膝关节韧带损伤的MRI诊断优秀PPT.ppt

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1、膝关节韧带损伤的膝关节韧带损伤的MRI诊断诊断范国光范国光中国医科高校其次临床学院放射科中国医科高校其次临床学院放射科前交叉韧带损伤l前交叉韧带（前交叉韧带（ACL）为膝关节最易受损的韧带。）为膝关节最易受损的韧带。lACL损伤后遗包括：软骨缺失，继发半月板撕损伤后遗包括：软骨缺失，继发半月板撕裂，骨关节炎裂，骨关节炎l诊断方法包括：依据病史，体检以及诊断方法包括：依据病史，体检以及MRI，关，关节镜为诊断金标准，但价格昂贵。节镜为诊断金标准，但价格昂贵。lMRI诊断敏感性诊断敏感性87-96%，特异性，特异性88-93%。同。同时可避开不必要的关节镜检查的病人数目。时可避开不必要的关节镜检查

2、的病人数目。解剖学解剖学l前交叉韧带为由胶原纤维所组成的致密纤维带。前交叉韧带为由胶原纤维所组成的致密纤维带。长约长约3.5cm,横径横径1cm。起于外侧股骨髁后内侧，。起于外侧股骨髁后内侧，经髁间窝外侧向前、下、内侧走行。在距胫骨经髁间窝外侧向前、下、内侧走行。在距胫骨前缘后约前缘后约23mm处与胫骨结合（即内侧髁间隆处与胫骨结合（即内侧髁间隆起的前外侧）。起的前外侧）。lACL由多个小纤维束组成，在胫骨结合部呈扇由多个小纤维束组成，在胫骨结合部呈扇形分布。形分布。lACL为滑膜外，关节囊内韧带为滑膜外，关节囊内韧带MR上上ACL前方与前方与PCL后方常有滑液包绕。后方常有滑液包绕。急性急性

3、ACL损伤关节腔积血常出现延迟。损伤关节腔积血常出现延迟。MRI检查技术合理的MR参数图像应清晰显示半月板，关节软骨，骨及韧带结构。矢状位图像有利于评价与视察ACL全貌；冠状位有利于评价ACL近侧撕裂；轴位有利于视察ACL的近侧及中间部分，同时可避开部分容积效应所引起的股骨髁间嵴的近端ACL假象出现。ACL以T2WI显示效果佳，尤其是FSE脂肪饱和T2WI序列为首选。少数可应用平行于ACL长轴的双斜位（斜矢状），层厚3mm，适用于过于屈曲的膝关节。股骨髁部分容积效应ACL假性撕裂(假肿瘤症)TR/TE 1200/20正常ACL MR表现矢状位ACL规整，笔直，稍微屈曲的膝关节其下缘可稍微锯齿状

4、凹陷。呈低-中等信号，高于PCL。远端信号相对增高，与纤维束分散走行或老年变性等有关。冠状位髁间窝部位ACL向外侧突，PCL向内侧突。轴位近端表现为股骨髁间窝外侧椭圆形低信号带，接近胫骨呈扇形分布的纤维束。5-19%正常ACL矢状位显示不佳，以T1WI及GRE序列为著。TR/TE1200/20 Axial fat-saturated neutral-weighted MRI shows the normal linear low signal intensity ACL adjacent to the lateral bony wall of the upper intercondylar n

5、otch(arrow).急性损伤的MRI表现多数ACL撕裂发生在中部(70%)；7-20%发生在近端；少数（3-10%）发生在胫骨附着处。ACL撕裂的干脆征像中断，T2WI信号增高，突然成角或扭曲，移位以及走行异样常见表现为韧带模糊或消逝,被云絮状局灶性出血或水肿所替代。急性撕裂表现为韧带增粗及信号增加，如纤维束未受损称之为“间质撕裂”。应与韧带内粘液样变性相鉴别。急性撕裂干脆征像:髁间韧带区被水肿出血代替急性撕裂韧带近端部分中断并被高信号代替扭曲中部突然成角髁见韧带短缩,扭曲四周水肿包绕TR/TE3816/54 模糊显示不清大量关节积液及Baker cyst ACL撕裂的间接征像撕裂的间接征

