医保DIP管理系统建设方案.docx

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1、医保DIP管理系统建设方案端组提示结合电子病历中的信息，进行事中入组提示。首页入组提示基于医生端病案首页信息自动转码，进行分组提示病案工山“而入组提示基于病案端病案首页信息自动转码，进行分组提示DIP首页首页检索系统首页应支持按指定时间范围、DIP样本范围进行检索DIP绩效情况、DIP费用情况等。全院DIP分组情况系统首页应支持按DIP分组进行全院检索DIP绩效 情况、DIP费用情况等。出院患者入组率系统首页能够在指定时间范围内，自动统计全部出 院患者入组率情况。入组率趋势系统首页能够在全年时间范围内按月份将DIP入组率情况（死亡数、死亡率）进行趋势图展示。首页绩效分析全院DIP绩效情况系统首

2、页至少应包括：医院总权重、DIP病例数、DIP病组数、低风险组死亡率等内容及各项的同比、 环比情况。DIP指系统应支持雷达图及列表形式展示样本信息对比医标分布院的绩效情况，至少应包括：总权重、DIP组数、 CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率 等内容展示。DIP绩效得分系统可列表展示医院DIP绩效的得分情况，至少应 包括：综合得分、诊疗范围得分、诊疗难度得分、 时间消耗得分、费用消耗得分、低风险死亡得分、 环比情况。DIP指林趋势 分析系统能够在指定时间范围内，将DIP入组数量、CMI、 时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡等情况 进行趋势图展示，并可按日、月、年的时间维度查 看

3、全年每月的死亡数和死亡率的情况。首页费用分析全院DIP费用分析系统首页DIP费用应至少包括：DIP医疗总费用、 预测结算总费用、实际结算总费用、预测盈亏、实 际结算总费用等内容及各项的同比、环比情况。盈亏趋势分析系统能够在指定时间范围内，按预测盈亏和实际盈 亏将医院盈亏等情况进行趋势图展示，并可按日、 月、年的时间维度查看全年每月的盈亏情况。科室盈亏分布系统能够在指定时间范围内，根据医院科室的盈利 和亏损情况自动统计出科室总数、亏损科室、盈利 科室的具体数量和占比分布情况。科室亏损排名系统能够在指定时间范围内，自动统计出科室亏损 占比前5名（系统默认，可根据医院需求自定义亏 损科室排名数量）的

4、科室，并可显示该科室的亏损 占比数。病组盈亏分布系统能够在指定时间范围内，根据医院病组的盈利 和亏损情况自动统计出病组总数、亏损病组、盈利 病组的具体数量和占比分布情况。病组亏损排名系统能够在指定时间范围内，自动统计出病组亏损 占比前5名（系统默认，可根据医院需求自定义亏 损科室排名数量）的科室，并可显示该病组的亏损 占比数。病例分析病例盈亏预测系统应自动预测全院病例盈亏情况，可根据入院日 期（指定时间范围内）、入院科室、主管医生、病 历/病案号、DIP分组、出院情况、死亡情况等项目 检索DIP的预分组及其相关明细等。系统能够以列表形式展示:预警提示（时间和金额）、 患者姓名、住院费用、本院例

5、均费用、样本例均费 用、住院天数、DIP分组情况、主诊断情况、预测 盈亏、基准点数等盈亏预测明细，并提供导出、下 载列表详情。病例盈 系统应自动分析全院病例盈亏情况，可根据入院日 亏分析期（指定时间范围内）、入院科室、主管医生、病历/病案号、DIP分组、出院情况、死亡情况等维度 检索净盈亏金额、医疗总费用、结算总费用、病例 总数、总点数、高倍率例数、低倍率例数。系统能够以列表形式展示：患者姓名、病历/病案号、 DIP分组情况、基准点数、病组系数、费用倍率、 总点数、每点费用、住院费用、净盈亏、患者年龄、 住院天数、科室、医生组等盈亏分析明细，并提供 导出、下载列表详情。DIP字 系统应支持按D

6、IP分组情况查询全院病例数和盈亏 典查询情况。DIP盈亏分析科室盈 系统能够在指定时间范围内，查询科室盈亏情况, 亏分析提供图表和列表形式展示。科室盈 系统能够自动统计科室盈亏分布情况、科室亏损占亏排序 比前5名科室和占比数、科室盈利占比前5名科室和占比数。科室盈 系统能够自动统计科室盈节趋势，并区分盈利科室亏分布和亏损科室分布情况。科室盈 系统能够在指定时间范围内，自动统计科室盈亏情亏分析 统计列表况，至少应包含：出院科室、净盈亏金额、病例数、 例均净盈亏金额、超支最多病组、超支最多医疗组、 超支最多医生等维度情况，并提供下载明细表格。科室盈亏详情系统能够在指定入院时间范围和出院科室的维度查

