慢性病综合防控省级示范区建设工作实施方案.docx

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1、慢性病综合防控省级示范区建设工作实施 方案为进一步加强全县慢性病防治工作，切实提高城乡居民 健康水平，有效推进省级慢性病综合防控示范区和“健康* ” 建设，真正建立“政府主导、社会参与、部门协作”的慢性 病防控工作机制，根据国家慢性病综合防控示范区建设管 理办法、慢性病综合防控示范区建设实施方案和慢 性病综合防控示范区建设实施方案等文件精神，结合我县 实际，制定本实施方案。一、指导思想以贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党 的十九大精神为指导，牢固树立创新、协调、绿色、开放、 共享的发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高 人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以 控

2、制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康 促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群 发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、 死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促 进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进“健康 *”建设提供重要保障。二、基本原则-1 -活动，有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%。(五)慢性病全程管理1 .规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、 心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理(1)学生健康体检率达到90%, 65岁及以上老年人健 康体检率达到90%o每2年1次体检的机关事业单位和员工 数超过50人的

3、企业的不低于50%,结合体检结果，依托医疗 卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估和跟踪随访、干 预指导为一体的健康管理服务模式。(2)应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者， 及时纳入基本公共卫生服务管理。各医疗机构首诊测血压率 三90%,开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞 性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。具备血糖、血脂、 简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社 区卫生服务中心和乡镇卫生院不低于基层医疗机构总数的 50%o对慢性病高危人群登记率100%,高危人群纳入健康管 理率不低于30%o2 .建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高 血压、糖尿病等重点

4、慢性病规范化管理(1)建立分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病 基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。(2)推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定-10 - 的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，家庭医生签约服务 覆盖率高于全省平均水平30个百分点。(3) 18岁以上人群高血压知晓率260%、糖尿病知晓率 250%。(4) 35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率均高于 全省平均水平5个百分点；35岁以上人群高血压、糖尿病患 者血压、血糖控制率均高于全省平均水平5个百分点。3 .在重点人群中开展口腔疾病防治实施儿童窝沟闭封，社区协同开展健康口腔活动，实施 儿童窝沟闭封学校不低

5、于60%o辖区12岁儿童患楠率低于 25%O4 .完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、 信息共享(1)建立区域卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、 二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通和信息 共享，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。(2)应用互联网+、健康大数据，为签约服务的患者提 供健康管理和诊疗服务。5 .中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、 康复中的作用各乡镇卫生院、社区卫生服务中心均要设立中医科，并 开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术服务。-11 -6 .做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接（1）落实基本医疗

6、保险、大病保险和医疗救助重大疾 病保障等相关政策，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、 流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施。（2）各乡镇卫生院、社区卫生服务中心优先配备使用 基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量 或比例的药品，非基本药物占基层用药的30%及以上。7 .动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合（1）有效引进社会资本参与慢性病防控，商业健康保 险参与医疗救助，通过向社会力量购买服务的方式，为慢性 病患者提供健康管理服务。（2）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老 年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例三80%,具有医 养结合机构的街道/乡镇覆盖率

7、210%。（六）监测评估.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作（1）规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测， 掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。全人群的 死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺 等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，并完成报告。（2）利用人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统， 实现重点慢性病监测数据互联互通。1 .开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果（1）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法， 每5年开展1次慢性病防控社会因素调查，完成调查报告。 报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作 计划的制定。（2）县政府每5年发布含

8、慢性病防控内容的综合健康 报告，综合健康报告主要结果用于政府工作报告。（七）创新引领慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康城市建设、 文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合, 以达到1+12的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达 3项。创新、总结、推广特色案例达到2个以上。五、建设步骤（一）建设准备阶段（2022年6月底前）。制定全县慢 性病综合防控示范区建设工作方案，成立相应组织机构，召 开创建启动会，分解创建任务。各部门和乡镇结合本部门、 本乡镇实际，制定相应建设计划。（二）建设实施阶段（2022年7月-2023年3月）。各 部门、各乡镇按照全县慢性病防控示范区建设方案要求，

9、积 极开展创建工作，在本部门和本乡镇范围内落实建设措施。 县慢性病防控示范区办公室定期召开成员单位联席会议，组 织督导和指导工作，确保创建工作质量。为确保建设工作顺 利推进，各成员单位要确定1名分管领导和1名业务人员， 负责本单位建设工作，并将人员名单和联系电话报全县慢性 病防控示范区建设办公室。（三）自查整改阶段（2023年3月-2023年5月）。县 慢性病防控示范区建设工作领导小组组织对各部门、乡镇建 设工作进行综合评估和检查，形成建设申报工作报告。组织 专家技术组对各单位的创建情况进行检查评估、补缺补漏。（四）评估验收阶段（2023年7月底前）。按照省级慢 性病综合防控示范区考核各项指标

