肺癌治疗进展优秀PPT.ppt

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1、肺癌的治疗进展肺癌的治疗进展 2016-3-29肺癌的病因肺癌的病因n吸烟（吸烟（80%-90%80%-90%肺癌与吸烟有关，约肺癌与吸烟有关，约95%95%的的SCLCSCLC归因于归因于吸烟，吸烟，被动吸烟增加肺癌风险被动吸烟增加肺癌风险）n大气污染大气污染n室内微小环境的污染室内微小环境的污染n职业危害职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）n慢性肺部疾病慢性肺部疾病n遗传因素遗传因素 分类分类一、解剖学分类一、解剖学分类中心型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿中心型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿,约占约占3/4,以鳞癌和小细以鳞癌和小细 胞癌多

2、见胞癌多见.四周型肺癌四周型肺癌 ：发生在段支气管以下的癌肿：发生在段支气管以下的癌肿,约占约占1/4,以腺癌多见以腺癌多见.二、病理学分类二、病理学分类:小细胞肺癌小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它肺癌各病理类型特点肺癌各病理类型特点中心型癌中心型癌四周型癌四周型癌细支气管肺泡癌（腺癌亚型）404040403030303025252525151515154040404035353535353535351515151515151515咳嗽呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血体重减轻体重减轻全身虚弱全身虚

3、弱缺乏食欲缺乏食欲发热发热贫血贫血发生频率发生频率(%)(%)NSCLC诊断时的体征和症状诊断时的体征和症状咳嗽咳嗽临床表现临床表现上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。霍纳综合征霍纳综合征(Horners syndrome)肺癌压迫颈部交肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。患侧面部及胸壁无汗。潘寇综合征潘寇综合征(Pancoasts syndrome)霍纳综合征的霍纳综合征的基础上肿瘤侵及臂丛神

4、经，造成以腋下为主，向上肢基础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样难过，夜间尤甚。内侧放射的烧灼样难过，夜间尤甚。淋巴结转移血行转移Ginsberg RJ,et al.Cancer:Principles and Practices of Oncology.5th ed.1997;858-911.脑脑(10-50%)引流淋巴结引流淋巴结心包心包肺肺胸膜胸膜肝脏肝脏(35%)肾上腺肾上腺(10-35%)皮肤皮肤骨骼骨骼(30-40%)局部和远处扩散局部和远处扩散Adapted from DeVita VT,et al.Cancer:Principles&Practice of

5、 Oncology.7th ed.2005;753-845.肺癌的诊断肺癌的诊断可疑肺癌的诊断可疑肺癌的诊断X光胸片光胸片CT 扫描扫描？PET周围型肿瘤周围型肿瘤中央型肿瘤中央型肿瘤未缓解的节段性肺炎未缓解的节段性肺炎咯血咯血备选方案备选方案备选方案备选方案痰细胞学检查痰细胞学检查支气管镜支气管镜经皮细针穿刺经皮细针穿刺开胸手术开胸手术备选方案备选方案备选方案备选方案经皮细针穿刺经皮细针穿刺支气管镜支气管镜电视辅助的胸腔镜电视辅助的胸腔镜(楔形切除或针穿楔形切除或针穿)开胸手术开胸手术病理学病理学n痰痰细细胞胞学学：中中心心型型阳阳性性率率2/32/3，周周边边型型1/31/3，由由气气管管

6、深深处咳出的痰，标本簇新，送检应达次以上）处咳出的痰，标本簇新，送检应达次以上）n支气管镜下活检支气管镜下活检nCTCT引导下经皮穿刺活检引导下经皮穿刺活检nB B超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检n纵隔镜、胸腔镜（纵隔镜、胸腔镜（VATSVATS）活检）活检肺癌的气管镜所见肺癌的气管镜所见CT引导下经皮穿刺活检引导下经皮穿刺活检癌标记物的检测癌标记物的检测鳞鳞癌癌：鳞癌抗原(SCC)、细胞角蛋白19片段（CYFRA2l-l）腺癌：腺癌：癌胚抗原(CEA)，糖类抗原125（CA125）小小细细胞胞肺肺癌癌：神经特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放肽前体(Pro