7、 询总点数、DGR医疗总费用、DIP结算总费用、DIP 盈亏费用详情及各项的同比、环比情况。科室盈亏情况汇总系统能够在指定时间范围内，以列表形式自动汇总 科室盈亏情况，包括：病组列表、医生组列表、医 生列表。统计内容至少包括：医生、净盈亏、病例 数、例均净盈亏、例均费用、例均药品费用、例均 材料费用、药占比等情况明细，并提供表格下载明 细。科室盈亏趋势系统能够自动统计全年科室盈亏情况，按月份将盈 利科室和亏损科室情况进行趋势图展示，并可按日、 月、年、查看盈利科室和亏损科室情况。医生组盈亏分析系统能够在指定时间范围内，查询医生组盈亏情况， 支持图表和表格形式展示。医生组盈亏排系统能够自动统计医

8、生组盈亏分布情况、医生亏损 占比前5名科室和占比数、医生盈利占比前5名科医生组 盈亏分 布系统能够自动统计医生组盈亏趋势，并区分盈利医 生组和亏损医生组情况。医生组盈亏汇总及列表详情系统能够在指定时间范围内，自动统计医生组盈亏 情况，包括：医生组病组列表、医生组医生列表。 至少应包含：医生、净盈亏、预测盈亏金额、病例 数、例均净盈亏金额、例均预测盈亏、例均费用、 例均药品费用、例均材料费用、药占比等维度情况， 并提供下载明细表格。医生组盈亏趋势系统能够自动统计全年医生组盈亏情况，按月份将 盈利医生组和亏损医生组情况进行趋势图展示，并 可按日、月、年、查看趋势情况。医生盈亏分析系统能够在指定时间

9、范围内，查询医生盈亏情况， 支持图表和表格形式展示。医生盈亏排序系统能够自动统计医生盈亏分布情况、医生亏损占 比前5名科室和占比数、医生盈利占比前5名科室 和占比数。医生盈亏分布系统能够自动统计医生盈亏趋势，并区分盈利医生 和亏损医生情况。序室和占比数。病组分段盈亏分析系统能够在指定出院时间范围内，查询病组净盈亏、RW0. 5净盈亏金额、0. 5WRWC1净盈亏金额、1WRWV1. 5净盈亏金额、1. 5WRWV2净盈亏金额、2WRWV3净盈亏金额、RW23净盈亏金额等情况。病组盈亏分布系统能够在指定时间范围内，查询病组盈亏情况， 支持图表和表格形式展示。提供自动统计病组盈亏 分布情况、病组亏

10、损占比前5名病组和占比数、病 组盈利占比前5名病组和占比数。病组盈亏趋势系统能够自动统计全年病组盈亏趋势情况，按病组 将盈利病组和亏损病组情况进行趋势图展示，并可 按日、月、年、查看趋势情况。病组盈亏情况汇总系统能够在指定时间范围内，自动统计病组盈亏情 况和病组列表。至少应包含：DIP病组名称、净盈 亏金额、病例数、例均净盈亏金额、超支主要原因、 亏损最多科室、RW、总点数、例均费用等维度情况， 并提供下载明细表格。病组盈亏详情系统能够在指定出院时间范围和病组的维度查询病 组全年净盈亏金额、医疗总费用、基准点数、病组 差异系数、病历点数、RW、每点金额数等情况。病组盈系统能够在指定时间范围内，

11、自动统计病组盈亏情亏数据况，包括：亏损因素列表、科室列表、医生列表。列表数据列表内容应至少包含：项目、超支影响、超支占比、使用该项目病例数、使用该项目病例占比、 盈利病例中使用该项目占比、亏损病例中使用该项目占比等具体情况，并提供下载明细表格。医院费用分析系统能够根据出院时间，自动统计医院费用分布情 况，并支持图表和表格形式展示。医院费 用结构分析系统能够根据出院时间，自动统计全院例均费用/ 全院总费用、全院例均药品费用/全院药品总费用、 全院例均耗材费用/全院耗材总费用、全院例均其他 费用/全院总费用等金额详情及各项的同比、环比情 况。科室例 均费用 分布系统能够自动统计全年科室盈亏趋势情况

