妇幼保健院抗菌药物临床应用管理制度和监督方案.docx

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1、妇幼保健院抗菌药物临床应用管理制度和监督方案总则第一条为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床 应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗 菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据抗菌 药物临床应用管理办法，结合我院实际情制定本细则。第二条本细则所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原 体、立克次体、螺旋体、真菌等病院微生物所致感染性疾病病原 的药物，不包括治疗结核病、寄生虫和各种病毒所致感染性疾 病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第三条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原 则。第四条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗 效、细菌耐药性、价格等因素，将

2、抗菌药物分为三级：非限制使 用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安 全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物;（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、 有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1 .具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;2 .疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；.价格昂贵的抗菌药物。组织机构和职责第五条院长是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第六条在药事

3、管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管 理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临 床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业 高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负 责日常管理工作。第七条抗菌药物管理工作组或者专（兼）职人员的主要职责 是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制 定抗菌药物管理制度并组织实施；（二）审议抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关 技术性文件，并组织实施；（三）对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期 分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措 施；（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法

4、律、法规、规章 制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教 育。第八条感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构 各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临 床应用管理工作。第九条抗菌药物等相关专业的临床药师负责对本机构抗菌 药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参 与抗菌药物临床应用管理工作。第十条临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏 感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗 菌药物临床应用管理工作。抗菌药物临床应用管理第十一条严格执行处方管理细则、医疗机构药事管理规 定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定 及技术规

5、范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应 用和药物评价的管理。第十二条按照XX省制定的抗菌药物分级管理目录（2017 版），制定本院抗菌药物供应目录，并向XX市备案。抗菌药物 供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药 物品种、品规，医院不得采购。第十三条严格控制抗菌药物供应目录的品种数量。同一通 用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目 录。第十四条每年调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次 调整后15个工作日内向XX市备案。第十五条按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通 用名称购进抗菌药物，优先选

6、用国家基本药物目录、国家处 方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。第十六条抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室 或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使 用非药剂科采购供应的抗菌药物。第十七条临床科室因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应 目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当 由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、 数量、使用对象和使用理由，经医院抗菌药物管理工作组审核 同意后，由药剂科临时一次性购入使用。严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌 药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。

7、如果 超过5例次，应当讨论是否列入医院抗菌药物供应目录。调整 后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。第十八条抗菌药物遴选和定期评估制度。遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报 告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药 事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可 列入采购供应目录。抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率 高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药剂科、抗菌 药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌 药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理 与药物治疗学

8、委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学 委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不 得重新进入抗菌药物供应目录。第十九条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予 特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职 资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专 业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处 方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。医院定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范 化管理的培训。医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处 方权。第二十条抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括

9、:（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用 管理原则、处方管理细则、医疗机构药事管理规定、国家 处方集和医院处方管理规范（试行）等相关法律、法规、 规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应防治。第二十一条医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染 的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制级 使用抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌 只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药 物。第二十二条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用 级抗菌药物不

10、得在门诊使用。临床使用特殊限制级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经 抗菌药物管理工作组指定的专业人员会诊同意后，由具有相应 处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经 验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂 科等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级 专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。第二十三条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以 越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证， 并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。第二十四条严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第二十五条开展抗菌药物临床应用监

11、测工作，分析全院及 临床各专业科室抗菌药物不合理使用情况，评估抗菌药物使用 适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使 用情况应当及时采取有效干预措施。第二十六条医师应当根据临床微生物标本检测结果合理选 用抗菌药物。临床微生物标本监测结果未出具前，医师可以根 据当地和医院细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生 物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。第二十七条开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机 制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时 将预警信息通报全院医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重 经验用药；

12、（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照 药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停 针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再 决定是否恢复临床应用。第二十八条建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和 报告制度。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强 度等情况进行排名并予以公示；对排名后位或者发现严重问题 的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。第二十九条充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。第三十条对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并 根据不同情况做出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于

13、前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。第三十一条加强对抗菌药物生产、经营企业在本院销售行 为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停 进药、清退等措施。监督管理第三十二条抗菌药物管理工作组定期组织相关专业技术人 员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定 期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。第三十三条对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理 由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物 处方权。第三十四条医师出现下列情形之一的，应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第三十五条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱, 造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进 行干预且无正当理由的，应当取消其药物调剂资格。第三十六条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六 个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。