6、像干脆征像不明确时，有时可通过间接征像加以诊干脆征像不明确时，有时可通过间接征像加以诊断（特异性断（特异性80%）。）。包括：轴移性骨挫伤，骨软骨骨折，胫骨前移，包括：轴移性骨挫伤，骨软骨骨折，胫骨前移，胫前骨折及挫伤。胫前骨折及挫伤。轴移性骨挫伤：由于轴移性骨挫伤：由于ACL损伤支点移动机制可导损伤支点移动机制可导致特征性的胫骨平台后侧部及股骨髁软骨下挫致特征性的胫骨平台后侧部及股骨髁软骨下挫伤伤-胫骨前移胫骨前移-股骨外旋股骨外旋损伤部位：外侧半月板前角上方（关节屈曲损伤部位：外侧半月板前角上方（关节屈曲-偏偏后）后）骨软骨骨折：线性软骨下低信号骨折带或皮质轮骨软骨骨折：线性软骨下低信号骨

7、折带或皮质轮廓变形。廓变形。轻者，轻者，6周内痊愈；重者，转为慢性损伤，甚至周内痊愈；重者，转为慢性损伤，甚至软骨下骨塌陷。软骨下骨塌陷。间接征像:轴移性骨挫伤二者同时出现-ACL损伤机率大ACL骨接合部挫伤-儿童常见l胫骨前移：经股骨髁正中矢状位利于视察。胫骨前移：经股骨髁正中矢状位利于视察。l 若经股骨后缘及胫骨后缘垂直切线间距大于若经股骨后缘及胫骨后缘垂直切线间距大于5mm，简洁合并，简洁合并ACL急慢性撕裂。急慢性撕裂。l韧带附着处胫骨撕脱性骨折韧带附着处胫骨撕脱性骨折lSegond骨折：骨折：75-100%合并合并ACL撕裂。为与一撕裂。为与一侧胫骨皮质平行呈椭圆形骨碎片，大小侧胫骨

8、皮质平行呈椭圆形骨碎片，大小3x10mm。距胫骨平台约距胫骨平台约4mm。不易视察，骨髓水肿。不易视察，骨髓水肿-后期后期与皮质愈合与皮质愈合l腓骨近端撕脱性骨折腓骨近端撕脱性骨折l其他特异性表现：前后交叉韧带交叉部下方三角其他特异性表现：前后交叉韧带交叉部下方三角区无滑膜隐窝：积液区无滑膜隐窝：积液-提示韧带损伤；合并其他提示韧带损伤；合并其他韧带撕裂韧带撕裂l其他非特异性表现：其他非特异性表现：ACL区水肿区水肿Segond骨折:75-100%合并ACL损伤PCL冗余也可为ACL间接征像但诊断价值有限ACL部分撕裂前后交叉韧带交叉部下方三角区积液-提示韧带损伤慢性损伤的MRI表现除骨挫伤与

9、水肿外，其表现与急性相像。慢性ACL撕裂最常见征像-ACL节段性碎裂，完全不显示见于髁间脂肪信号所替代。另一常见征像：ACL与PCL粘连一起。常合并有胫骨前移。不伴有胫骨前移的慢性撕裂MR诊断较为困难，其缘由为低信号的成熟瘢痕组织很难与正常韧带相鉴别。大多数状况下，韧带纤细,扭曲或成角可能是慢性撕裂的唯一征像。箭头:PCLACL被脂肪填充-髁间空虚症慢性撕裂慢性撕裂类似正常但近端较细ACL粘液样变性l粘液样变性（韧带腱鞘囊肿）常被误诊为撕裂粘液样变性（韧带腱鞘囊肿）常被误诊为撕裂l病因不清，常为韧带退行性变的一部分。病因不清，常为韧带退行性变的一部分。lMR表现主要有两个征像：表现主要有两个征

