护理质量与安全管理制度.pdf

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1、第五节护理质量与安全管理制度一、护理质量与安全一般管理制度1成立由分管院长、护理部主任/副主任、质控员及科护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责各项护理质量与安全管理标准的修订、质量与安全检查及督导工作。2护理质量与安全实行“护理部科室病区”三级管理模式。3护理部成立护理质量与安全管理专项督查组，负责制定全院年度护理质量与安全管理工作计划并逐项落实。4成立院内护理安全保障组、护理品质监测组、重点科室管理组、护理业务促进组、优质护理服务管理督导组和护理标准制定组等管理小组，静脉治疗、伤口护理、健康教育、糖尿病护理、疼痛评估、急危重症护理等专科组，协助全院各项护理质量与安全管理工作的落实和督查

2、，各小组负责制定年度工作计划并逐项落实，定期评估、反馈和评价。5护理部每月由专职质控员安排进行各项护理质量与安全检查，并对检查结果进行分析讨论，提出指导性意见。6夜间由护士长轮流查房，督查间各项护理工作的落实情况。7科护士长负责制定所分管区域年度护理质量与安全管理计划并组织落实，针对存在的问题、安全隐患制定改进、防范措施。8各护理单元成立科内护理质量与安全管理小组，按计划落实科室护理质量及安全的指导、督促和检查，发现问题及时处理和改进。9护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全管理情况。每月进行一次护理安全（不良）事件讨论分析会，每季度召开一次护理质量分析会，每半年进行一次护理质量与安全管理

3、结果总结，针对存在问题进行分析，提出改进措施。每次反馈结果及时向全院护理人员通报。二、护理质量安全目标目标一:提高对患者身份识别的准确性1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之转接流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。4在实施任何介入或有创诊疗活动前，护士

4、要严格执行双人核对。目标二:保证用药的安全1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序。2麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品有专人管理和登记，符合法规要求。3加强药物领取与存放管理，必备药限量领取，定基数，每天交接班，不同途径、不同剂量药物分开放置，相似药物区分放置，性能要求规范放置(冷藏、避光、高浓度药、毒麻精神类药等)，定期核查药品效期。4加强药品标识管理，药品标识要统一、清晰、规范。5特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。目标三:严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱1正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头医嘱。

5、2只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述确认无误，并实施双人核对后方可执行。3严格执行“危急值”报告制度。目标四:建立临床试验室“危急值”报告制度1制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3临床医护人员应熟悉“危急值”报告项目。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标五:严格防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误1建立

6、与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2制定手术部位识别标识制度与流程。3主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术。4有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。目标六:严格执行手部卫生1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。2完善洗手设施、干手设施，考核手消毒方法，检测手消毒效果。3进行各种操作，严格执行洗手操作流程。4做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。目标七:防范与减少患者跌倒事件的发生1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发

7、生。2对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。3医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干燥、无障碍物，厕所、开水房等地要求贴醒目的警示标识。4责任护士知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。目标八:防范与减少患者压疮的发生1制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2建立患者压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。3针对患者压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施。目标九:鼓励主动报告医疗不良事件1实施无记名无惩罚护理安全（不良）事件登记报告制度，有激励措施，鼓励不良事件上报。2发生护理

8、安全（不良）事件，及时采取各种补救措施，同时启动相应的应急预案。3运用根本原因分析法(RCA)，分析系统和个人原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。目标十:鼓励患者参与医疗安全1主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。目标十一:防范与减少导管相关性感染的发生1在导管置入和日常维护过程中严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒灭菌产品。2加强血管通路的维护管理，每日进行导管评估，发现问题

