临终护理学.pdf

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1、临终护理临终护理概述概述一、濒死与死亡的定义一、濒死与死亡的定义（一）濒死的定义濒死即临终。指病人已经接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。因此濒死是生命活动的最后阶段。（二）死亡的定义死亡是指个体的生命功能的永久终止。二、死亡标准二、死亡标准（一）传统死亡标准将心跳、呼吸停止作为判断死亡的标准已经沿袭数千年。（二）脑死亡标准目前医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。1968 年美国哈佛大学提出的脑死亡标准是：1.无感受性及反应性。2.无运动

2、、无呼吸。3.无反射。4.脑电波平坦。上述标准 24 小时内反复复查无改变，并排除体温低于 32及中枢神经抑制剂的影响，即可作出脑死亡的诊断。三、死亡过程的分期三、死亡过程的分期死亡不是骤然发生的，而是一个逐渐进展的过程，一般可分为三期：（一）濒死期濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。此期机体各系统的功能极度衰弱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。濒死期的持续时间可随病人肌体状况及死亡原因而异，猝死等病人可直接进入临床死亡期。此期生命处于可逆阶段，及时有效的抢救治

3、疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。（二）临床死亡期临床死亡期，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续 56 分钟，超过这个时限，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，尤其是头部降温，脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达1 小时或更久。（三）生物学死亡期生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现早期尸体现象，即尸冷、尸斑、尸僵等；晚期尸体现象，即尸

4、体腐败等。1.尸冷是最先发生的尸体现象，死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低称尸冷。死亡后尸体温度下降的规律是：一般死后 10 小时内尸温下降速度约为每小时1，10 小时后为每小时 0.5，大约24小时左右，尸温与环境温度相同。2.尸斑死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑出现时间是死亡后 24 小时。若病人死亡时为侧卧，则应将其转为仰卧，以防脸部出现尸斑而颜色改变。3.尸僵尸体肌肉僵硬，并使关节固定称为尸僵。形成机制主要是死亡后肌肉中三磷酸腺苷，即ATP 不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。尸僵一般在死

5、后 13 小时开始出现，46 小时展到全身，1216 小时展至高峰，24 小时尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称尸僵缓解。4.尸体腐败死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和糖类因腐败细菌的作用而分解的过程称为尸体腐败。一般在死亡 24小时后出现。死者生前存在于口腔、呼吸道、消化道等部位的各种细菌，可在死亡后在尸体内大量生长繁殖，体外细菌也可侵入人体繁殖，尸体成为腐败细菌生长繁殖的场所。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。尸臭是肠道内有机物分解从口、鼻、肛门溢出的腐败气体。尸绿是尸体腐败时出现的色斑，一般在死后 24 小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后波及全身。临终关怀临终关怀一、临终关怀的概念一、临终

6、关怀的概念关怀又称善终服务：安宁照顾、安息所等。临终关怀是向临终病人及家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。二、临终关怀的发展二、临终关怀的发展现代临终关怀创建于20 世纪 60 年代，创始人桑得斯博士1976 年在英国创办了世界第一所“圣克里斯多弗临终关怀医院”被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。从此以后美国、法国、日本加拿大等60多个国家相继出现临终关怀服务。1988 年 7 月我国天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了

7、中国第一个临终关怀研究中心，同年10 月上海诞生了中国第一家临终关怀医院南汇护理院。这些都标志着我国已跻身于世界临终关怀研究与实践的行列。以后，沈阳、北京、南京等多省都相继开展临终关怀服务，建立临终关怀机构。三、临终关怀的研究对象三、临终关怀的研究对象临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以探讨临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料，减轻病人家属精神压力为研究对象：是与医学、护理学、社会学、心理学、伦理学、卫生经济学、政策学、法学等多种学科领域密切相关的新兴边缘学科。四、临终关怀的组织形式和理念四、临终关怀的组织形式和理念1.临终关怀的组织形式（1）临终关怀专门机构。（2）综合性医院内

8、附设临终关怀病房。（3）居家照料。2.临终关怀的理念（1）以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料：临终关怀是针对各种疾病的末期、晚期肿瘤，治疗不再生效，生命即将结束者，对这些病人不是通过治疗使其免于死亡，而是通过全面的身心照料，提供临终病人适度地、姑息性治疗，控制症状，解除痛苦，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。（2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量：临终关怀不以延长生存时间为重点，而以丰富病人有限生命，提高其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终病人一个安适、有意义、有尊严、有希望的生活，让病人在有限的时间里，能有清醒的头脑，在可控制的病痛中，接受关怀，享受人生的最