10、像：沿沿ACL长轴方向的长椭圆形囊性病变长轴方向的长椭圆形囊性病变-常诊常诊断为慢性撕裂断为慢性撕裂ACL增粗并在正常增粗并在正常ACL中间出现界限不清的中间出现界限不清的高信号带高信号带-“芹菜蒂芹菜蒂”-常诊断为间质性撕常诊断为间质性撕裂裂后交叉韧带损伤解剖学解剖学lPCL为膝关节的主要支撑韧带，主要作用膝关节屈曲为膝关节的主要支撑韧带，主要作用膝关节屈曲时防止胫骨后移。时防止胫骨后移。前部纤维防止过度屈曲；后部纤维防止过度伸展。前部纤维防止过度屈曲；后部纤维防止过度伸展。与与ACL一起可防止胫骨内旋。一起可防止胫骨内旋。/防止膝外翻与内翻畸形防止膝外翻与内翻畸形l半月板起于内侧股骨髁的外

11、侧面，平均长度半月板起于内侧股骨髁的外侧面，平均长度38mm38mm，正，正中平均宽度中平均宽度13mm13mm。股骨部分上缘平坦，下缘凸出股骨部分上缘平坦，下缘凸出-构成股骨髁内侧关节面形态构成股骨髁内侧关节面形态胫骨附着处部分凹入胫骨平台后下部，其宽度小于股骨部分胫骨附着处部分凹入胫骨平台后下部，其宽度小于股骨部分l垂直走行的垂直走行的PCLPCL纤维束比斜行的纤维束比斜行的ACLACL数目多数目多2 2倍，具有较倍，具有较强的牵拉力，不易受损。强的牵拉力，不易受损。病理分类及发病率病理分类及发病率lPCL撕裂分为孤立性（撕裂分为孤立性（3%）和复合性（）和复合性（97%）l孤立性撕裂分部

12、分撕裂（孤立性撕裂分部分撕裂（I，II度）和完全撕裂（度）和完全撕裂（III度）度）I度：胫骨向后半脱位度：胫骨向后半脱位1-5；II度：度：5-10；III度：度：10mml孤立性撕裂可保守治疗，复合性撕裂需外科治疗孤立性撕裂可保守治疗，复合性撕裂需外科治疗lPCL损伤占膝关节损伤的损伤占膝关节损伤的3-20%（发病率（发病率ACL65%；MCL50%，内侧半月板，内侧半月板30%）l损伤部位：中部损伤部位：中部-最常见损伤部位，其次为近股骨近端最常见损伤部位，其次为近股骨近端 胫骨附着处强壮，韧带不易撕裂但易发生胫骨附着处强壮，韧带不易撕裂但易发生 撕脱骨折；膝内外翻畸形易出现股骨结合撕脱

13、骨折；膝内外翻畸形易出现股骨结合 处撕裂处撕裂 MRI检查技术三维成像技术便于视察全貌膝线圈可提高信噪比高场强小视野（10-14cm）提高空间辨别力矢状斜位扫描较为敏感标准：SE FSE或+脂肪抑制STIR：T14000/TE 18/TI 140T2*：二维傅立叶转换梯度回波图像 TR400/TE20/翻转角20-30 正常PCL MR表现单一或连续两个矢状层面可显示PCL全貌，但单一冠状位不易显示-提示韧带垂直走行，可能与韧带撕裂继发引起的韧带前部缩短及韧带屈曲正常PCL呈均一的低信号带，缺乏条纹状信号，与ACL 不同（股骨附着处除外）-其信号ACL正常PCL形态取决于ACL完整性及关节屈曲

14、程度外展位及轻度屈曲位-其后缘轻度凸出屈曲位-韧带惊惶，稍微变薄两束韧带：Wrisberg韧带-斜行低信号纤维带，走行外侧半月板后角至股骨内侧髁之间 Humphrey韧带-位于PCL前部，起始于同一平面 正常部分显示,信号较ACL低外展位及轻度屈曲位-其后缘轻度凸出PD:胫骨结合部-关节面后方垂直股骨结合部-Wrisberg韧带PCL撕裂的 MR表现分为韧带内撕裂，部分撕裂，完全撕裂韧带内撕裂为间质性撕裂（局限于韧带内）出血及水肿-T2WI信号增高（不匀整性增高）病变可累及韧带的大部分，引起韧带充溢性增粗，但外缘清晰l部分撕裂部分撕裂l部分性撕裂表现为韧带内偏心性高信号部分性撕裂表现为韧带内偏