9、及时报告和处理。3加强各类引流管的安全管理，并有警示标识、妥善固定、定期维护、观察及记录。4定期进行导管相关性感染案例的分析和讨论，持续质量改进。目标十二:有效防范并减少输液外渗1建立静脉治疗安全管理制度与操作流程。2规范护士操作行为，对静脉治疗的患者要选择合适的穿刺部位，避开关节、肿胀和皮肤异常位置。3床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度、血管活性药物等特殊药物时加强巡视观察，严格交接。目标十三:防范与减少管路滑脱护理风险1正确使用导管标识，妥善固定导管。2严密观察导管留置情况，保持导管引流通畅，保证无扭曲、折叠、受压及牵拉，发现异常，及时处理。3对精神异常或烦躁患者根据需要给予镇静剂或保护性约

10、束，防止导管意外脱落。目标十四:提高急危重患者救治安全性1严密观察危重患者病情，及时评估患者可能发生的病情变化或相关并发症，同时保证各项物品、药品各类急救仪器的备用状态。2遇急危重症患者病情发生异常，在通知医生的同时，护士应迅速根据患者的情况采取力所能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等措施。3危重患者外出检查应由医护人员陪同前往。目标十五:提高急危重患者转运安全性1转运前评估转运工具的功能处于完好状态。2充分评估患者病情，检查各管路护理是否到位，必要时携带急救药品和抢救仪器。3危重患者搬运及转运过程，要严密观察生命体征的变化。4建立及使用危重患者转运护理交接单，危重患者转运有专人护送，

11、有记录。目标十六:预防呼吸机相关性肺炎的发生1提高护士对于抬高床头的依从性。2定期对患者进行体位引流及有效排痰训练。3重视气管插管患者的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。4保持呼吸道通畅，根据患者病情需要吸痰，严格执行无菌操作。三、医院护理质量改进工具（一）PDCAPDCA 循环1PDCA循环定义PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照 PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。2PDCA循环的 4 个阶段（1）P(Plan)计划。包括方针和目标的确定以及活

12、动计划的制定;（2）D(Do)执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容;（3）C(Check)检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题;（4）A(Act)处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个 PDCA循环。3PDCA循环的特点（1）PDCA循环一定要按顺序进行，它靠组织的力量来推动，像车轮一样向前滚进，周而复始，不断循环。（2）每个科室、部门，均有一个PDCA循环，成为医院大循环中的小循环，这样一层一层地解决问题，而且大环套小环，一环扣一环，小

13、环保大环，推动大循环。（3）每通过一次 PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，使质量管理向前推进。PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步。（二）品管圈1品管圈定义品管圈（Quality Control Circle,QCC）是由在相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过集思广益、全体合作，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理等方面所发生的问题及课题。2品管圈活动步骤（1）选定主题（2）拟定活动计划（3）现况把握（4）目标设定（5）解析（6）对策拟定（7）对策实施与检讨（8）确认效果（9）活动标准

14、化（10）总结与改进（三）RCA1.根因分析法定义根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA）是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。RCA重在找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表象。2.根本原因分析法的目标（1）问题(发生了什么事情);（2）因(为什么发生或事情为什么会进展到如此地步);（3）措施(如何预防类似问题再次发生)。3.根本原因分析的步骤根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然后，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力

15、找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤:评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个已经找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。4.根本原因分析的工具因果图、头脑风暴法、鱼骨图等。5.RCA 实施步骤第一阶段:组成团队，调查事件并确认问题第二阶段:找出直接原因(采用鱼骨图、原因树和椎移法等，直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和

16、其他因素等)第三阶段:确认根本原因第四阶段:制定并执行改进计划6.根本原因分析流程界定问题还原现场询问“为什么”来分析潜在的因果关系，并记录分析造成问题的可能原因制定改进及防范措施四、护理质量与安全管理目标（一）总体目标坚持“以患者为中心、以问题为导向”的服务宗旨，建立护理质量与安全管理目标体系，加强安全管理，提高护理质量，改善服务态度。（二）具体监测指标1 1临床护理终末质量（1）基础护理合格率95%（2）危重患者护理合格率95%（3）专科护理合格率95%（4）护理文件书写合格率95%（5）患者满意率90%（6）医院感染管理质量合格率90%（7）病区健康教育覆盖率100%（8）无菌物品灭菌合

