医保基金区域智控项目需求.docx

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1、医保基金区域智控项目需求一、建设背景2020年7月，国办发（2020） 20号国务院办公厅关于推进医疗保障基金 监管制度体系改革的指导意见指出：“健全医保基金监管制度，需要有先进的 技术工具与手段。由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性，以及医患之间、 医保与医疗之间的信息不对称，显著增加了医保基金监管的复杂性与难度，这使 得监管制度的落实还需要先进的技术手段来支撑。全面建立上下一体的智能化监 控系统，充分利用现代信息技术手段，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数 据全方位、全流程、全环节智能监控转变，让医保基金支付置于阳光之下，机构 和个人的信用记录及评价挂钩，让失信者付出相应的代价。”根据

2、国家及省市要求，为全面提升我区医保治理能力，严守基金安全红线， 我局从2019年开始实施安心医保工程，目前已经实现了药店进销存实时监管、 XX医保结算数据回流及刷卡实名制认证。为切实加强医保定点机构监督管理， 规范零售药店医保服务和结算行为，促进我区医保事业持续健康发展，根据医保 XX分局“安心医保”工程建设规划总体安排，拟在前期完成医药机构实名制监 管系统、医保进销存系统、医保基金监测预警系统等上线的基础上，着力推进医 保信用管理系统项目建设，同时结合处方外配、线上订药等互联网线上途径，更 好的为参保群众提供服务。现计划通过建设医保信用管理系统，提高医保监管力 度及深度，确保基金使用的安全及

3、高效，统筹推进“医保、医疗、医药”联动的 发展。为保障安心医保项目能长期可持续、高效稳定的安全运行，从实践中不断 提升监管功能与优化医保服务，拟公开招标购买系统建设运营相关整体配套服务。二、建设目标建立全区统一的医保信用档案管理体系，医保信用实行平台化、信息化运作 管理；信用采集、记分、运用等全部实行线上报告、线上审核、线上处理，并纳 入定点医药机构医保信用档案；定点医药机构每年度通过系统完成基础信用信息 申报；医保部门通过医保信用管理系统实时审核监测医保信用相关数据，定点医 药机构可实时查询本机构信用记分情况，如对信用记分有异议，可通过系统向医 保部门提出异议；形成医保信用的闭环管理，为规范

4、定点医药机构医保服务和结 算行为提供科学有效的依据。同时，对提供线上订药服务的药品零售机构的响应 时间、服务评价等情况进行闭环管理，根据协议纳入医保信用分管理。三、建设内容（一）建设原则基于集约化、国产化、安全性为原则，充分利用XX区城市大脑建设成果， 采用政企合作保障项目持续性运行。本期建设以零售药店为突破口，开发部署全 区统一的医保信用管理系统，覆盖全区所有定点医药机构，建立全区统一的医保 信用基础申报、医保信用管理体系。同时结合医保药品进销存和医保信用相关数 据的分析，建立定点机构的医保信用档案管理及信用评价体系。结合前期建设的 医保进销存系统及基金预警监测系统，开发部署医保处方外配、线

5、上订药等互联 网服务功能，参保群众就医后可选择处方外配，并在线上订药系统选择药店后线 下进行结算配药，解决参保群众的配药难找药难问题。后期项目逐步深入医疗机 构，为XX区“医保、医疗、医药”三医联动打下信息基础，努力打造基于全面 国产化的医保智能监管系统的样板工程。（二）系统需求1、整体架构：基于集约化、兼容性、安全性原则，继承城市大脑数据中心 建设架构与技术，依赖原城市大脑数据中心的两地三中心分布式数据中心硬件设 备，逐步构建“医保、医疗、医药”三医数据中心平台。（1）数据基础设施：本项目使用基础设施资源均来源于政务云城市大脑舒 心就医平台计算及存储资源。采用两地三中心的分布式数据库Clus

6、ter群集，兼 容国产CPU芯片及服务器的linux操作系统。（2）网络基础设施：采用现有的医保VPN专网与卫生VPN专网，连接药店 及医疗机构终端。XX华数IDC机房与电信金桥IDC机房通过多路光缆熔合组成 实时分布式容错机房。（3）安全基础设施：系统采用先进、成熟、稳定的技术，保证系统的稳定、 可靠和安全。采取切实有效的安全手段，保证系统的应用安全、数据存储安全、 数据传输安全，如使用身份验证、权限验证、日志审计等手段保证应用安全，使 用加密算法保证数据存储安全和传输安全，保证数据被截取后无法被利用，传输 过程不被篡改。系统提供详细的操作日志、建立基于角色的权限分配机制、提供 应用运行状态

