腹膜透析充分性优秀PPT.ppt

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1、Anatomy of The PeritoneumAnatomy of The PeritoneumThe lining of the abdominal cavity Two layers:parietal(壁层）-lines the anterior wall and undersurface of the diaphragm-20%of total SA;blood supply fromabdominal wallvisceral（脏层）-covers the abdominal organs-80%of total SA;blood supply from mesenteric aa

2、 and portal vvGokal R,Textbook of PD,pp.61-70Anatomy of The PeritoneumAnatomy of The PeritoneumSize 1.5 2 m2;approximates BSA Highly Vascular Semi-permeable/bi-directional“Lymphatic”drainage through diaphragmatic stomata（腹膜孔）Continuous with Fallopian Tubes（输卵管）in femalesIt is important to be aware o

3、f the continuity of the peritoneal cavity with theFallopian tubes as retrograde menstruation（逆行性月经）-which may occur in any woman but goes undetected-will cause bloody dialysate and create concern in the PD patient.Transport Processes in PeritonealTransport Processes in PeritonealDialysisDialysisOsmo

4、sis（渗透）-Movement of water from an area of higher concentration(lower solute concentration)to an area of lower concentration(higher solute concentration)Diffusion（扩散）-Movement of solute from an area of higher concentrationto an area of lower concentrationModels of Peritoneal TransportModels of Perito

5、neal Transport The three pore modelThe three pore model The pore-matrix model The pore-matrix model The distributed model The distributed modelThese models are not mutually exclusive;rather they should be viewed as complementary to one another.T Transport Across the Peritoneal ransport Across the Pe

6、ritoneal Endothelium:The Three Pore ModelEndothelium:The Three Pore Model Large pores(100-200)few in number(3%of SA)transport macromoleculesclefts between endothelial cells Small pores(40-60)most numerous(95%of SA)allow transport of small solutes and waterpostulated to be clefts in the endothelium;h

7、ave not been demonstrated anatomically BasedTransport Across the Peritoneal Transport Across the Peritoneal Endothelium:The Three Pore Model(Endothelium:The Three Pore Model(续)Ultrasmall(transcellular)pores(4-6)many in number(but only 2%of SA)transport water only(Na sieving)Demonstrated to be AQP 1（

8、水通道蛋白）Water Transport in Aquaporin-1Water Transport in Aquaporin-1Knockout MiceKnockout MiceYang et al.AJP 276:C76,1999问题：假如反复在90分钟放出腹透液，对病人电解质会产生什么影响？Ultrafiltration in PD:Ultrafiltration in PD:The Pore-Matrix ModelThe Pore-Matrix Model多糖包被，细胞衣Effective Peritoneal Surface AreaEffective Peritoneal S

9、urface AreaIncreased“effective”peritoneal surface area may occur:During peritonitis After prolonged exposure to high glucose-containing fluids这就是为什么腹膜炎时和长期透析后这就是为什么腹膜炎时和长期透析后“PET高转运的缘由！高转运的缘由！Kt/V(HD)=ln(R.008xt)+(43.5xR)x0.55UF/WAdequacy is a concept,not a number,and includes more than the issues l

10、isted above.Fun fact:Urea was discovered by Hilaire Rouelle in 1773.It was the first organic compound to be artificially synthesized from inorganic starting materials,in 1828 by Friedrich Woehler.残肾GFR 计算残肾GFR=（肾尿素清除率+肾肌酐清除率）/2；肾尿素清除率（ml/min）=（尿尿素血清尿素）24 h 尿量 1 440肾肌酐清除率（ml/min）=（尿肌酐血清肌酐）24 h 尿量 1 4

11、40尿尿素和血尿素的单位为mmol/L，尿肌酐和血肌酐的单位为mol/L，尿量单位 为ml。Kt/V 计算每周总Kt/V（每日腹膜透析Kt/V+每日残肾Kt/V）每周透析天数男性成年：V=2.447-0.095 16 年龄（yr）+0.1704身高（cm）+0.336 2体重（kg）女性成年：V=-2.097+0.106 9 身高（cm）+0.246 6 体重（kg）Ccr 的计算总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr何何谓谓“充分的充分的”治治疗疗避开过量水负荷血压限制良好爱护残存肾功能养分良好限制血磷酸碱平衡订正贫血清除足够的尿毒症毒素没有尿毒症相关症状However,Hong Kong Dat

12、a suggest46Lo WK,et al,PDI 1996;16:S163-166With a usual prescription of 3 x 2 liters,patients survival was excellent;Even accounting for body size i.e.use Kt/V,at lower dose of dialysis,results were superior*ADEMEX:Treatment CharacteristicsEffects of Intervention47Paniagua et al.JASN 2002;13(5):1307

13、-20ADEMEX:Primary Outcome48Paniagua et al.JASN 2002;13(5):1307-20Preservation of RRF provides a survival advantage in PD patientsBargman,et al.JASN 2001;12:2158-2162A reanalysis of the CANUSA StudyK/DOQI 2006Kt/V urea 1.7 for all types of PDNo Creatinine Clearance TargetContinuous Therapy(middle mol

14、ecule clearance)ISPD 2006Kt/V urea 1.7 for CAPD and APDCreatinine Clearance 45L/wk for APDContinuous Therapy(middle molecule clearance)China PD Practice Guidelines-中华肾脏病杂志 2006;22(8):513-516 -Creatinine Clearance 40-50L/wk Continuous Therapy for anurics透析充分性的举荐PD Adequacy TargetsKt/VKt/V与与CrClCrCl的差