17、格率100%（9）年级护理安全（不良）事件发生例数为02 2过程指标（1 1）入院 2424 小时跌倒风险评估率入院 24 小时跌倒风险评估率（%）=入院小时内的所有病人数入院小时内进行跌倒风险评估的例数2424 100（2 2）入院 2424 小时压疮风险评估率入院 24 小时压疮风险评估率（%）=入院小时内的所有病人数入院小时内进行压疮风险评估的例数2424 100（3 3）入院 2424 小时 ADLADL 评估率入院 24 小时 ADL评估率（%）=入院小时内的所有人数入院小时内进行评估的例数2424 ADL 100（4 4）住院患者疼痛评估率住院患者疼痛评估率（%）=所有住院病人数对

18、病人进行疼痛评估的例数 100达标率：以上 4 个指标均要求达标率为90%3 3结果指标（1 1）住院患者跌倒/坠床发生率住院患者跌倒/坠床发生率（%）=住院总床日数住院病人跌倒/坠床人次 100（2 2）住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率（%）=住院总床日数住院病人有一处或多处压疮的病人人次 100（3 3）留置尿管相关泌尿性感染发生率=所有病人使用导管的总日数留置导尿病人中泌尿系统感染人数 1000（4 4）中心静脉导管相关血流感染发生率=所有病人使用中心静脉置管的总日数使用中心静脉置管病人中血流感染人数 1000（5 5）输液反应发生率：输液反应发生率（%）=输液患者总数输液反应例数

19、100（6 6）输血反应发生率：输血反应发生率（%）=输血患者总数输血反应例数 100（7 7）中心静脉导管（PICCPICC、CVCCVC）置管患者非计划拔管发生率：=中心静脉插管总日数非计划拔管例数 1000留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）中心静脉导管相关血流感染发生率（）中心静脉导管（PICC/CVC)置管患者非计划拔管发生率（）（8 8）患者走失发生率：患者走失发生率（%）=住院患者总数患者走失发生例数 100（9 9）运送患者意外事件发生率：运送患者意外事件发生率（%）=运送患者总数运送患者意外事件发生例数 100（1010）深静脉血栓发生率：深静脉血栓发生率（）=住院患者总数深静

20、脉血栓发生例数 1000（1111）各类导管管路滑脱再插率：各类导管管路滑脱再插率（）=各类导管滑脱总例数各类导管管路滑脱再插例数 1000（1212）肺栓塞发生率：肺栓塞发生率（）=住院患者总数肺栓塞发生例数 1000（1313）肺部感染发生率：肺部感染发生率（）=住院患者总数肺部感染发生例数 1000以上各项指标达标率均为：比率下降（1414）急救设备应急状态达标率急救设备：指全院所有的科室的急救车、除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、简易呼吸囊等急救设备。计算公式：=1 全院急救设备总数全院急救设备应急状态不符合要求数 100达标率：100%（1515）危险品管理达标率危险物品管理：包括全院

21、氧气、氮气、二氧化碳、微波炉等管理要求合格率100%对象：全院所有危险物品危险品管理达标率（%）=1 全院危险品总数全院危险品管理不符合要求数 100达标率：100%4 4重症监护室（ICUICU）监测指标（1 1）呼吸机相关肺炎发生率指标名称：呼吸机相关肺炎发生率（）对象选择：全院所有 ICU 中使用呼吸机的患者分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数计算公式：呼吸机相关肺炎发病率（）=所有病人使用呼吸机的总日数呼吸机相关肺炎的例数 1000达标率：比率下降（2 2）人工气道脱出率（例数）指标名称：人工气道脱出率（）对象选择：ICU 中所