12、，可按科 室将均次药品费用、均次耗材费用、均次其他费用 情况进行趋势图表展示。医院费用分析汇总系统能够根据出院时间，自动统计医院费用情况， 应包括：出院科室、医疗总费用、净盈亏、预测盈 亏、病例数、例均费用（当期、同期、同比差值、 环比、环比差值）等具体情况，并提供下载明细表 格。结算管理医院科 室费用 结构分 布病组例 均费用 分布医院科 室费用 分析列 表DIP结 算管理 统计列 表系统能够根据出院时间、出院科室，自动统计科室 例均费用/全院总费用、科室例均药品费用/全院药 品总费用、科室例均耗材费用/全院耗材总费用、科 室例均其他费用/全院总费用等金额详情及各项的 同比、环比情况。系统能

13、够自动统计全年病组费用分布情况，可按病 组将病组例均费用、均次耗材费用、均次其他费用 情况进行趋势图表展示。系统能够根据出院时间、出院科室，自动统计科室 费用情况，应包括：DIP名称、医疗总费用、净盈 亏、预测盈亏、病例数、例均费用（当期、同期、 同比差值、环比、环比差值）等具体情况，并提供 下载明细表格。系统能够在指定时间范围内，查询结算费用统计情 况，至少应包括：月份、系统入组病例数、医保入 组病例数、分组一致病例数、分组一致率、分组不 一致病例数、医保多出病例数、系统多出病例数等 内容明细，并提供下载明细表格。医生可进行查看 校队结果、重新导入、删除等操作，便于结算管理。校对结 可按月份

14、、盈亏状况、校队状态查看每个科室的校一、项目概况3果查询对结果，包括：病历号、患者姓名、校对状态、净 盈亏、病组、主诊断、主手术或操作等情况明细， 并可查看每个患者的分组详情。病例费 用明细 查询系统可查看每个病例患者的费用明细，在对账单界 面直接查阅费用明细，对比医保分组结果与预分组 结构的一致性，并红色标记需要申诉的病历。样本数据管理样本数据查看可查看样本数据的各DIP组的指标信息，包括MDC 组、DIP组编码、DIP组名称、权重、例均住院天 数、例均住院费用、入组病例数、死亡病历数、风 险评分、付费标准。样本数据导入医院可自行导入样本数据，并配置默认使用的样本数据。辅助目录管理辅助目录查

15、看可查看样本数据的辅助分级目录以及分级条件和CCI指数，包括辅助分级目录管理、次要诊断分组 目录、年龄分组目录、以及分组排除目录等数据的 维护。辅助目录导入医院可自行导入样本辅助目录的数据，并配置默认 使用的目录。临床路径路径规则(1)提供用户基于ICD诊断编码和或操作编码设置个性化临床路径，设置条件包含选择条件和否定条二、技术和服务要求3（一）系统技术规格基本要求3（二）系统详细功能要求3在院风控中心31医保管控中心32公立三级医院等级考核管理35规则件两方面参数。（2 ）系统可基于历史数据自动计算用户自定义的各 临床路径组的日均费用分布、费用路径分布、医嘱 明细、费用明细、路径规则（图形化

16、展示）。（3）系统可展示每条具体收费明细在结余盈余和结 余亏损两类病例中的占比。结算清单上报智能生 成医保 结算清 单基于自动转码以及医保结算清单的要求，智能生成 医保结算清单。数据上报提供可自动可手工将医院审核通过的病案首页、费 用等结算清单数据上报到当地医保中心。提供医院 批量上报和管理。医保结果导入可选择月份一键导入医保结算单（上传），系统应 自动完成账单校对，并标注出每个科室的超标病例 （亏损）。申诉管理基于医保反馈的结果，自动分科反馈给各科室，进行申诉。对科室的申诉进度、结果管理与审核。申诉上报基于科室的申诉结果上报到医保中心医保反 提供导入医保反馈的结果，并对结果进行分析，分馈查看

17、析申诉采纳率、采纳后的结算费用变化等。预警规则维护负面清提供负面清单的规则进行级别、开关规则的管理。单规则维护负面清按科室、规则对违规行的次数和扣减金额进行分析,单违规可下钻到每一份病例。行为分析病案首页质控病案 首页 形式 质控病案首满足国卫办医发（2016） 24号国家卫生计生委办页数据公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂 合理性行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）的通知中病案首页数据质量填写规范的要求 或者国家最新的规范要求。病案首页数据完整性质控，应包含全部82个首页数 据/条件必填项的完整性审核，应至少包括该患者病 历全部过程中的六大详细信息模块： 模块1