15、心性高信号,此高此高信号可向边缘部扩展，在信号可向边缘部扩展，在T2WI出现韧带的中断出现韧带的中断；部分正常韧带纤维可保留。；部分正常韧带纤维可保留。l也可表现为韧带边缘四周长也可表现为韧带边缘四周长T1长长T2环形信号环，环形信号环，代表出血与水肿（晕征）。而韧带内部大部分代表出血与水肿（晕征）。而韧带内部大部分结构可存留。结构可存留。起始部部分撕裂:T2WI更清晰部分撕裂:最好两个以上位置证明l完全撕裂完全撕裂l韧带部分结构完全消逝，相应部位由于出血和韧带部分结构完全消逝，相应部位由于出血和水肿使韧带边缘模糊。水肿使韧带边缘模糊。l韧带与骨结合部韧带结构消逝，被局灶性出血韧带与骨结合部韧

16、带结构消逝，被局灶性出血和水肿所替代。和水肿所替代。起始部完全性撕裂l撕脱伤撕脱伤l常累及韧带胫骨结合部常累及韧带胫骨结合部lPCL及其相应骨碎片从胫骨插入点回缩及其相应骨碎片从胫骨插入点回缩l骨折部位骨髓水肿骨折部位骨髓水肿l骨结合部韧带可被局灶性出血与水肿所替代骨结合部韧带可被局灶性出血与水肿所替代l相应的骨变更包括：相应的骨变更包括：l伸展过度损伤可引起胫骨平台及股骨髁挫伤伸展过度损伤可引起胫骨平台及股骨髁挫伤l过度屈曲（汽车挡板损伤）可引起胫骨近端前过度屈曲（汽车挡板损伤）可引起胫骨近端前部骨挫伤部骨挫伤l慢性撕裂包括：慢性撕裂包括：lT2WI轻度充溢性信号增高轻度充溢性信号增高l韧带

17、匍行，轮廓不规整，屈曲位不能拉直韧带匍行，轮廓不规整，屈曲位不能拉直l急性损伤后可自我修复急性损伤后可自我修复:韧带可复原连续性并韧带可复原连续性并被纤维斑痕所取代。由于瘢痕组织与正常韧带被纤维斑痕所取代。由于瘢痕组织与正常韧带均呈低信号，会出现影像与临床体症上的冲突。均呈低信号，会出现影像与临床体症上的冲突。lMR诊断限度：诊断限度：lPCL损伤临床症状稍微，与损伤临床症状稍微，与ACL不同，易忽视不同，易忽视l关节腔积血发生缓慢，简洁使诊断不刚好关节腔积血发生缓慢，简洁使诊断不刚好l出现软组织肿胀特殊是胫骨前部淤血有时是出现软组织肿胀特殊是胫骨前部淤血有时是PCL损伤的唯一间接征像，此时应

18、细致视察各损伤的唯一间接征像，此时应细致视察各个层面，避开遗漏病变的干脆征像个层面，避开遗漏病变的干脆征像l鉴别诊断：鉴别诊断：l嗜酸性变性：嗜酸性变性：l与韧带实质内撕裂类似，表现为韧带内与韧带实质内撕裂类似，表现为韧带内短短T1短短T2信号（信号（T2信号缺失）信号缺失）l其轮廓与边界清晰其轮廓与边界清晰/常见于老年人常见于老年人l磁敏感效应磁敏感效应l短短TE图像正常图像正常PCL向上倾斜走行部位可向上倾斜走行部位可出现高信号，与撕裂类似。出现高信号，与撕裂类似。l应用长应用长TE序列可将正常韧带与真正撕裂序列可将正常韧带与真正撕裂加以鉴别（高信号持续存在加以鉴别（高信号持续存在-撕裂；