9、后旅途。（3）尊重临终病人的尊严和权利：临终病人是临近死亡而尚未死亡者，只要他没有进入昏迷状态，就仍有思维、意识、情感，仍有个人的尊严和权利。医护人员应注意维护和保持人的价值和尊严，在临终照料中应允许病人保留原有的生活方式、尽量满足其合理要求、保留个人隐私权利、参与医护方案的制订等。（4）注重临终病人家属的心理支持：在对临终病人全面照料的同时，也提供临终病人家属心理、社会支持，从而获得接受亲人死亡事实的力量，坦然地面对死亡。使病人家属既为病人生前提供服务，叉为其死后提供居丧服务。临终病人的护理临终病人的护理一、临终病人生理变化及护理一、临终病人生理变化及护理（一）评估1.感知觉、意识改变表现为

10、视觉逐渐减退、到视力消失。眼睑干燥，分泌物增多，瞳孔放大，听觉常常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。2.肌肉张力丧失 表现为尿、便失禁，吞咽困难，无法维持良好舒适的功能体位，肢体软弱无力，不能进行自主躯体活动，脸部外观改变呈希氏面容，即：面肌稍瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁、下颌下垂、嘴微张等。3.胃肠道蠕动逐渐减弱 表现为食欲减退，腹胀、恶心、呕吐、便秘、脱水、口干等。4.循环能力减退 表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绀、斑点，脉搏快而弱、不规则或测不出，血压降低或测不出，心尖搏动常为最后消失。5.呼吸功能减退 表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深

11、度由深变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。可出现痰鸣音及鼾声呼吸。6.疼痛 表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，不寻常的姿势，疼痛面容。如：五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙等。7.临近死亡的体征各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。通常呼吸先停止，随后心跳停止。猝死病人常心跳先停止。（二）护理措施1.促进病人舒适（1）维持良好、舒适的体位，加强皮肤护理（2）重视口腔护理，晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁卫生。2.营养支持（1）主动向病人和家属解释出现消化系统症状的原因，以减少

12、焦虑，取得心理支持。（2）注意食物的色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。（3）给予流质或半流质等便于病人吞咽的饮食。必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养，保证病人营养供给。（4）加强监测，观察病人电解质指标及营养状况。3.促进血液循环（1）观察病人生命体征，皮肤色泽和温度。（2）病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋，但水温不宜超过 50。（3）注意皮肤清洁、干燥。4.改善呼吸功能（1）保持室内空气新鲜，定时通风换气。（2）神志清醒者，采用半卧位以扩大胸腔容量，减少回心血量，改善呼吸困难。昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误入气管引起窒息或肺部并发症。（3）必

13、要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。（4）视呼吸困难程度给予吸氧，纠正缺氧状态，改善呼吸功能。5.减轻感觉与知觉刺激（1）提供安静、空气新鲜、通风良好、有一定的保暖设施、适当的照明的环境，避免因病人视觉模糊产生害怕、恐惧心理，增加安全感。（2）及时用湿纱布拭去眼部分泌物，病人眼睑不能闭合时可涂金霉素等眼药膏或覆盖凡士林纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。（3）护理中应防止在病人周围切切私语，以免增加病人的焦虑。可采用触摸病人等非语言交流方式，配合柔软温和的语调、清晰的语言交谈，使临终者感到即使在生命的最后时刻，也并不孤独。6.减轻疼痛（1）观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。

14、（2）协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。注意观察用药后的反应，把握好用药的阶段，选择适当的剂量和给药方式，达到控制疼痛的目的。（3）适时采用非药物止痛方法，如松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、外周神经阻断术、针灸疗法、生物反馈法等。（4）护理人员采用同情、安慰、鼓励方法与病人交谈，稳定病人情绪，并适当引导转移注意力以减轻疼痛。二、临终病人的心理变化及护理二、临终病人的心理变化及护理（一）评估当一个个体接近死亡时，其心理反应是复杂的。心理学家罗斯博士提出临终病人通常经历五个心理反应阶段。即：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。1.否认期病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，

15、那不是真的！”以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的刺激，以使病人躲避现时的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人而异，大部分病人能很快停止否认，而有些人甚至会持续地否认直至死亡。2.愤怒期当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。3.协议期病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我