22、有置入人工气道的患者计算公式：人工气道脱出率（）=所有病人置入人工气道总日数人工气道脱出例数日数 1000达标率：比率下降5 5患者满意度患者满意度（%）=问卷各条目总分问卷各条目实际得分 100达标率：患者对护士工作满意度90%6 6护士满意度护士满意度（%）=问卷各条目总分问卷各条目实际得分 100达标率：护士对职业满意率90%7医生满意度医生满意度（%）=问卷各条目总分问卷各条目实际得分 100达标率：医生对护士工作满意率90%（三）实施办法：1在护理部总体目标方案的前提下，各护理单元根据实际情况制定出科室护理质量与安全管理目标并积极落实。2目标制定后，各护理单元采用自我管理的方法，按照

23、目标要求，调动各种积极因素，确保目标的实现。护理部做好目标管理的指导、协助、监督工作，共同促进全院护理工作目标的实现。3护理部和各护理单元将目标按季度分解。每半年护理部组织人员对各护理单元目标完成情况进行检查和考核，实施动态管理。在护士长例会上反馈各护理单元目标实施的进展情况，对未达到的目标，一起分析原因，提出整改措施，通过PDCA循环达到持续质量改进。4护理部将目标考核成绩与护士长绩效考核挂钩，优秀者年终予以奖励，达到激励目的。五、护理质量持续改进管理制度护理质量持续改进是一种以追求更好的护理效果和更高的护理效率为目标的持续活动，是护理质量持续发展、提高的重要举措，是护理质量管理的灵魂。1根

24、据医院的总体规划，结合护理服务功能定位及实际情况，依据本部门的特点及工作重点制订年度、季度、月及周工作计划，确立护理目标或改进后护理工作应达到的程度。2根据工作计划和目标制订具体考核标准，按工作计划及考核标准检查、指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。3护理部护理质量与安全管理专项督查组、各护理管理和专科小组、科护士长及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，及时发现护理工作中存在的问题和隐患。4将检查结果及时分析、汇总反馈给相关科室负责人，使其了解存在的问题。5针对检查发现的问题及时制定具体的整改措施，并将措施落实到工作中。6护理工作质量检查结果作为科室进一步质量持续改进的重点参考依据，

25、并作为护士长管理考核重点；重视存在的问题，有利于持续改进。7对临床开展的护理新技术、新业务、新项目做好相关人员培训制定相应护理常规，报护理部审批、备案。六、护理质量与安全重点内容管理制度护理工作以护理服务为主题，以护理质量为重点、以规范化管理为目标，为了落实好各项护理工作，必须抓好护理质量与安全重点内容，即重点时间、重点人群、重点项目、重点科室的管理，消除重点环节的不安全因素，全面提高护理质量。1重点时间的管理：加强午间、夜班及节假日期间的管理，如人员的合理安排、抢救物品的准备、危重患者护理措施的落实等；护理部安排护士长、科护士长及副主任护师加强对中夜班及节假日工作的督导、检查及指导，发现问题

26、，及时处理。2重点人群的管理：加强对实习护生、进修护士及低年护士的管理和指导。对实习护生，带教护士做到既不放手也不放眼；对进修护士，实行带教护士负责制，考核合格后才能独立上班。3重点患者的管理：加强对危重、疑难、术后、新入院、存在安全隐患者等重点患者的管理，落实好病病情观察、各项护理措施和交接班制度。4重点科室的管理：重点科室包括急诊科、ICU、手术室、消毒供应中心、血液净化中心、临产室等，要求优化工作流程，严格执行各项制度管理，加强护理人员的责任心和慎独精神。5重点药品及设备的管理：加强病房的药品管理，严格分区存放注射用药、外用药、消毒剂，尤其要重视对毒、麻、精、放等特殊药品的专人、专柜管理