18、：病历号、姓名、性别、民族、职业、出生日期、新生儿入院体重、籍贯、户口详细地址、现 住地址、现住址电话等详细信息；模块2：住院次数、身份证号、年龄、婚姻状况、 国籍、新生儿出生体重、出生地址、户口地址、户 口邮编、现住详细地址、现住地邮编等详细信息；模块3：医疗付费方式、入院时间、入院床号、主 任医生ID、住院医生ID、病案质量、质控护士姓名、 血型、损伤/中毒的外部因素等详细信息；模块4：入院途径、入院病区、科主任ID、主治医 生ID、责任护士姓名、质控医生姓名、质控日期、RH血型等详细信息；模块5：出院日期、出院床号、接收医疗机构名称、 再入院计划目的、入院后患者昏迷时间名 称 称 称 称

19、称名称称称称称称救次数、尸检标志、临床 路径管理、入院与出院等详细信息；模块6：住院天数、离院方式、是否有出院31天内 再入院计划、入院前患者昏迷时间、主要诊断治愈 好转情况、抢救成功次数、单病种管理、门诊与出 院等详细内容。病案首页数据合理性质控：包含全部首页数据中规定值域范围、取值代码的质量控制。病案首页内涵病案首页数据合规性满足HQMS对病案首页上报数据校验标准，对上报数 据的合规性进行质量控制，如：住院总费用不等于 明细费用之合。实时质控病案首页数据相互检验一致性对患者基本信息、诊断、手术等信息相互间矛盾的 情况进行质量控制，例如：患者性别与诊断不匹配。主诊断和其他诊断选择质控对病案首

20、页主诊断与其它诊断的选择进行质量控 制，如：当主诊断选择为未特指的疾病，其它诊断 为更准确的疾病时，优先使用准确的疾病为主诊断。诊断和手术选择合理性质控对病案首页的诊断与手术选择的合理性进行质量控 制，如：当一个患者存在多个手术时，主要手术选 择与主要诊断相关的手术。病案首页质控医生与病案室质控联系统提供病案室端根据病历AI审核结果，包括：病 案首页得分、总病案首页问题数量、病案首页问题 分布等维度进行结果展示，并提供病案室端二次人流程动工审核。管理当病案室在发现首页质量问题时，可线上驳回并填 写驳回原因等信息反馈给医生，被打回的病历在医 生端有通过/驳回标识，并显示人工修改意见。医生 修改后

21、再反馈给病案室再次进行审核，审核通过后, 进行归档处理。病案病案及提供在质控过程中随时浏览患者本次住院的360维首页诊疗资度信息，应包括：患者基本信息、入院记录、出院/360料浏览死亡记录、病程记录、医嘱、检验检查结果、谈话视图记录等相关信息。浏览病案首系统应覆盖至少70个必填项目自动质控，应包括:页质控医疗机构、组织机构代码、住院次数、入院途径、点入院途径等。入院记录正在治疗的疾病未列入病案首页其他诊断 中：医院入院记录特殊字段“正在治疗的疾病及用药” 中明确书写的在患疾病未写入病案首页其他诊断 中。异常检验结果未下入病案首页诊断中：如检验结果明确存在血常规血红蛋白减少、术前筛查梅毒阳性，但

22、病案首页未见贫血、梅毒感染等相 关诊断。既往史中诊断未下入病案首页其他诊断：如患者既往史中明确存在糖尿病病史，但病案首页 中未见相关诊断。病案首页的其他诊断选择遗漏：(1) RIS报告中能确诊的疾病未能加入到其他诊断中；(2)术中诊断未加入其他诊断；(3) LIS报告中能确诊的疾病；病案首页的其他诊断选择错误：(1)患者长期维持治疗状态未加入其他诊断；(2)门诊诊断缺失；(3)手术未执行的原因未加入诊断；病案首页诊断编码错误：病程记录已明确诊断，依然用R码做诊断；病案医生实提供在医生端实时、智能提示质控问题，医生可根 事前时质控据提示内容和建议修改方案进行病案的修改。提醒提供按问题的级别显示问