15、异的差异vkt/Vkt/V以以V V或尿素分布容积来校正，或尿素分布容积来校正，CrCl CrCl 以以BSABSA来校正来校正v通常通常 kt/V 1.7 kt/V 1.7 相当于每周相当于每周CrCl 50 CrCl 50 升升v但是两者常常并不匹配，甚至出现很明显的差异但是两者常常并不匹配，甚至出现很明显的差异v缘由很多缘由很多Kt/V与与CrCl的差异的差异残余肾功能残余肾功能-对肌酐清除率的影响比对尿素对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大清除率的影响大-小管分泌与小管重吸取小管分泌与小管重吸取转运特性转运特性-低转运的病人肌酐清除率明显低低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率，

16、转运状态对肌酐清除率的影于尿素清除率，转运状态对肌酐清除率的影响大响大Kt/VKt/V与与CrClCrCl的差异（续）的差异（续）短时留腹方案短时留腹方案 （如（如APDAPD）-白天干腹白天干腹APDAPD的肌酐清除率相对低的肌酐清除率相对低于尿素清除率于尿素清除率-平衡时间短对肌酐清除影响更大平衡时间短对肌酐清除影响更大身体体积的增加使身体体积的增加使V V的增加多于的增加多于BSA BSA 的增加，因而的增加，因而Kt/VKt/V的削减比的削减比肌酐清除率的削减明显肌酐清除率的削减明显常用透析方式常用透析方式持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续循环式腹膜透析（CCPD）间歇性腹膜透析（I

17、PD）阅历处阅历处方方依据患者体型、残肾功能状况2升袋装透析液每日交换3-5次24小时，一周七天持续透析确定腹膜清除率的重要因素确定腹膜清除率的重要因素腹膜转运特性总灌入量总超滤量腹透液留置时间个体因素（体形、性别、年龄）如何提高如何提高PDPD中的腹膜清除率中的腹膜清除率 最大限度延长最大限度延长PDPD时间时间(如保持湿腹如保持湿腹)最大限度增加浓度梯度最大限度增加浓度梯度 增加交换次数增加交换次数(如如APD)APD)增加透析液量增加透析液量(如如 2.5 L 2.5 L和和3 L)3 L)最大限度增加有效腹膜表面积最大限度增加有效腹膜表面积 增大透析量增大透析量(如如 2.5 L 2.

18、5 L和和 3 L)3 L)血管活性物质？血管活性物质？最大限度增加液体清除量最大限度增加液体清除量 最大限度增加超滤量最大限度增加超滤量尽量削减液体吸取？尽量削减液体吸取？增加留腹液量增加留腹液量提高清除率的最有效的方法提高清除率的最有效的方法弥散梯度保持较久弥散梯度保持较久,腹膜有效面积增加腹膜有效面积增加2L2L的溶质水平达到平衡时间比的溶质水平达到平衡时间比1.5L1.5L轻度延长轻度延长腹内压力的增加为限制因素腹内压力的增加为限制因素 机械副作用机械副作用增加交换的次数增加交换的次数可以同时增加溶质清除（剂量增加）和水分清可以同时增加溶质清除（剂量增加）和水分清除实力（留腹时间缩短）

19、除实力（留腹时间缩短）由于留腹时间缩短，限制了溶质达到平衡的时由于留腹时间缩短，限制了溶质达到平衡的时间，效能可能较低间，效能可能较低患者顺应性下降、费用上升患者顺应性下降、费用上升提高透析液张力提高透析液张力增加超滤量，继而提高清除率增加超滤量，继而提高清除率长期高糖透析液应用留意随访高血糖、高血脂、长期高糖透析液应用留意随访高血糖、高血脂、体重及腹膜功能体重及腹膜功能不是提高溶质清除的最佳选择不是提高溶质清除的最佳选择腹膜透析中钠的清除腹膜透析中钠的清除钠浓度钠浓度血清血清:135-145 mEq/L:135-145 mEq/L透析液透析液:132 mEq/L:132 mEq/L钠清除钠清

20、除依靠浓度梯度的弥散作用依靠浓度梯度的弥散作用超滤伴随的对流转运超滤伴随的对流转运钠筛钠筛水分转运：小孔和水孔蛋白水分转运：小孔和水孔蛋白钠的转运钠的转运:小孔小孔留腹期间总钠清除（钠筛现象）留腹期间总钠清除（钠筛现象）在留腹初期，因为水分的清除超过钠的清除，透析液中在留腹初期，因为水分的清除超过钠的清除，透析液中钠的浓度渐渐降低钠的浓度渐渐降低留腹晚期，随着超滤削减和弥散梯度增加，钠的弥散清留腹晚期，随着超滤削减和弥散梯度增加，钠的弥散清除渐渐增加除渐渐增加因此，留腹后期，血清钠下降而透析液钠增加因此，留腹后期，血清钠下降而透析液钠增加1.5%葡萄糖葡萄糖 x 4 hrs 清除清除 1.7/week透析处方的制定从体型、残肾功能、腹膜转运特性等方面考虑；假如发觉充分性未达目标，可以通过增加剂量、延长透析时间、增加糖浓度等方式调整。Have a Good day!