安全监理规范规程用表(2012年新版).pdf

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1、安全监理巡视检查记录安全监理巡视检查记录工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：巡视检查项目：1抽查总包单位组织的安全生产检查2项目监理机构组织的安全生产检查3检查施工单位安全生产管理制度落实情况4抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况5检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况6检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况7其他：.巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构：监理人员：日期：危险性较大工程巡视检查记录危险性较大工程巡视检查记录工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆

2、（上海科技馆分馆）工程编号：编号：危险性较大工程名臣及巡视检查项目：巡视检查情况：1执行工程建设强制性标准条文2按专项施工方案实施施工3施工单位专职安全生产管理人员到岗工作其他：.存在问题：处理意见：项目监理机构：监理人员：日期：大型起重机械和自升式架设设施检查记录大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：总包单位总包单位设备名称设备名称安装单位安装单位安安装装前前使用部位使用部位型号型号/编号编号拆除单位拆除单位加加节节升升降降前前拆拆除除前前检查内容：检查内容：1产品合格证：有无产品使用说明书

3、：有无2设备监管卡：有无上海市建设机械编号牌：有无3专项施工方案：监理已审批监理未审批4进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合5分包单位资格报审：监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺6设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合7安全技术交底：已未检查内容：检查内容：1专项施工方案：监理已审批监理未审批2设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合3特种作业操作证：齐缺4安全技术交底：已未检查内容：检查内容：1专项施工方案：监理已审批监理未审批2分包单位资格报审：监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺3安全技术交底：已未4施工单位检查记录：有无存在问题和处理意见：存在问题和处理意见

4、：项目机构监理人员日期施工总包单位资格报审表施工总包单位资格报审表工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：001001致致上海天佑工程咨询有限公司上海天佑工程咨询有限公司（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理专职安 全生 产岗位证书安全生产考核合格证书编号名称管理人员姓名1上海市建设工程施工中标通知书附：2企业营业营业执照、资质证书、安全生产许可证3项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书4专职安全生产管理人员

5、安全生产考核合格证书5其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须项目的上级单位盖红章有效说明：相关执照、证书等复印件必须项目的上级单位盖红章有效施工分包单位资格报审表施工分包单位资格报审表工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：001001致致上海天佑工程咨询有限公司上海天佑工程咨询有限公司（监理单位）经我单位审查，你选择的上海信安幕墙建筑装饰有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保

6、证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称建筑外立面系统工程（一标段）注册资本1680.65 万元项目经理名称分包类别分包工程数量4368 分包工程规模分包工程造价专业分包安全生产许可证有效期2010-10-28 至 2013-10-27安全生产考核合格证书编号资质类别和等级建筑幕墙工程专业承包一级专职安全生产管理人员姓名岗位证书万鑫炎皱志刚00001943沪建安 B（2006）1008144沪建安 C（2011）1051349附：1 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证2 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书3 专职安全生产管理人员安全

7、生产考核合格证书施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证书复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。施工单位特种作业人员报审表施工单位特种作业人员报审表工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致致（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名1特种作业操作证份附：2特种作业人员身份证份工种操作证有效期限工作单位施工单位项目经理日期审核意见：审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包

8、单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。施工组织设计（方案）报审表施工组织设计（方案）报审表工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致致（监理单位）我单位已完成工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。1施工组织设计（质量计划）审批表附：施工组织设计修改审批表2施工组织设计中的安全技术措施专项施工方案应急救援预案3专家组论证审查报告施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工

9、方案报审或应急救援预案的报审。危险性较大工程确认报审表危险性较大工程确认报审表工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需要专家论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程工程规模/是否需要专家组论证审部位计划施工日期名称数量查施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期大型起重机械和自升式架设设施确认报审表大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：

10、上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致致（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确定的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升架设设施清单。大型起重机械和自升工程规模/使用号房/计 划 施 工 日自管或租赁式架设设施名称/型号数量部位期施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期安全防护、文明施工措施费用使用好、计划报审表安全防护、文明施工措施费用使用好、计划报审表工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（

11、上海科技馆分馆）工程编号：编号：致致（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期安全防护、文明施工措施费用支付申请表安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致致（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：1 安

12、全防护、文明施工措施费用使用明细单2 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期备案登记表备案登记表工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致致（监理单位）现将报送，请予以备案。1安全生产管理制度附：2安保体系认证证书3施工单位与建设单位签订的安全生产协议书4施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书5其他：施工单位项目经理日期备案意见项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期监理工程师通知单回复单监理工程师通知单回复单工程名称：上

13、海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期工程复工报审表工程复工报审表工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致致（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构总监理工程师日期监理工作联系单监理工作联系单工程名称：上海自

14、然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期监理工程师通知单监理工程师通知单工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期工程暂停令工程暂停令工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：致（施工总包单位）事由：现通知你单位必须于年月日时起，对工程的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报：（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期安全监理工作月报安全监理工作月报工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程编号：编号：工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师安全监理人员日期