27、；加强急救用物和仪器的管理，按要求定期进行消毒、灭菌，保持性能良好，使之处于完好备用状态。6重点项目的管理：对于手术、创伤性操作、特殊检查、治疗，严格按操作规程，加强督促与检查。七、护理重点环节的应急管理制度1科室设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。2科室在护理工作的关键环节管理中，遵循严格的规章制度，规范的抢救流程。3对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反

28、应及时、措施果断、加强合作的原则。4护士长根据科室的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确的要求，并在排班中体现。5护士长应结合专科特点，规范危重患者抢救流程，加强护士抢救能力的训练以及护士安全意识的教育，并做好培训及演练工作，做到人人知晓应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。6科室应建立重点环节日常监测，要求护理人员做好各个班次的交接班，严格执行各项医疗护理制度及护理操作规程。7任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。8科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及

29、时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案，向护理部、医务处等相关部门报告调查情况。9突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。10科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。八、危急值管理制度1为规范中南医院危急值报告制度，落实中国医院协会发布的患者安全目标，根据医院实际情况，确定“危急值”项目，制定本管理制度与工作流程。2本规定所称的危急值，是指医学检查中出现的特定异常数值或结果，该结果提示患者可能已处于生命危险的边缘状态，必须采取即刻紧急处置措施。3辅助检查科室通过相关检查得

30、到符合“危急值”标准的结果时，应当立即按照本规定第 67 条之流程的规定以电话方式紧急通知发出检查申请的临床科室，同时尽早制作和发出书面报告单。4具“危急值”通知报告义务的医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药深度监测等）应于每年发布各专业的危急值报告项目和数值参数作为本规定的附件，所有相关人员应熟悉并遵循危急值制度和工作流程。5所有接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。6危急值报告基本流程为：辅助检查科室发现危急值结果

31、后，立即电话通知该检查的申请科室，原则上通知申请医师，无法联络到申请医师时通知值班医师或值班护士。特殊情况，在通知临床科室医师或护士的同时报告医务处备案。7医技检查科室应当建立危急值报告登记本，在发出危急值报告时登记报告时间、患者姓名、病历号、检查项目、结果、报告人姓名、接收科室及人员姓名并追踪随访处置情况。8所有临床科室应建立危急值登记本，登记接收危急值报告的时间、患者姓名、病历号、检查项目、结果、接收人姓名、转告负责医师姓名和时间。9各临床科室可以根据本科室需要对危急值项目和数值参数向相应的报告科室或医务处提出修改建议，每年更新一次。10对违反本规定的危急值报告制度，该报告而不做出报告，报

32、告流程或接受流程不规范的情况，医院将对违规科室和人员视情节予以通报和处罚，同时在绩效考核和人员晋升时作为不良记录予以体现。11 医院在促进“危急值”信息化管理进程的同时，将定期对“危急值”报告制度的进行有效性评估。九、住院患者风险评估制度1为保证住院患者安全，责任护士或值班护士对住院高危患者必须及时进行相关风险评估，包括生活自理能力、压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、自杀、烫伤、走失等风险。2所有住院患者入院时，进行首次风险评估，准确地填写武汉大学中南医院住院首次护理评估单。3住院期间，对于生活自理能力、压疮、跌倒/坠床、管道滑脱、自杀等高危人群，使用相应的风险评估单进行动态评估并记录。4根据患者危

33、险程度，给予相应的风险告知、挂床头警示标识、交接班等处理，并落实防范措施。5护士长应加强对风险患者的管理，对于各种高危风险的患者，及时按要求上报护理部；护理部安排质控员或专科护士到患者床旁评估风险因素，检查并指导责任护士各项预防措施的落实，在评估表单上签署意见。6一旦发生压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、自杀、走失等，按相应的应急预案与流程处理，并按护理安全（不良）事件上报护理部。7科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长绩效考核。8护士长定期组织科室护士进行患者风险分析与讨论，制定改进措施，不断改进工作，保证护理安全。9护理部将住院患者风险评估纳入护理质量安全考核中，定期进