23、题排序，级别高的问题显不在最前面。提供查看人工质控结果，对人工驳回的病案进行实 时反馈。提供查询人工反馈有问题的病案列表，并查看问题。病案事中质控病案首页查询提供病案首页按科室、病区、出入院日期、病案号、 患者、问题类型、首页得分等条件进行快速查询， 可根据数据权限按科室、按病区控制数据查询范围。质控人员实时质控提供质控人员快速查询病案、并对系统质控结果进 行人工质控。提供人工质控结果实时反馈给医生。提供医生反馈的病案快速查询，并对医生反馈的结果进行再次审核。分级管理系统提供病案室、医务处、科主任、质控员、临床 医生、责任医生等人员6个级别的配置。系统提供多级质控，系统会以最高级别人员的结果为

24、最终结果。病案首页自动系统提供对首页质量进行自动评分，并对扣分项目 的问题进行展示，提供人工调整评分结果，支持医评分院绩效考核。病案首页得分情况，应至少包括：病 历类型、项目类型、评分项、分值、得分、提醒事 项等多维度内容展示，供医生审核通过。数据记 录源头 质控提供从数据记录源头（医生、编码员）的行为开始 质控，确保数据的完整、准确、实时，帮助医生、 编码员提高病案书写规范。跟随源头信息修改而及时更新：系统提供原始诊疗信息查看，可实时主动抓取修改 后的源头信息，及时提醒医生，有效降低因智能化 层级较低的信息化建设产生的新质控问题。病案事后质控质控任务管理提供质控管理人员定期创建质控任务，并指

25、定任务 执行人和期望完成日期，然后选择要进行抽查的病 案（可提供随机选择）完成任务的创建。提供质控管理人员实时查看质控任务的进展情况，以及质控结果，在任务完成后，可以结束任务。质控人员接到质控任务后，对任务中的病案进行质 量审核。质控问题快速质控人员在质控过程中可添加系统未质控出的问题，系统质控的问题提供快速原文定位，方便人工原文定对结果进行快速判断。位病案病案质首页控规则质控规则维护提供按规则名称、规则逻辑、规则类型、专科类型、 规则分类、规则环节、规则来源等维度进行规则的 查询。提供规则的生效状态进行开启/关闭。提供规则级别的配置，支持3级配置，3级为最高360病案统系统应提供按一定时间范

26、围、科室等不同维度进行维度 计分析 全院病案首页质控情况分析，实时显示出院患者数、病案首页病案首页数据质量管理和分析入院患者数、门诊患者数、使用抗菌药物患者数、手术患者数。系统应提供全院病案首页问题情况在一定时间段内 的多维度数据展示，至少应包括：单项否决问题数、 完整性问题数、合规性问题数、一致性问题数、总 体问题数、当月环比率、质量问题情况趋势等病历 数据内容。系统应提供不同病区科室/医生病案首页问题执行 情况进行分析，至少包括：单项否决问题数、完整 性问题数、合规性问题数、一致性问题数、总体等一、项目概况数据内容进行走势分析。病案问题分析按日期范围统计问题数量、问题发生率、问题采纳率。按

27、日、月、年统计问题的数量、问题发生率、问题 采纳率的趋势。按质控问题统计科室、医疗组、医生，问题的数量、 问题发生率、问题采纳率。问题追溯提供统计分析结果下钻到每一份病案。提供对全院病案首页质控情况进行可视化、多维度 展示，能够帮助医院质控部门对全面及时掌握医院 质控现状，并协助制定合理的质量改进计划。权限配置用户管理系统应提供管理员设置不同角色权限，不同权限的角色在使用时功能模块和数据不一致。系统应提供管理员对病历审核流程的级别进行自定 义配置管理。系统应提供管理员对角色的功能模块权限进行自定 义配置管理。系统应提供管理员对角色数据查看权限的范围进行 自定义配置管理。医院医保DIP管理系统二

28、、技术和服务要求（一）系统技术规格基本要求1 .系统能够与医院住院电子病历对接，获取电子病历中的数据内 容，包括但不限于主诉、现病史、既往史等信息。2 .系统能够与医院集成平台对接，获取集成平台中的数据内容, 包括但不限于患者检验结果、检查报告、医嘱内容等。3 .系统能够与医院医嘱对接，获取医嘱信息，包括但不限于药品、 检验、检查、手术医嘱。4 .系统能够与医院现有HIS、EMR、LIS、集成平台等系统进行数 据对接。5 .为优化医生端工作站的性能，减少系统卡顿、提高系统的响应 速度。系统辅助窗口必须与CDSS、知识库等临床医生客户端系统的 辅助窗口集成并整合在一个窗口，减少每一个系统独自弹窗

