、无颈淋巴结转移 的病变，手术和放射治疗的疗效相同，因此可首选放射治疗。对 于较晚期的、已侵犯深层的溃疡型和/或有广泛淋巴结转移的病 变，则应考虑喉切除和颈淋巴结清扫术，手术前后可酌情加术前 放

36、疗和或术后放疗。（三）声门下区癌：声门下区癌一般发现时病期已经较晚， 应行手术治疗，放射治疗只不过起到辅助手术的作用。照射晚期 的声门下区癌时，照射野应包括锁骨上区和上纵隔淋巴结（气管 前和气管旁淋巴结）。（四）喉癌手术治疗1 .声门上型喉癌的手术治疗：喉声门上水平部分切除术。适应证：会厌癌，喉面或舌面（T1）； 会厌室带癌（T2）；会厌癌，侵及舌根或梨状窝内壁粘膜（T2）； 声门上喉癌，侵及会厌前间隙（T3）。2 .喉声门上水平垂直部分切除术。适应证：声门上型喉癌T2, 肿瘤从声门上侵及声门，杓状软骨活动良好。T3声门上型喉癌， 杓状软骨固定，会厌前间隙受侵；对侧声带及杓状软骨正常，或 对侧

37、前联合稍受侵。3 .声门型喉癌的手术治疗：1）激光治疗，适应症：声带癌前病变，原位癌，喉癌声 门型Tia,前联合及声带突没有受侵。部分声门型T2,仅有室带 轻度受累，无声带活动受限。2） 喉裂开，声带切除术，适应症：声门型癌Tia。3）喉垂直部分切除术，适应证：声门型喉癌T2,侵及喉 室或室带。或声门上型喉癌T2,室带原发向下侵犯声门，会厌及 杓会皱赞无肿瘤。4 .喉环状软骨上部分切除术1）环状软骨-舌骨固定术（CHP）适应证：应用于声门上型喉癌。声门上型喉癌累及声门区， 侵犯前联合或对侧声带（T2）;会厌前间隙受侵犯（T3）;单侧声 带活动受限或固定而杓状软骨未固定（T3）;侵犯甲状软骨（外

38、 侧软骨膜完好）（1）。禁忌证：杓状软骨固定，环状软骨受侵犯，会厌前间隙肿瘤 侵犯突破甲舌膜，舌根或舌骨受侵犯，甲状软骨外侧软骨膜侵犯 至喉外，呼吸功能不全，高龄患者不宜行喉部分切除术者。2）环状软骨一舌骨一会厌固定术（CHEP）适应证：应用于声门型喉癌。Tib、T2声门癌，侵犯室带、 前联合或对侧声带；局限的T1喉室癌；一侧声带固定的声门癌 （T3）； T4声门癌限于甲状软骨受侵犯（外侧软骨膜完好）；。禁忌证：SCPL-CHEP禁忌证同SCPL-CHP,但因术中需保 留大部分的会厌，故会厌前间隙侵犯亦列为禁忌。5 .喉近全切除术：利用键侧残存的喉粘膜和活动的杓状软骨，做成气管一喉发 声通道，

39、使一部分无法做喉部分切除术的喉癌患者，获得良好的 发声功能，避免进食呛咳。这一手术已不是喉部分切除术，因为 其目的是保存发声，呼吸功能消失，颈部终身带管。适应证：适 应于：喉癌,声门型或声门上型；T3-T4；梨状窝癌，T3-T4； 颈段食管癌T3 T4；舌根癌T2T4。6 .喉全切除术：喉全切除术适用于喉内已全部被肿瘤所侵、（一）手术和放疗对头颈部鳞癌来说，手术和放疗这两大治 疗手段的综合应用是最常用的综合治疗手段。以患者病变分期来 决定治疗，头颈部各器官I期和口期病变，均可单独用放疗或 手术治疗，不需综合应用，治疗后5年生存率大致相当。但以放 疗疗效略差。HI期及IV病变放射治疗后控制率明显

