湖南省院士专家工作站认定申请表.docx

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1、附件湖南省院士专家工作站认定申请表依托单位：（盖章）进站院士姓名：院士管理机构：院士任职单位：申请日期：湖南省院士专家工作站建设专项办公室制2023 年五、依托单位承诺本单位承诺本表中所填信息准确真实，若有失实或造假行为，本单 位愿承担一切责任。依托单位（公章）法人代表（签章）年 月日六、联合单位承诺（单独组建申报的单位无需填写）本单位承诺本表中所填信息准确真实，若有失实或造假行为，本单 位愿承担一切责任。联合申报单位（公章）法人代表（签章）年 月日七、推荐单位意见所在市州科技局、科协或省直行业主管部门审核、推荐意见（加盖公章）年 月日填表说明一、依托单位填写此表前请先认真阅读湖南省院士专家工

2、 作站认定管理办法（湘组（2018） 114号）。二、封面“院士管理机构”指中国科学院或中国工程院院士 认定机构名称。三、依托单位和联合单位需如实填写申报表，若无特殊说明, 本表中的数据填写上年度统计数据。四、表中单位人员情况“研发人员”含柔性引进的人才；表 中上年度研发经费投入、支出，“其它”栏内容应具体化。一、依托单位情况1、单位基本信息单位名称单位地址法人代表单位性质注册资本所属行业成立时间联系人电子邮箱联系电话邮 编是否联合组建院士专家工作站2、单位生产经营状况（事业单位不填）项目单位金额上年度销售额万元其中：新产品销售额万元上年度总出口额万美元实现利税万元其中：净利润万元3、单位人员

3、状况职工总数（人）研 发 人 员高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）4、上年度研发经费投入、支出情况项目数额（万元）经费 来源税前从销售额中提取政府拨款横向合作上年度结转其他合计经费 支出人员人工费用（包括企业直接研发人员 与辅助人员的工资和五险一金，以及外 聘科技人员的劳务费用）直接投入费用（包括仪器设备购置费； 原材料、燃料动力费；中间产品的模具 费、设备开发费；对于不构成固定资产 的研发活动形成的样品样机以及为研 发活动支出的检测费；研发设备的维护 费、检修费；通过经营租赁方式租入的 用于研发活动的固定资产租赁费）折旧费用与长期待摊费用无形资产摊销费用新产品和新工艺设计费用装

4、备调试费用与试验费用委托外部研究开发费用购买研发所需知识产权费用其他合计5、近3年研发投入情况年度研发费用总额 （万元）销售收入总额 （万元）当年研究开发费 用总额占同期销 售收入总额的比 例2020202120226、近3年承担省级以上科研项目情况（限5项）项目名称任务下达单位支持经费完成情况7、近3年获得省级以上科研奖励情况奖项称号奖励部门成果名称获奖时间8、省级以上创新平台建设情况创新平台名称批复部门获批时间9、近5年自有知识产权情况专利号专利名称类型授权日期10、院士专家工作站基本情况办公场所面积 （m2）专门管理服务人 员（人）工作站年运行经 费（万元）工作站年研发经 费（万元）11

5、、工作站筹建情况、建设目标、主要工作任务及院士在站主要工作内 容（筹建情况包含与进站院士的合作基础和合作意义等）二、联合单位情况（无联合单位的不需填写，可省略本表格）3、单位人员状况1、单位基本信息单位名称单位地址法人代表人单位性质注册资本所属行业成立时间联系人邮箱联系电话邮编联合建站 所承担的 工作任务2、单位生产经营状况项目单位金额上年度销售额万元其中：新产品销售额万元上年度总出口额万美元实现利税万元其中：净利润万元4、近3年承担省级以上科研项目情况（限5项）职工总数（人）高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）项目名称任务下达单位支持经费完成情况5、近3年获得省级以上科研奖励情况（限5项）奖项称号奖励部门成果名称获奖时间6、省级以上创新平台德设情况创新平台名称批复部门获批时间7、自有知识产权情况专利号专利名称类型授权日期三、进站院士团队及依托单位科研团队人员情况院士及专家团队人员情况姓名职务/职称从事专业具体负责工作所在单位建站依托单位（含联合单位）科研团队人员情况姓名职务/职称从事专业具体负责工作所在单位四、院士专家工作站三年建设计划（建设目的与意义、合作内容、合作形式、资金筹措、3年以上建设规 划、预期目标及可量化的经济效益、社会效益情况等）