34、行督导检查；护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。十、预防患者跌倒/坠床管理制度及防范措施（一）预防患者跌倒/坠床管理制度1新入院患者使用武汉大学中南医院首次护理评估单对跌倒/坠床的高危风险因素进行初次评估，评估在患者入院4 小时内完成。2凡是初次评估有跌倒/坠床高危风险因素的患者，需使用武汉大学中南医院跌倒/坠床评估及防范监控表进行危险等级评分及监测记录，9 分及以下为低度危险性；1019分中度危险性；2030 分高度危险性。3总分2 分者，床头挂警示标牌并落实相应护理措施；病情发生变化时及时评估并记录；列入交接班内容，加强交接班，护理人员对有跌倒/坠床风险患者应予以特别

35、关注。4总分5 分者，则填写武汉大学中南医院跌倒/坠床风险评估及防范监控表，记录评估时间、危险因素的评分及签名，由管床护士至少每周评估1 次，护士长检查落实；5总分20 分者，要求每日评估，及时上报护理部，由护理部查看患者并提出指导意见。6做好健康宣教，告知患者及家属跌倒/坠床的危害及预防的重要性，请患者或家属在护理安全健康教育记录表上签字。7患者转科、病情发生变化时，或使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压、降血糖等药物时，跌倒后，及时进行再评估。再次对患者及家属进行预防跌倒/坠床宣教并记录。8一旦发生坠床/跌倒，立即启动坠床/跌倒应急预案措施:（1）迅速进行有效的处理，减轻对患者身体健康的损害

36、或将损害将至最低。（2）立即向护士长报告。科室于24h 内按护理安全（不良）事件报告流程上报护理部。（3）护士长要组织科室成员认真分析讨论，制订改进措施并追踪改进效果。9鼓励积极上报跌倒/坠床事件，发生跌倒/坠床的科室有意隐瞒不报，发现后与科室绩效考核挂钩。10护理部定期进行分析及预警，督促防范措施的落实，不断改进护理工作。（二）预防跌倒/坠床防范措施1对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，使用武汉大学中南医院跌倒坠床风险评估及防范监控表进行评估及监控记录，并采取相应预防措施。2加强巡视，及时发现并满足患者需求，如对老年、走路不稳的患者，行动时有人照顾或搀扶，帮助其选择合适的运动方式。3指导

37、患者正确用药，告知用药的反应及注意事项，特别是使用利尿、镇静、降血压、降血糖、止痛、安眠等药物。4对易发生跌倒的区域放置“小心滑倒”、“防跌倒/坠床”标识牌，警示各级工作人员、患者及家属。5护士在护理意识不清、燥动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的 3 岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，必要时有24 小时专人监护或家属陪伴，并做好交接班。6提供足够灯光，将物品置于患者易取处，保持病房及卫生间地面干燥，清除病房及床旁走道障碍物。7做好健康教育。（1）告知患者及家属陪伴预防跌倒/坠床的重要性。（2）做好入院宣教，告知患者在住院期间、起床活动时穿防滑鞋，裤子长度适宜，外出检查时

38、有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。（3）对有可能发生病情变化者，告诉患者避免突然变化体位的动作，以免引起体位性低血压，发生意外。（4）疾病需要卧床休息的患者，不要随意下床，以免跌倒。（5）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，避免活动过大、过急，如有需要护士及时给予协助。十一、预防管路滑脱管理制度和防范措施（一）预防管路滑脱管理制度管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管(PICC)等管路的脱落。管路滑脱可造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加，甚至危及患者生命导致死亡。1对置管的患者，护士根据武汉大学中南医