40、下降，治 疗上应以手术为主，配合应用放射治疗。从理论上说，放射治疗 容易控制肿瘤周边的病灶，而肿瘤中心部分对放射线较抗拒。单 纯手术治疗肿瘤常常在周边复发，但有利于切除放疗后残留中心 肿瘤。综合使用放射和手术，可以取得互补作用。术前放疗或术后放疗术前或术后放疗均为辅助治疗，可以提 高晚期患者的局部控制率及生存率。术前放疗 剂量40 50Gy。放疗结束后两到四周内手术。术后放疗手术后4 6周内放疗，剂量60 70Gy。手术后隔 间过长，或剂量少于60Gy,效果不佳。手术：原发灶广泛切除术，加区域淋巴结切除术（根据病情） 提高了临床治愈率。但由于肿瘤所在器官广泛切除，造成生理功 能的缺陷和毁容，影

41、响术后生存质量。目前功能保全性外科” 的新概念已经被普遍接受。功能保全性手术是在保证肿瘤治愈率 的前提下，在综合治疗的基础上，缩小手术范围，加强修复手段 的应用，保留患者的器官功能，提高生存质量。值得注意的是: 它的应用不能牺牲肿瘤的治愈率，功能保全性外科对肿瘤的治愈 率应相当于传统的根治术的治愈率。或已侵及临近组织。手术需切除喉的全部软骨及其软组织。根据 肿瘤外侵的部位，尚可同时切除部分舌根、梨状窝或部分下咽或 部分颈段食管；如有声门下侵犯，可切除颈段气管；如肿瘤已穿 出软骨，或在环甲膜处外侵，尚需切除同侧带状肌及甲状腺。声 门上肿瘤常侵犯会厌前间隙，为保证这一间隙组织完整切除，需 将舌骨体

42、或全舌骨一并切除。适应证：1）喉癌，不论声门上型、 声门型或声门下型，肿瘤已扩展至全部喉组织，声带固定（T3）； 2）肿瘤破坏喉软骨，侵及喉外（T4）； 3）放疗或喉部分切除术 后复发；4）喉周围组织癌（下咽、颈段食管、舌根、甲状腺）, 已侵及喉组织。7 .颈部应该按以下计划手术：（1） 对声门上型喉癌NO病例，以及不到3厘米的N1病例, 可以在对原发灶手术时做一侧或双侧II区及HI区分区性淋巴结 清扫术，或做颈侧清扫（H IV区）。I区（即须下和颌下）不清 扫。（2） 对临床颈部NlN2,可用颈侧清扫术。如转移淋巴 结较多，可以采用改良性颈清扫术。（3） N3,采用根治性颈清扫术。（4） 其

43、他喉部病变Tl2N0,可以观察，或探查双颈内静 脉淋巴结。（5） 如果原发灶为中线性，考虑双侧分区性颈清扫。（颈 清扫手术方法见颈清扫章节）。如果淋巴结大于3厘米，或标本病理检查已有淋巴结包膜外 侵犯，手术后用颈部放疗。要在手术后6周内进行，剂量不少于 60Gy。8 .预后：喉癌预后较好，影响预后的因素如下：(1) 部位。以声门型喉癌疗效最好，声门上型及声门下 型易出现淋巴结转移，且发现较晚，影响治愈。(2) 局部病变范围的大小。愈早期疗效愈好。(3) 是否有颈淋巴结转移。无颈淋巴结转移的5年生存率 为55.6%,有转移的5年生存率为38. 5%。早期诊断、早期治疗，而且是有效的、恰当的治疗是

44、提高治 愈率的关键。TI病变放疗、手术其疗效均好。但晚期病例单纯放 疗的治愈率远不如手术。如治疗手段不恰当，延误了病情，其预 后较差。9 .喉全切除术后语言恢复：目前常用的语言恢复方法有以下 几种：食管发声、气管食管造痿术、人工喉、电子喉。所有现用 方法都有成功率，大约在80%左右。使患者结合本人愿望和精神 体格特点，应用不同方法，恢复语言。第十节喉咽及颈段食管癌一、病理喉咽及颈段食管癌95%以上为鳞状上皮癌，其他恶性肿瘤如 腺癌或肉瘤少见。肿瘤向上可侵及口咽部，或侵入喉内，造成一 侧声带固定。肿瘤向外可经甲状软骨或经环甲膜侵入甲状腺及颈 部软组织。向下发展可侵入颈段食管。肿瘤较少向后发展，侵