29、提醒。（二）系统详细功能要求规则的质控总数、不通过数、不通过率、修正问题 数、修正率。提供点击表头排序及下载表单内容。 点击规则名称可跳转至该规则的问题趋势图（失败 率/修正率），并展示问题管理列表，可按科室、医 疗组、主治医生展示问题病历数、失败率（当前值、 环比值、环比比率）、修正病历数、问题修正率（当 前值、环比值、环比比率）。分系统名称系统功能功能描述及要求字典维护质检问题字典维护，按照国家规定配置质检评分表， 提供质检问题模板维护功能。ICD10查询ICD10诊断库查询，提供诊断库检查功能。编码质控诊断编码质控对病案首页的主诊选择错误、诊断漏编、合并编码、 编码冲突、以及编码位置错误

30、等编码问题进行质控， 提供不低于3000多条编码质量控制规则。手术编码质控系统应涵盖另编码遗漏、另编码疑似遗漏、手术省 略编码多编、手术编码冲突以及合并编码等不同手 术编码问题进行质控编码规则管理提供按规则原文、规则章节、专业类型、提醒类型、规则状态、提醒级别进行规则的查询。提供对规则的生效状态进行开启/关闭。提供规则级别的配置，支持3级配置，3级为最高 级别。编码统计分析提供按照出院月份（起止）、病历归档状态、专业 类型（至少包含主诊断选择错误、主手术选择错误、 性别与疾病逻辑冲突、另编码遗漏等26类）、章节（包含肿瘤、神经系统等46章）自动统计每条质控在院风控中心医保管控中心系统名称系统功

31、能功能描述及要求数字 检测 大屏 及在 院实 时监 察数字检 测大屏 及在院 实时监察一、数字检测大屏：通过监测大屏看板，可以看 到全院DIP下，医院整体运行情况，监测各项指 标发展。1 .展示全院DIP指标完成情况，并通过颜色表示 出各指标是否达标2 .展示医保结算盈余趋势图3 .展示在院患者风险研判：展示在院患者风险分 布和风险等级情况4 .展示特殊病组/特殊病案分布情况5 .展示费用分布情况，盈亏趋势数据。二、在院实时监察：1、从科室、医生、病组和病案维度，进行在院 患者的风险研判，比如超总费用、超药占比、超 材占比、超住院日等，并划分风险等级，供职能 部门决策使用。2、对科室、医生、病

32、组和病案进行风险等级的 划分3、分析各科室、医生、病组和病案的主要风险 类型，并进行提醒4、系统支持将数据导出5、系统支持层层下钻6、系统能实时查看具体病案的信息系统名称系统功能功能描述及要求医保医保单一、医保单议管理与医保盈亏分析管控议管理、1、按本地医保支付政策类型，合理将病案划分中心医保申为“患者自费、单病种结算、床日结算、日间诉管理手术结算、DIP结算、项目结算”。和医保助手2、管理按DIP结算病案，按本地政策要求，进 行单议申请，将病案划分为其他结算方式。3、按医院与医保结算类型，将病案合理划分为 按DIP或其他结算方式划分。按科室、医生、 病组、病案不同维度分析盈亏情况、亏损原因,

33、 结余情况。可明确分析到每个科室、医生的具 体盈亏原因。4、可按患者医保类型、医疗付款方式、医保反 馈数据等不同方式统计分析数据。二、医保申诉管理与违规审核1、医保申诉管理和报告内容：1）按医院与医保局每月结算周期，对接医保局 反馈结果。按医保反馈结果分析医院当期盈亏 情况与指标情况。2）按当地医保规则分析医保反馈结果与国家标 准的差异点，找出分组和国家规范不一致的病 案，指明申诉理由，提供申诉材料，供医院做 申诉参考。2、医保违规审核与分析内容：1）从科室、医生和病案的维度，对医保违规情况进行审核，并支持手工添加违规行为，可进 行任务的指派和确认等。2)统计分析全院、各科室、各医生的医保违规