39、院导管滑脱危险因素评估及防范监控表，认真评估其意识状态及合作程度，确定是否存在管路滑脱的危险。2总分2 分者，床头挂警示标牌并落实相应护理措施；患者术后、病情发生变化或转科时，需重新评估。3总分10 分者，填写武汉大学中南医院导管滑脱危险因素评估及防范监控表，每周至少评估 1 次，由护士长检查护理措施落实情况。4总分20 分者，及时上报护理部并填写武汉大学中南医院导管滑脱危险因素评估及防范监控表，由护理部查看患者并提出指导意见。5对存在管路滑脱危险的患者，告知患者及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。6制定防范管路滑脱的措施，必要时在家属或患者同意的情况下采取适当约束，并做好交接

40、班。7护士应按分级护理及时巡视病房，仔细观察管路接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好护理记录。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。8护士长定期组织护士学习管路滑脱的应急处理预案，护士应熟练掌握，并有考核记录。9当患者发生管路滑脱时，应按如下要求进行处理：（1）迅速采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（2）立即向护士长汇报。按护理安全（不良）事件上报程序上报至护理部，详细记录导管类型、发生管路滑脱的具体情况、应急处理措施、有无并发症等。（3）护士长要组织科室护士认真分析讨论，制定改进措施，以防各种管路脱落，不断改进工作，保证护理安全。10鼓励积极上报管路滑脱事件，发

41、生管路滑脱的科室有意隐瞒不报，发现后与科室绩效考核挂钩。11 护理部定期进行分析及预警，督促防范措施的落实，不断改进护理工作。（二）预防管路滑脱防范措施1患者各类置管，均应在导管外注明导管名称、置管时间及置管人姓名，在患者床头悬挂警示提醒牌，护士床边交接班时应交接管道的固定及通畅情况。2患者各类留置导管应妥善固定，且固定时应保持一定的活动度，以防患者活动时牵拉、脱出。3护士加强巡视和观察各类留置导管的患者，保持导管通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现问题及时妥善处理。4护士协助患者翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足患者的需求，以免患者活动时致导管脱落。5对外出做检查或下床活动的患者，应认

42、真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属避免牵拉。6对精神异常或烦躁患者，遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束，必要时专人守护，防止导管意外脱落。7加强健康教育，向患者说明置管的目的和重要性，告诉患者保护导管的方法，使患者配合。对言语障碍的患者，可选用图表、文字、手势等方法示意。8如发生导管意外脱落，立即启动导管脱落应急处理预案。十二、预防患者自杀管理制度及防范措施（一）预防患者自杀管理制度1护理人员在与患者接触过程中，注意观察患者的心理状态，如发现有自杀危险因素的患者，护理人员应主动与患者或家属进行沟通交流，全面收集患者资料，根据武汉大学中南医院自杀危险因素评估及防范监控表，确保风险评估

43、全面、准确、客观、详实。2总分3 分者，填写武汉大学中南医院自杀危险因素评估及防范监控表，并由管床护士每周至少评估 1 次，护士长检查落实。3总分5 分，及时上报护理部并填写武汉大学中南医院自杀危险因素评估及防范监控表，由护理部查看患者并提出指导意见。4护士加强巡视，严格交接班，密切关注患者动态，确保各项防范措施的落实；护士长负责督促、检查预防措施的落实情况。5一旦发生自杀事件，立即通知相关部门，并及时网上填报医疗安全（不良）事件。（二）预防患者自杀防范措施1保证环境安全：防止刀、剪、皮带、绳子等危险物品带入病房,有自杀意念的患者安置于安全的环境中。定期或不定期清查患者的床铺，室内墙壁和暖气，

44、患者身体各处等有无药物或其他异物。224 小时留陪：告知家属，24 小时留陪，避免单独外出。3密切观察：对有自杀行为、已有防自杀医嘱的患者，应严格做好床边交接班，将患者妥善安置，不脱离视线，即使病情好转也不能放松警惕。对于有强烈自杀企图和行为的患者，必要时进行保护性约束，并向其解释保护的目的，以取得患者的合作。4关注关键时段：午夜之后、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下，护理人员应加强防范，加强巡视。5加强与患者沟通交流，给患者正性心理支持及鼓励。6做好康复期的防范工作：加强患者自知力教育，并向患者和家属宣传精神疾病有关知识及防治原则，提高对自杀有关的心理问题的识别和治疗水平