45、及 椎前筋膜或肌肉。食管癌患者就诊时大多已侵及肌层，颈段食管 癌可侵及气管膜部，喉返神经及甲状腺。喉咽癌患者颈淋巴结转 移率高，颈段食管癌易转移至上纵隔及锁骨上区淋巴结。二、临床表现：咽部异物感，进食后常觉下咽不净，可持续数月或数年。吞 咽疼痛，可反射至耳部。进食阻挡甚至困难。声音嘶哑，有时伴有呼吸困难。咳嗽, 咳血或进食呛咳。颈部肿块，约1/3患者因颈部肿块就诊，原发 处症状轻微，因而误诊。三、诊断（一）咽喉检查：患者有以上症状时除检查口咽部外，应 使用间接喉镜，详细观察下咽及喉。（二）影像学检查：用碘油或领!剂作下咽食管对比造影， 可以看到充盈缺损，粘膜异常。2.计算机体层摄影及磁共振成

46、像术（CT及MRI） CT可以确定肿瘤范围及颈淋巴结情况。MRI 可以在立体三个层次看到肿瘤浸润范围及与正常组织界限。MRI 有可能发现咽后淋巴结肿大。（三）活组织检查及细胞学检查：在表面麻醉下，用间接 喉镜或光导纤维内镜明视下，取小块肿瘤组织送病理诊断。四、治疗喉咽或颈段食管癌的治疗，对I期患者，可以采用放射治疗， H期以上放疗控制机会下降，应主要用手术治疗，HI, IV期患 者宜加用术前或术后放疗。（一）放射治疗：下咽癌单纯放疗的效果不甚理想，但早期 表浅型癌（T1N0或T2N0）,或局限于梨状窝区的癌可采用根治性 放疗。对中，晚期颈段食管癌以术前放疗与手术相结合的综合治 疗为常用手段。（

47、二）手术治疗：喉咽或颈段食管癌各分区手术治疗方法不同。1 .梨状窝肿瘤：梨状窝切除术适于肿瘤位于梨状窝内壁或外 壁的梨状窝早期癌，或已经侵犯部分咽后壁的梨状窝外侧壁癌。 手术禁忌症：梨状窝尖部受侵，环后受侵，喉受侵；梨状窝及 垂直部分喉切除手术适应症：梨状窝肿瘤，一侧喉固定，杓状软 骨粘膜无肿瘤，无环后受侵。手术禁忌症：梨状窝尖部受侵，环 后受侵，会厌前间隙受侵；全喉切除或近全喉切除术，对于喉内 组织侵犯较多的T3或已侵至颈部的T4病变，宜作全喉切除。梨状 窝癌在切除原发灶时，常需切除患侧甲状腺，以保证彻底病灶或 气管旁转移淋巴结。同时应进行侧颈局限性颈清扫术（H IV 组淋巴结）。2 .咽后

48、壁肿瘤：咽后壁切除术，适应症：肿瘤位于下咽后壁 或后外侧壁，下界在食管入口上方的局限的下咽后壁癌或梨状窝 癌侵犯咽后壁。手术禁忌症：肿瘤侵犯梨状窝的前壁或内壁，喉 受侵，食管受侵，椎前受侵。3,环后区癌：环后区肿瘤大多与颈段食管癌同时存在，很难 明确何处原发，需要手术切除全下咽全喉及部分或全食管，在 选择性的病例，如果气管壁及至少有一侧半喉正常，也可行近全 喉切除，以保留发音功能。同时又能防止胃内容物误吸。需要修 复手段重建咽与下消化道之间的通路。4 .全下咽全喉部分食管或全食管切除，手术适应症：下咽 癌侵犯食管入口及食管，颈段食管癌侵犯下咽。修复的方法有： 游离空肠移植重建，主要适用于侵犯颈段食管的下咽癌病例。； 胃上提咽胃吻合术一不保留喉时，一般采用咽胃吻合术；带血 管蒂结肠代食管术，主要适用于不适和用胃代替食管的病例（如 胃已经有严重疾患，或者已行胃大部切除病例，以及保留喉进行 环后吻合的病例）。5 .如有颈淋巴结转移，应做颈清扫术。对尚无肿大淋巴结而 原发灶较晚者，给予术前放疗，并行一侧或双侧局限性颈清扫（H, III, IV区）。第十一节甲状腺癌一、病理：甲状腺癌分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样 癌