7、的监控手段，全面采用堡垒机维护审计+操作系统日志审计+数据库 审计满足安全等保要求。2、技术选型：以遵循及兼容城市大脑舒心就医平台数据中心相关的技术架 构为原则。(1) SpringCloud微服务架构+docker容器化应用部署。Spring Cloud提 供的全套的分布式系统解决方案，如服务发现注册、配置中心、消息总线、负载 均衡、断路器、数据监控等功能。Docker应用容器引擎完成web应用的自动化 打包、测试、发布。(2) React/Vue前后端分离应用开发框架。前后端分离框架是大型分布式 架构、弹性计算架构、微服务架构、跨平台多端化服务的实现基础。并可以通过 Electron或Nw

8、js生成跨平台桌面端应用。(3)采用数据分层存储，通过缓存+关系数据库+大数据引擎组成的三层数据 存储架构，并采用MQ实现各个功能模块之间的松散耦合，满足高并发、高性能 及高可用与实时计算的要求。3、业务分析：充分利用云计算、大数据、人工智能等现代信息技术，建立 安心医保的数据中心平台，采用分布式计算、内存计算及ServerLess架构，基 于统一的用户机制及严格的安全认证，通过统一客户端或浏览器方式访问数据中 心进行业务操作。主要业务功能包括机构基础信用申报、信用业务办理、医保信 用档案、线上订药、互联网应用等部分组成，业务需求说明如下：机构基础信用申报：机构自主申报机构信息、人员信息、进销

9、存信息、信息 化监管、制度建设、公共信用评价信息。信用业务办理：基础信用申报内容审核、失信处理、异议处理、修复处理。档案管理：各机构医保信用信息查看、信用分变化趋势分析、机构历年信用 信息查看及机构信用相关信息查看。学习考核管理：结合钉钉云课堂，建立医保政策相关题库管理，考试成绩导 入、考试成绩更新及各机构合格率查看。医保灰名单：医保信用灰名单，失信处理为严重失信信息时，加入灰名单列 表。基础设置：字典设置、机构维护、用户维护、权限管理等基础信息设置。参保人信用管理：违规处理、信用管理等。互联网应用：线上订药、处方外配、信用查看、申诉等。4、功能清单：系统名称模块名称功能说明信用管理主页主页实

10、现医保基金监测、智能预警、年度指标、信用信 息查看、进销存数据显示、待办任务等功能。信用业务办理主要实现失信处理、异议处理、修复处理、申报审核等 管理功能。档案管理主要实现机构信用等级查看、信用分分布、机构信用档 案查看等相关功能。学习考核管理主要实现结合钉钉云课堂，建立医保政策相关题库管理， 考试成绩导入、考试成绩更新及各机构合格率查看等功 能。医保灰名单主要实现医保信用灰名单，失信处理为严重失信信息时， 加入灰名单列表。参保人信用管理实现对参保人违规处理及信用管理。机构端主页机构主页主要实现医保基金监测、智能预警、年度指标、 医保信用分、进销存数据显示等功能基础信用申报主要实现机构基础信用

11、申报、人员信息、进销存信息、 信息化监管、制度建设、功能信用申报及相关资料上传 功能。互联网服务线上订药、处方外 配参保人可以在线上（XX办、微信公众号）通过“线上订 药”小程序，进行药店线上M药。个人医保信用参保人可以通过线上完成医保信用查看、申诉等相关功 能。第三方系统 接口医保进销存实时 监管系统进销存数据为医保信用提供基础数据。医保基金智能预 警系统医保信用数据为智能监管系统提供基础数据。XX区政务数据交 换平台(IRS)定点机构医保信用记录状况同步至IRSoXX办 (含微信端)定点机构医保信用分为群众购药提供重要决策依据。电子地图。XX钉消息通知。组织架构和用户体系。政务服务网XX政

12、务服务网，XX办app, XX办微信小程序个人用户体 系单点登录对接。I、建设时间及安全保障1、在合同签订后30日内完成整体项目开发建设，实现系统上线试运行。2、3个月内完成医保指定的定点医药机构的系统上线运行。3、平台运行健康状况实时监控及应急处理。全天候监测数据中心及网络的 健康状况，出现问题可以语音、短信等机制报警，有完善的应急处理响应机制。4、提供现场和电话技术指导、培训服务。5、配合医保局完成其他信息化建设任务。配合医保局完成上级交办的其他 信息化相关任务，配合医保局完成其他信息化供应商需要协助的相关建设任务。6、软件功能持续升级完善改善。根据需要随时更新系统功能，修正软件缺 陷，满足高并发与稳定性要求。7、保障网络信息安全及数据隐私安全。确保系统的安全稳定运行，坚决杜 绝网络安全事件的发生，切实保障商业隐私及客户隐私安全。