34、 情况、及违规的分布情况等。三、医保助手1、风险预警：实时监控提醒病案各项风险，比 如超费用、药占比异常、材占比异常、超住院 日超标等风险。2、医保违规预警：系统提供以插件的形式嵌入 EMR、HIS等系统中，实时提醒可能存在的医保 违规情况3、AI实时预分组：系统提供对全病案进行智能 分析，实时提供DIP分组结果展示。提供DIP病组在本区域、本院的费用结构对比 图，并可实时展示病案的各费用占比情况，如 药占比、材占比等。1) DIP分组器：默认使用国家版DIP分组器， 也支持基于本地DIP技术规范定制研发本地 DIP分组器。2) DIP标杆：提供本地标杆并提供由我院提供公立三级医院等级考核管理

35、的数据标杆。4、系统提供自动预填疾病和手术编码等病历基 本信息，进行预分组。还支持自主输入入组参 数，进行病组信息查询，查询结果包括病组名 称、权重、标杆费、标杆住院日等。在特定分 组器下，还能展示次要诊断的MCC或CC属性。系统名称系统功能功能描述及要求公立 三级 医院 等级 考核 管理公立 三级 医院 等级 考核 管理一、公立医院绩效考核指标内容1、考核指标：提供全院“国考”中与病案首页相 关的6个指标的分析，各指标对应目标达成等4 个值的计算结果2、单病种：提供全院“国考”中与单病种相关的 11个指标的分析，各指标对应目标达成等4个值 的计算结果二、医院等级评审指标与监测病种1、评审指标

36、：三级医院评审标准（最新版）中与 病案首页相关的112个指标。2、监测病种：三级医院评审标准（最新版）中规定的51个单病种（术种）质量控制指标。三、运行分析报告与导出1、全院运行报告：全院的精细化分析报表，内容 包括指标完成情况、主要原因、费用结构、重点 科室、重点病组、优化方向等。2、科室运行报告：每个科室的精细化分析报表， 内容包括指标完成情况、主要原因、费用结构、 重点科室、重点病组、优化方向等。3、病组运行报告：每个病组的精细化分析报表， 内容包括指标完成情况、主要原因、费用结构、 重点科室、重点病组、优化方向等。4、医生运行报告：每个医生的精细化分析报表， 内容包括指标完成情况、主要

37、原因、费用结构、 重点科室、重点病组、优化方向等。5、自定义报告导出：医院和科室维度服务能力、 服务效率、质量安全、科室绩效和学科建设方面 的自定义报告导出数据治理平台前端数据采集与电子病历、HIS等系统进行前端功能接口对接， 支持各类主流开发框架及开发语言，对接方式支持： 客户端、dll、jssdk等，实现功能实时触发，数据 实时采集。数据采支持Oracle、SQLServer等主流数据库对接，对院集、映内各个业务系统数据进行数据聚合、数据解析、字射、清段映射、数据清洗等操作，采用ETL数据抽取方式洗实现复制库中的运行数据的抽取到临床数据中心。针对复制库中的数据，将通过ETL方式全量一次性

38、抽取由ODS抽取到数据中心。对新增数据，将通过 增量抽取的机制，结合使用时间戳、CDC技术，依 据标志字段值来识别新增数据进行数据抽取。基础数产品依赖基础数据质量监控，至少包含以下业务：据质量1.自动对病房医师、门诊医师、检查科室、检验处监控理等业务项目自动进行数据质量评分。2.针对病房医师，纳入数据质量监控的业务项目至 少包含：医嘱处理、检验报告、检验申请、检查报 告、检查申请、病历记录。针对检查科室，纳入数 据质量监控的业务项目至少包含：申请与预约、检 查记录、检查报告。3.对各个业务数据的编码对照率、字段有值率、字 段关联率、时间顺序正确进行自动统计并支持对于 缺陷数据下钻至记录明细，记

39、录明细至少包含：角 色、业务项目、评价标准、评价项目、未通过记录 ID、患者标识。可直接查看任意评价项目的sql配置。DIP数据质量监控DIP数据质量监控：对任意时间段内DIP相关业务 项目自动进行数据质量评分，监控业务项目至少包 含：1 .住院费用、医保结算、医嘱开立、基本信息、病 案首页-医生端、病案首页-病案端、麻醉费用等。2 .监控的维度包括：一致性、完整性、整合性、及 时性、合理性、有效性。其中住院费用的完整性质 控必须包含“住院费用明细-医嘱号”等15项评价 项目；3 .医保结算的完整监控必须包含“医保支付费用” 等9项评价项目；病案首页-医生端数据完整性必须 包含“手术费”等40