10、要求，再次整理汇总资料, 做好检查验收前的各项准备工作，上报验收评估报告，接受 省、市慢性病综合防控示范区考核验收。六、保障措施（一）强化组织领导。全县慢性病防控示范区建设工作 由领导小组统一组织开展，定期召开领导小组和多部门联席 会议，督促落实各成员单位工作职责，统筹协调解决实施过 程中存在的困难和问题，保证建设工作顺利开展。领导小组 办公室设在县卫健局，重点负责工作方案与计划制定、组织 实施、协调管理、督导检查和考核评估，成立由公共卫生、 临床医学、全科医生等专家组成的技术指导组，负责技术指 导和决策咨询。各部门、各乡镇也要成立相应领导小组，切 实加强领导，把慢性病综合防控工作纳入本单位重

11、要议事日-14 -程，全力抓好各项任务落实。（二）强化经费保障。把慢性病防控工作经费纳入县财 政年度预算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按 方案、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。 保障疾控中心的慢性病防控工作经费不低于业务总经费的 10%0广泛动员和鼓励企事业单位、社会团体和其他社会力 量参与，形成政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工 作经费保障机制。（三）强化职责分工。慢性病综合防控示范区建设是全 社会共同参与推进的系统性工程，各职能部门要各司其职, 各负其责，加强协调与配合，形成齐抓共管的良好局面，共 同做好示范区的建设工作。建立部门间工作联络员制度，联 络员负责

12、收集、整理，并及时向县慢性病综合防控示范区建 设办公室报送相关资料，衔接解决工作中存在的问题。（四）强化指导培训。县级医疗机构、疾控机构与乡镇 卫生院建立对口帮扶指导关系，定期为乡镇卫生院提供规范 化培训和技术指导，分工协作、优势互补、上下联动，积极 打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机 构“三位一体”的慢性病防控机制，提高基层卫生人员慢性 病综合防控能力和工作水平，推进慢性病“防、治、管”整 体融合发展。（五）强化督查督导。县慢性病防控示范区建设办公室 要制定督导检查方案，根据工作需要，组织开展全县慢性病 综合防控能力及示范区建设工作督导检查与考核评估，及时 发现问题，不断完

13、善政策，推动示范区建设各项目标任务落 实到位。督导、检查、考评结果要及时汇报示范区建设领导 小组，确保建设工作顺利推进。16 -（一）坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、 部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将 健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营 造有利于慢性病防治的社会环境。（二）坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责 任人”的理念，宣传引导群众形成健康的行为和生活方式。 构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理 模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人 参与、人人尽力、人人享有的健康管理体系。（三）坚持预防为主。加强行为和环

14、境危险因素控制, 强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管 理转变。加强医防协同，坚持预防为主、防治结合、中西医 并重，为居民提供公平、可及、系统连续的预防、治疗、康 复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。（四）坚持分类指导。坚持突出重点、分类指导、注重 效果。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求, 有针对性的确定防治目标和策略，实施有效防治措施。积极 建设慢性病综合防控示范区，提升县、乡、村三级慢性病防 治水平，努力实现“一年打基础，两年上水平，三年见实效” 的目标。三、工作目标.坚持预防为主、防治结合，建立“政府主导、部门合 作、社会参与”的慢性病综合防控工作机制体制

15、，统筹各方 资源，加大政策保障，探索适合我县的慢性病防控策略、措 施和长效管理模式。1 .建立健全与居民健康需要相匹配、体系完整、分工协 作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防治体系，打 造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构 “三位一体”的慢性病防控机制，实现信息共享、互联互通， 推进慢性病“防、治、管”整体融合发展。2 .推进疾病治疗向健康管理转变，提供面向全人群、覆 盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程 管理服务。以高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺等为突破口， 加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊 早治。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进

16、家庭医生签 约服务，强化分级诊疗制度建设。3 .动员全民参与，教育引导群众树立正确的健康观，用 通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意 识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活 方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和正确的生活方 式，充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多 层次、多元化的健康需求。4 .与卫生县城、文明县城、美丽乡村建设等紧密结合, 建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施 建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人 就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性 环境。5 .到2025年，建成完善的慢性病综合防

17、治工作机制， 慢性病危险因素得到有效控制，初步实现全人群全生命周期 健康管理。四、建设内容省级慢性病综合防控示范区建设和评估内容主要包括 政策支撑、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢 性病全程管理、监测评估、创新引领等7大项、22个类别、 62个指标。(一)政策支撑.发挥政府领导作用，建立多部门协作联动机制(1)成立由政府主要领导任组长的示范区建设领导小 组，设立示范区建设工作办公室，明确部门职责，建立完善 的信息反馈沟通制度，每年至少召开1次领导小组工作会议, 根据工作需要及时召开部门联席会议。(2)将慢性病防控工作纳入政府经济社会发展规划。(3)慢性病防控工作融入各部门政策规章制度

18、，制定 并落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、 全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章 制度。（4）建立示范区建设工作督导制度，开展相关部门的 联合督导，多部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质 量控制等基本机制运行情况。1 .保障慢性病防控经费将慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理； 按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用； 保障慢性病防控工作经费不低于疾控机构业务总经费的10%o.建立有效的绩效管理及评价机制县政府将示范区建设工作纳入乡镇、部门年度目标管理 和绩效考核，严格落实问责制。（二）环境支持1 .开展全民健康生活方式行动，构建全方