16、一定”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。4.忧郁期当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望由他喜爱的人陪伴照顾。5.接受期这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧。”的心理，接受即将面临死亡的事实，病人喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。（选择题）（二）护理措施1.否认期（1）护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要急于揭穿病人的防御心理，也不要欺骗病人，坦诚温和地回答病人对病情的询问，且注意

17、医护人员对病人病情的言语一致性。（2）经常陪伴在病人身旁，注意非语言交流，协助病人满足心理方面的需要，让他感到他并没有被抛弃，时刻受到护理人员的关心。（3）在与病人沟通中，护理人员要采取理解、同情的态度，注意自己的言行。可主动地表示愿意和病人一起讨论死亡，认真倾听其感受，在交谈中因势利导，循循善诱，使病人逐步面对现实。2.愤怒期（1）护理人员要认真倾听病人的心理感受，理解病人的发怒是缘于害怕和无助，并将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，但应注意预防意外事件的发生。（2）做好病人家属的工作，给予病人宽容、关爱和理解。3.协议期（1）此时期的

18、病人对治疗是积极的，试图通过与他人合作及友善的态度来改变命运，延长生命。（2）护理人员应当给予指导和关心，尽量满足病人的要求，使病人更好地配合治疗，以减轻痛苦，控制症状。（3）病人的协议行为可能是私下进行的，护理人员在交谈中，应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极引导，减轻压力。4.忧郁期（1）护理人员应多给予同情和照顾，经常陪伴病人，允许其用不同方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等。（2）给予精神支持，尽量满足病人的合理要求，安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁。注意病人安全，预防自杀倾向。（3）若病人因心情忧郁忽视个人清洁卫生，护理人员应协助和鼓励病人保持身体的清洁与舒适。5.接受

19、期（1）尊重病人，不要强迫与其交谈，给予临终病人一个安静、明亮、单独的环境，减少外界干扰。（2）继续保持对病人的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。死亡后护理死亡后护理一、概述一、概述尸体护理是在确认病人死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行，既可防止尸体僵硬，也可避免对其他病人的不良影响。死亡后护理的重点是尸体护理。二、尸体护理二、尸体护理（一）目的1.维持良好的尸体外观，易于辨认。2.安慰家属，减轻哀痛。（二）评估1.病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间。2.尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。3.死者家属对死亡者的态度。（三）计划1.用物准备（1）尸体护理箱或治疗盘内备衣裤

20、、尸单、血管钳、不脱脂棉球、剪刀、尸体识别卡3 张、梳子、松节油、绷带等。（2）擦洗用具。（3）有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣和手套。2.病人准备 停止死者一切治疗和护理。3.环境准备 安静、肃穆、屏风遮挡。（四）实施尸体护理操作要点：1.洗手、戴口罩，填写尸体识别卡3 张，备齐用物携至床旁，屏风遮挡尸体。用屏风遮挡尸体，可维护死者的隐私或防止影响同病室其他病人的情绪。2.劝慰家属，请家属暂离病房。若家属不在，应尽快通知家属来院探视遗体。3.撤去一切治疗用物，便于尸体护理。防止尸体受压，引起皮肤损伤。4.将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，防止面部淤血变色。床上留一大单遮盖尸体。5.洗脸。

21、有义齿者代为装上，可避免脸形改变，使脸部稍显丰满。闭合口、眼，若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。嘴不能闭紧者，轻柔下颌或用四头带托起下颌。6.用血管钳将未脱脂棉花垫塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，防止液体外溢，但棉花勿外露。7.脱去衣裤，擦净全身，更衣，梳发。用松节油擦去胶布痕迹。有伤口者更换敷料，有引流者拔出引流，缝合伤口或用蝶形胶布封闭后包扎。避免尸体体液外溢。8.将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部，尸单包裹尸体后，用绷带在胸部、腰部、踝部固定牢固，将第二张尸体识别卡缚在尸体腰前的尸单上。便于尸体运送及识别。9.移尸于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内。将第三张尸体识别卡插在尸屉外面，便于识别尸体。10.处理床单。非传染病人按一般出院病人方法处理，传染病人按传染病人终末消毒方法处理。11.整理病历，完成各项记录。按出院手续办理结账。体温单上记录死亡时间，注销治疗、药物、饮食卡等执行单。12.整理病人遗物交家属。若家属不在，应由两人清点后，列出清单交护士长保管。（五）评价1.尸体整洁、表情安详、位置良好、易于辨认。2.对死者家属使用真诚、恰当、有效的劝慰语。