19、消逝撕裂；消逝-伪影）伪影）副韧带损伤解剖学lMCL：8-11cm长，长，10-15mm宽。起始于股骨内侧髁宽。起始于股骨内侧髁上方上方5cm处，止于内侧胫骨干骺部关节下处，止于内侧胫骨干骺部关节下6-7cm处。处。由三层膝关节内侧支持韧带组成：由三层膝关节内侧支持韧带组成：I层层-表层，由小腿筋膜组成；表层，由小腿筋膜组成；II层中间层（层中间层（MCL垂直部分）；垂直部分）；III层层-深层，由内囊韧带及半月板股骨韧带组成深层，由内囊韧带及半月板股骨韧带组成II，III层间可有纤维脂肪组织及小粘液囊嵌入。层间可有纤维脂肪组织及小粘液囊嵌入。I，II层前端融层前端融合构成髌骨内侧支持带合构成

20、髌骨内侧支持带II，III层向后融合构成层向后融合构成MCL的后倾斜韧带的后倾斜韧带lMCL由两部分组成：前垂直部分由两部分组成：前垂直部分+后倾斜部分后倾斜部分lLCL：5-7cm长，位于关节囊外，与半月板游离。起长，位于关节囊外，与半月板游离。起于股骨外上髁，与股二头肌筋膜一起止于腓骨头于股骨外上髁，与股二头肌筋膜一起止于腓骨头前垂直部分+后倾斜部分l影像应考虑的问题：影像应考虑的问题：MCL撕裂：撕裂：内侧半月板撕裂内侧半月板撕裂内侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折内侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折鹅足滑囊炎鹅足滑囊炎与与II，III层滑囊炎层滑囊炎MR鉴别鉴别LCL撕裂：撕裂：外侧半月板

21、撕裂外侧半月板撕裂外侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折外侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折MRI检查技术常规：SE T1WI及T2WI水肿：FSE T2脂肪抑制序列及短TE STIR序列韧带：GRE PD 脂肪抑制序列冠状位显示内外侧副韧带最佳，矢状及轴位像可供应参考正常 MR表现MCL前部（垂直部）及后部（倾斜部）冠状位可清晰显示：表现股骨内上髁与内侧胫骨干骺部之间的薄层，惊惶的低信号带（与骨内侧缘平行并紧密相邻），边界清晰。其四周全长可绕以短T1的纤维脂肪成分。最佳显示部位：髁间（ACL远端骨结合部）留意：位于II，III层间疏松的结缔组织（T1高信号），可使韧带新信号不均。类似撕裂LCL整个

22、LCL不能在单一层面冠状位显示（有向后走行成分-弓形韧带）表现为从股骨外上髁向后，向外下走行并止于腓骨头的薄层，惊惶的低信号带，边界清晰。MCLACLLCL与股二头肌筋膜一起止于腓骨头MCL撕裂的MR表现急性撕裂：I度撕裂（微创性撕裂）：在正常厚度未受损的韧带四周围绕水肿信号（中等信号T1，高信号T2），韧带仍与一侧骨皮质紧密相连II度撕裂：韧带增厚，部分中断。四周围绕水肿及出血增多（中等信号T1，高信号T2）III度撕裂：韧带完全中断，伴有大量的水肿及出血II，III度之间的鉴别较为困难。同时出现ACL撕裂常提示MCL III度撕裂慢性撕裂：表现为界限不清，增厚扭曲的韧带结构。T1，T2均为低信号间或近端韧带内可出现骨化成分愈合：低信号韧带短缩，仅达正常长度的50%I度撕裂II度撕裂稍微增厚并与皮质分别III度撕裂短缩,积液III度撕裂延长打折,积液慢性撕裂LCL撕裂的MR表现急性：LCL撕裂很难进行影像分度。由于LCL位于囊外，四周无渗出或积液环绕急性撕裂仅表现为韧带葡行，扭曲或部分纤维中断，一般不出现韧带的增厚表现LCL撕裂常为复合性损伤，常伴发交叉韧带撕裂慢性：表现为韧带增厚（T1，T2低信号）MCL II度LCL 急性撕裂外侧水肿少松弛起始部中断合并ACL撕裂急性腓骨头撕脱骨折慢性：表现为韧带增厚