19、位健康支持性 环境（1）开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/ 酒店建设，数量逐年增加。健康社区占社区总数的30%以上， 且逐年增加5%或达到40%以上；健康单位、学校、餐饮（食 堂、餐厅/酒店）每类不少于5个，且每类每年增加2个或 每类达到10个以上。（2）开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等 健康支持性环境建设。建成健康主题公园、步道、小屋、一 条街每类至少1个，且数量逐年增加或每类建设达到3个。（3）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口 腔、健康体重、健康骨骼)专项行动，通过多种形式，加强 群众健康教育，引导城乡居民人均食盐日摄入量低于6克, 食用油日摄入量低于25克。

20、2 .为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务(1)社区设立自助式健康检测点和体质检测点，自助 式健康检测点检测内容包括身高、体重、腰围、血压等；体 质检测点检测内容包括握力、坐位体前屈、闭眼单脚站立、 俯卧撑、仰卧起坐。社区覆盖率不低于30%,且逐年增加5% 或达到40%o(2)社区卫生服务中心和乡镇卫生院至少设置1个自 助式健康检测点和体质检测点，并提供个体化健康指导。3 .开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参 加体育锻炼人口比例(1)每社区建设1个15分钟健身圈，居民健身设施完 好，人均体育场地面积达到2平方米。(2)公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场 地免费或低收费向

21、社区居民开放。公共体育场地、设施免费 或低收费开放比例达100%。有条件的单位免费或低收费开放 比例不低于30%o(3)机关、企事业单位每年组织开展1次健身竞赛活 动。(4)实施青少年体育活动促进计划，保证中、小学生 每天锻炼1小时。(5)经常参加体育锻炼人口比例不低于40%。4 .开展烟草控制，降低人群吸烟率(1)制定禁止烟草广告的政策文件，并落实相关政策， 辖区内无烟草广告。室内公共场所、工作场所和公共交通工 具设置禁止吸烟警语和标识。无烟党政机关、无烟医疗卫生 机构、无烟学校覆盖率达100%。(2)各级医疗卫生单位要开展简短戒烟服务培训，二 级及以上医疗机构全部设置戒烟门诊，并提供简短戒

22、烟服务。 15岁以上成人吸烟率低于25%,并逐年下降，5年降低10%0(三)体系整合1 .建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢 性病综合防治体系(1)县卫健局制定实施慢性病防控服务体系建设方案， 明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。(2)县卫健局建立完善慢性病防控服务体系运行、质 控、绩效评价机制，县疾控中心、县医院、县中医医院对乡 镇卫生院、社区卫生服务中心建立有效的合作关系，经常性 开展技术指导、人员培训和对口支援，形成防治结合、分工 协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治格局。2 .加强慢性病防控队伍建设(1)县疾病预防控制中心要按照职能需要设立独立的 慢性病防

23、控科室，人员配备不低于单位专业技术人员总数的 10%o专职人员每年至少接受上级专业机构培训2次。（2）二级以上医院要有承担疾病预防控制工作的科室, 并配备专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年对乡 镇卫生院、社区卫生服务中心的慢病专业培训不少于2次。（3）乡镇卫生院、社区卫生服务中心加强公共卫生服 务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作，设有单独的科 室，有专职的公共卫生人员，每年接受上级培训4次以上, 每年组织村医或社区服务站医护人员培训2次以上。（四）健康教育与健康促进.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育（1）每月利用广播、电视等传统媒体和互联网等新媒 体开展广角度、全方位、多

24、形式的慢性病防治和健康素养知 识及技能宣传不少于2次，群众对慢性病的知晓率及其防控 知识知晓率明显提高。（2）每年开展“肿瘤宣传周” “全国高血压日” “世 界糖尿病日”“全民健康生活方式日”“爱牙日”“世界脑 卒中日，等大型健康日宣传活动，不断扩大慢性病防治和慢 病健康素养知识及技能的普及范围。（3）各村（社区）设立健康教育活动室、健康宣传栏 等宣传阵地，持续向居民传播合理膳食、适量运动、戒烟限 酒、心理平衡等健康信息。每年组织举办健康讲座不少于4 次，每次不少于50人。（4）开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿 园、中小学校均要开设健康教育课，健康教育课应包括营养 均衡、口腔保健、健

25、康体重、视力保护等内容。以班级为单 位，每学期健康教育课不少于6学时。1 .提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素 养水平居民重点慢性病核心知识知晓率不低于60%,健康素养 水平达到20%o2 .发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作 用（1）开展群众性健身运动。成立体育总会、社会体育 指导员协会和老年人体育协会，县级单项体育协会分别达到 20个以上，乡镇（街道）和行政村（社区）全部成立农民体 育协会和社会体育指导员协会。直接服务群众的社会体育指 导员人数超过社会体育指导员人数的50%以上，各乡镇（街 道）、行政村（居委会）和全民健身站点配备1名以上专职 社会体育指导员。全县至少建立5个以上的群众健身团体, 群众健身团体配有健康指导员和志愿者。（2）每年至少开展1次政府支持、多部门组织、企事 业单位承担参与并积极支持的健身活动。（3）鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理