40、项评价项目及至少9项合理性 评价项目；4 .必须包含“医保结算总费用二所用医保费用/医保数据后结构化处理（自然语言处理、深度学习算法等）数据后结构化处理（自然语言处理、深度学习算法等）统筹支付+病人支付金额-自费”评价项目。5 .可直接查看每一评价项目的sql配置。利用人工智能（NLP）和大数据挖掘技术对非结构化 的病历文本（20余种，包括但不限于入院记录、手 术记录、首次病程记录、出院记录等）、医嘱（标 准药库映射）、检查/检验报告、手术记录、护理记 录等未结构化的业务数据进行后结构化处理，通过 标准术语库汇、分词库模型，聚集大量符合 SNOMED-CT、ICD-10等标准的结构化数据，形成

41、医 院临床诊疗结构化数据库。可对各类非结构化医疗文书进行实时后结构化处 理，如对于整段文本形式的出院记录可进行实时智 能分析，至少包括：1.自动分段、分句：自动解析出入院日期、出院 日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情 况、出院诊断、出院医嘱。并将每段文本中的句 子进行自动分段。自动分词：自动对每句文本中的医学实体进行正确 识别，实体类型包括：TIM （时间类型）、P0S （方 位）、BDY （解剖部位）、VAU （值）、UNT （单位）、SYM （表现）、DIS （疾病）、EXA （检查名）、TEST （检验名）、OPX （器械）、OPR （入路）、OPM （术 式）、MED （药品名

42、）、DOS （用药剂量）、SPE （药 品规格）、ROU （用药途径）、FRE （频率）、ATT （性质）、MAN （操作）、WAT （观察对象）、TEN （时态）、NEG （否定）、EXI （肯定）、MAY （疑似）、ALE （过敏源）、FOD （饮食）、TIC （条件）、PER （患者）、LOC （地点）、DEP （科室）、QUA （数量）、TIP （时间点）、STG （分期）、PLA （方案），至少 34类。对应不同自然语言处理的深度机器学习算法模型， 应具有：（1）基于双向长短期记忆网络和条件随机场的词性 标注和命名实体识别算法（2）基于深度卷积神经网络的实体链接算法。以上技术能力以可

43、视化展示：实体关联：对于不同实体之间的关系进行正确关 联，如：对于肿瘤TNM分期可识别并与临床诊断 进行关联；实体抽取：以数据库视图形式展示抽取的实体类型及值；API视图：支持以RESTful API接口方式调用自然 语言处理引擎并返回相应识别结果。事中控费实时事在医生书写病历文书的过程中实时提醒预测入组信 中入组息，不需要点击保存就可以自动弹窗提醒。如初步 提示诊断中输入“急性心梗肾功能衰竭”，可展示：1 .当前入组FR21、病例点数及高/低倍风险，提 醒预测盈亏金额，展示当前费用及结算费用金额并 以条形图对比展示，当前住院天数及例均住院天数 以及两者条形对比图。2 .展示当前入组与科室平均

44、、本院平均、样本平均 在以下维度的对比：住院天数、手术次数、总费用、 日均费用、药品总费用、药品日均费用、耗材总费 用。3 .展示推荐入组情况，并可一键切换入组。合理性 提供30天再入院、住院天数超长、低风险死亡等风风险提 险进行提示，并支持医院自定义示医保负 提供对各地医保负面清单存在重复收费、串收等不 面清单风险合理的收费在医生开立医嘱时进行实时预警。内置 规则数量不少于200条。具有规则维护功能，可自 定义规则开启/关闭及提醒强度（1-3级）。行为认 定至少包含：重复收费、扩大范围收费、超标准收 费、分解收费、超量收费、超医保支付限定、串换 收费、超限定支付、虚计收费等。违规行为分析可对在院、出院患者的收费情况进行违规行为分析。 通过对全院及任意科室、行为认定、规则级别、规 则名称、时间段等条件进行自主设定后，对所有存 在违规行为的规则的违规病例数、病例势必爱侣、 违规次数、次数占比、扣减金额、费用占比进行快 速查询、数据明细下钻及数据导出。结余提示结合当前入组情况，预警医保结算金额测算结余情况，进行提示费用风险预警提供医院自定义费用风险预警，支持患者当前住院 费用、日均费用、各项费用（药品、耗材、检查、 检验、手术、麻醉等）与地区、医院、科室等费用 的对比进行分级预警，高低倍率界限预警等。医生事中入采用大数据、人工智能技术、自然语言识别技术等，