7、GRP)TxT1T2T3T4NNx 淋巴结转移状况无法推断N0 无区域淋巴结转移。N1 同侧支气管、肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。MTNM分期n 0期：Tis（原位癌）N0M0n I期：T1-2aN0M0n II期：T2bN0M0 n T1-2N1M0 n T3N0M0n IIIA期：T3N1M0 n T1-3N2M0 n T4N0-1M0n IIIB期：T4N2M0 n 任何TN3M0nIV期：任何T任何NM1SCLC分期n局限期：肿瘤局限于一侧胸部，包括同侧锁骨上或前斜角肌淋巴结转移。5年生存率10%，mOS 1

8、8-20个月n广泛期：病变超出局限期 5年生存率2%，mOS 8-12个月SCLC分期治疗n局限期局限期nT1-2N0M0：手术：手术+术后化疗（术后病理术后化疗（术后病理N阳性者放阳性者放化疗），术后预防性脑照射化疗），术后预防性脑照射(PCI)。n超出超出T1-2N0M0局限期：同步放化疗，不能耐受者局限期：同步放化疗，不能耐受者赐予化疗序贯放疗，治疗后赐予化疗序贯放疗，治疗后CR者进行者进行PCIn广泛期：化疗为主的综合治疗广泛期：化疗为主的综合治疗n化疗方案：化疗方案：EP（依托泊苷（依托泊苷+顺铂）、顺铂）、IP（伊立替康（伊立替康+顺铂）、顺铂）、AP（氨柔比星（氨柔比星+顺铂）顺

9、铂）n6个月内复发者换方案，个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案个月后复发者可用原方案NSCLC分期治疗I期：手术或放疗，高危因素者：术后协助化期：手术或放疗，高危因素者：术后协助化疗疗II期：手术期：手术+协助化疗协助化疗4周期或根治性放疗周期或根治性放疗NSCLC分期治疗nIIIA期期n T3N1M0：手术手术+协助化疗协助化疗，如术后病，如术后病理为理为N2应术后化疗应术后化疗+序贯放疗序贯放疗 n T1-3N2M0：根治性同步化放疗：根治性同步化放疗n T4N0-1M0：n （1）同侧不同肺叶内存在结节或）同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者：手术其它可完全切除者：手术+协

10、助化疗协助化疗n （2）不行切除者：根治性同步化）不行切除者：根治性同步化放疗放疗NSCLC分期治疗nIIIB期：根治性同步化放疗后巩固化疗期：根治性同步化放疗后巩固化疗2程程nIV期：期：n孤立性转移的孤立性转移的期：期：n孤立性脑孤立性脑M而肺部病变可切除者：脑部病变手而肺部病变可切除者：脑部病变手术术+全脑放疗，胸部病变按分期原则治疗。全脑放疗，胸部病变按分期原则治疗。n孤立性肾上腺孤立性肾上腺M而肺部病变可切除者：肾上腺而肺部病变可切除者：肾上腺病变可手术切除，胸部病变按分期原则治疗。病变可手术切除，胸部病变按分期原则治疗。n对侧肺叶的孤立结节，如均可根治：分别按对侧肺叶的孤立结节，如

11、均可根治：分别按2个原发瘤各自分期治疗。个原发瘤各自分期治疗。n其它不行切除者：化疗或靶向治疗，免疫治疗，其它不行切除者：化疗或靶向治疗，免疫治疗，细胞生物治疗，必要时姑息放疗细胞生物治疗，必要时姑息放疗IV期期NSCLC的内科的内科治治疗ECOG评分评分01分：两药联合化疗分：两药联合化疗贝伐单抗贝伐单抗/恩度恩度ECOG评分评分2分：单药化疗分：单药化疗EGFR敏感突变：敏感突变：EGFR-TKI一线治疗一线治疗ALK基因重排阳性：克唑替尼一线治疗基因重排阳性：克唑替尼一线治疗化疗化疗一一线线化化疗疗：客客观观缓缓解解率率(25%-35%)、PFS(4-6个个月月)、中中位位生生存存期期(

12、8-10个月个月)、1年生存率年生存率(30%-40%)、2年生存率年生存率(10%15%)顺铂/奈奈达达铂铂/卡卡铂/洛洛铂铂与与以以下下任任一一药物物联合合均均可可:紫紫杉杉醇醇(TP)、多多西西他他赛赛(DP)、白白蛋蛋白白结合合紫紫杉杉醇醇、吉吉西西他他滨滨(GP)、长长春春瑞瑞滨滨(NP)、培美曲塞培美曲塞(AP)、替吉奥、替吉奥(SP)各方案的疗效基本相同各方案的疗效基本相同GP是鳞癌优选方案；是鳞癌优选方案；AP用于非鳞癌，毒性较低用于非鳞癌，毒性较低化疗联合靶向治疗化疗联合靶向治疗贝伐伐单抗抗（阻阻断断血血管管内内皮皮生生长因因子子，VEGF）：非非鳞癌癌且最近无咯血史，且最近