45、，及时观察患者的情绪变化，针对病情给患者以精神上的支持、疏导和鼓励，帮助患者建立自信心及参加各种康复活动的兴趣，减少自杀的发生。7护士长加强监管：加强护理人员岗位职责的落实，强化预警意识，确保各项制度落实到位，预防意外事件发生。十三、压疮风险评估与报告制度（一）压疮风险评估制度1对新非步行入院患者手术、病情发生变化的患者，责任护士必须使用专门的评估工具对患者进行压疮的危险因素进行评估并记录，首次评估在患者入院4 小时内完成。2凡是初次评估有压疮危险因素的患者，需使用武汉大学中南医院皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表进行危险等级评分及监测记录。3评估内容包括：Barden评分及其他高危因素评

46、估（1）基本条件：强迫体位（重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）肝功能衰竭心力衰竭呼吸衰竭生命体征不稳定偏瘫高位截瘫骨盆骨折昏迷其他（2）附加条件：高龄70 岁白蛋白30g/L 极度消瘦高度水肿大小便失禁（无法通过护理措施收集液体者）4评分办法：按照 Braden评估表评估:总分 23 分，在 15-18 分提示低度危险；评分在13-14 分提示中度危险；评分在10-12 分提示高度危险。18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18 分应建立武汉大学中南医院皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表/若 Braden评分 15-18 分则填写武汉大学中南医院可能、难免压

47、疮评估上报/观察表，报告护士长，并采取具体预防措施，每周评估一次，为期四周，之后3 个月评一次。若Braden评分14 分，则填写武汉大学中南医院可能、难免压疮评估上报/观察表，采取具体预防措施，3 天评一次。5难免压疮的界定：难免压疮：由于患者身体和疾病（昏迷、瘫痪、病重、年老体弱等）的原因，护理人员对患者尽管采取了相应预防、治疗措施，但仍难以避免发生、发展的皮肤压力伤。申报难免压疮的标准：以强迫体位（如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）为基本条件，伴有 5 项危险因素（高龄70 岁、白蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁）中两项为申报条件。申报程序：若符合

48、高危因素的基本条件中的一项，附加条件中的两项，则勾选难免压疮评估申报，采取具体预防措施，由护士长鉴定并上报护理部，护理部登记在册，片区负责人到病区核实并指导，对护理措施及其效果进行评估及时纠正、调整预防措施。如发生压疮，则科护士长需再次进行现场鉴定，填写难免压疮申报护理部审核意见（二）压疮报告制度1根据评估结果上报：对已发压疮/皮损（院内、院外）、Braden评分12 分的高危患者患者必须上报、申报难免压疮的患者必须由护士长上报护理部：Braden评分18 分者，当班护士必须报告护士长。2难免压疮的申报：护士长根据申报条件向护理部电话报告登记，片区负责人到病区鉴定并填写记录。3已发压疮，无论是

49、院内发生压疮还是院外带入的压疮，均要24 小时内及时上报至护理部。院内发生压疮需按相关要求在医疗安全（不良）事件网报系统中上报。采取无惩罚上报，隐瞒不报者，一经发现则与科室月质控成绩挂钩，作为护理质量管理“零容忍”处理。4护士长每月汇总科室压疮高危患者总数上报护理部。十四、压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗规范1定义压疮是是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。（来源：NPUAP/EPUAP 2009）2诊断National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)标准分级：1 级：皮肤完整,在受压

50、发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.2 级：皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)3 级：伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)4 级：伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：（1）可疑深部组织损伤期：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱；与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热；深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。（2）皮肤全层或组织全层缺损：缺损涉及组织全层，