13、无咯血史，联合化合化疗约增加增加3个月个月PFS恩度（血管内皮抑素）：恩度（血管内皮抑素）：联合化合化疗增加增加约3个月个月PFS西西妥妥昔昔单抗抗（针对表表皮皮生生长因因子子受受体体）：因因获益益稍稍微微，增加毒性，已被增加毒性，已被2015版指南版指南删除除维持治疗维持治疗贝伐伐单抗抗恩度恩度培美曲塞培美曲塞吉西他吉西他滨多西他塞多西他塞基因敏感突基因敏感突变者者赐予口服靶向予口服靶向维持持靶向治疗靶向治疗EGFR敏感突变（敏感突变（50%）：）：21、19、18外显子及外显子及20外显子的外显子的S768i突变突变20外显子插入及外显子插入及T790M突变为耐药突变突变为耐药突变TKI一

14、线治疗一线治疗ORR 80%，PFS 13个月，个月，OS 19.3-35.5个月个月埃克替尼，吉非替尼，埃克替尼，吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼（厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突变亦可用）突变亦可用）KRAS突变（腺癌存在突变（腺癌存在25%）：与）：与EGFR突变互斥，提示运用突变互斥，提示运用EGFR-TKI无效。无效。靶向治疗靶向治疗克唑替尼（克唑替尼（ALK、ROS1、MET突变）突变）一线治疗一线治疗ORR（70%），），PFS 7-12个月个月ALK基基因因重重排排阳阳性性（2%-7%），通通常常与与EGFR突变互斥突变互斥间插治疗间插治疗EGFR敏感突变者化疗间插

15、靶向治疗敏感突变者化疗间插靶向治疗化疗后的第化疗后的第 8 天起，间断运用靶向药物天起，间断运用靶向药物PFS 16.8个个月月 VS 6.9 个个月月，mOS31.4 个个月月 VS 20.6 个月个月但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟免疫治疗免疫治疗纳纳武武单单抗抗（Nivolumab）：抑抑制制程程序序性性死死亡亡（PD-1）受受体体，提提高高抗抗肿瘤免疫力瘤免疫力nivolumab：化化疗期期间或疾病或疾病进展展时应用时应用 mOS：非鳞癌：非鳞癌：12.2个月个月VS多西他赛者多西他赛者9.4个月个月 鳞癌：鳞癌：9.2个月个月VS多西他赛多西他

16、赛6.0个月个月对对PD-L1表达丰富者，效果更好表达丰富者，效果更好二线治疗二线治疗培美曲塞培美曲塞多西他多西他赛阿法替尼阿法替尼Nivolumab色色瑞瑞替替尼尼（ALK和和IGF-1受受体体）：运运用用克克唑替替尼尼进展展的的ALK重重排排患者。患者。NSCLC的中医药治疗原则的中医药治疗原则尽早应用，全程参与尽早应用，全程参与围手术期：益气扶正，提高手术耐受，促术后康复围手术期：益气扶正，提高手术耐受，促术后康复围放疗期：益气养阴，减毒增效，提高放疗耐受围放疗期：益气养阴，减毒增效，提高放疗耐受围化疗期：益气扶正，减毒增效，提高化疗耐受围化疗期：益气扶正，减毒增效，提高化疗耐受靶向治疗：扶正祛邪，减毒增效，延缓耐药靶向治疗：扶正祛邪，减毒增效，延缓耐药随访视察期：祛邪扶正，抑瘤、防复发随访视察期：祛邪扶正，抑瘤、防复发终末期：扶正为主，削减苦痛，延缓生存终末期：扶正为主，削减苦痛，延缓生存随访随访术后术后2年内每年内每36个月随访个月随访1次，次，25年内每年内每6个月随访个月随访1次，次，5年后每年随访年后每年随访1次。次。化疗期间：每化疗期间：每2周期评价一次周期评价一次癌标记物随访癌标记物随访治疗起先后13年内，每3个月检测1次35年内6个月1次；5年以后每年1次若肿瘤标记物明显上升(超过25)，应1月内复测1次，如仍上升，提示可能复发或转移。