营养支持与营养评估详解优秀PPT.ppt

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1、崔瑶崔瑶老年养分评估与养分支持老年养分评估与养分支持老年老年-生命发展的一个阶段生命发展的一个阶段长寿期高龄期老年期渐衰期 90years80-89years60-79years40-59Years老年人的生理组成变更老年人的生理组成变更生理特点氧的消耗、热能产生、心输出量下降体重减轻水分下降瘦组织下降总体脂肪下降肢体脂肪减少躯干腹部脂肪增加生理组成变更生理组成变更1 体内水分削减总体水生理组成变更生理组成变更 2 心脏功能下降 心血管系统心血管系统动脉壁弹性及收缩能力、顺应性下降，心肌射血阻力增大，传导能力降低最大心输出量下降30%心排指数下降33%-43%生理组成变更生理组成变更呼吸系统呼

2、吸系统3 肺功能降低 呼吸道黏膜萎缩、纤毛功能下降，咳嗽反射减弱,分泌物易潴留。肺组织纤维化，肺容量、肺泡气体交换面积以及气道顺应性降低生理组成变更生理组成变更咀嚼吞咽功能降低 蠕动功能减弱肝脏细胞相对削减（40）各种消化酶分泌削减(25-80%)养分物质的吸取和利用减退消化系统肠粘膜屏障易受损害(菌群变更)4 消化功能减退生理组成变更生理组成变更肾脏功能肌酐清除率下降35%肾小球滤过率下降35%-46%有效肾血流量下降47%-73%尿素氮清除率下降25%-70%功能性肾单位削减1/35 肾功能减退生理组成变更生理组成变更B cell增加T cell削减淋巴结-淋巴滤泡恶性疾病发病率上升淋巴细

3、胞总数削减免疫细胞功能变更免疫监测下降6 免疫功能减退生理组成变更生理组成变更7 神经系统机体应激能力衰退感知能力降低记忆下降脑细胞减少脑萎缩生理组成变更生理组成变更代谢能力年龄-能量平均基础热量肌肉组织和机体细胞总数量削减，Na+-K+-ATP酶活性下降，导致基础代谢下降能量下降3%5%/每公斤志向体重/十年2030岁：2700 kcal/d，7579岁：2100 kcal/d，基础代谢率下降三分之一8 能量代谢生理组成变更生理组成变更机体细胞总量削减，葡萄糖的氧化实力下降肝糖原分解增加，外周组织对胰岛素的敏感性降低 胰岛素释放削减和释放高峰后移，胰岛素受体数目和活性降低葡萄糖的代谢率和耐受

4、性下降8.1 碳水化合物生理组成变更生理组成变更1蛋白质的吸收率和利用率均明显低于年轻人3创伤后，老年患者蛋白质分解代谢增强，而合成代谢减弱，易发生负氮平衡2血中氨基酸的模式发生变化，必需氨基酸的含量下降，聚合胶原上升8.2 蛋白质生理组成变更生理组成变更8.3 脂肪代谢体内脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降，使脂肪分解代谢和脂肪清除能力降低1过量的脂肪供给，可使体内低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，多余的脂肪在组织及血管中沉积，导致高脂血症和血管粥样硬化2老年患者的脂肪供给要适度，在营养支持期间应定期监测血脂，根据血脂水平调整用量，脂肪供热占每日总热量供给的30-40%38.4 维生素、矿物

5、质和微量元素的代谢胃肠和肝肾功能渐渐减退、进食量削减和饮食习惯变更，均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏维生素缺乏的主要表现为厌食、疲惫及皮肤、口腔、头发变更等，与老年人中常见的一些生理或病理变更很难区分维生素D缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流缘由上升：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性）降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素D、C、B6、B12等生理组成变更生理组成变更定义定义养分不良 指能量、蛋白质及其他养分元素缺乏或过剩，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。养分不足：通常指蛋白质-能量养分不良，为能量或蛋白质摄入不足或吸取障碍者，常常

6、造成特异性的养分缺乏症状。养分不良的相关因素养分不良的相关因素苍老：味觉、嗅觉、视力变更、厌食苍老：味觉、嗅觉、视力变更、厌食消化：自我进食实力消化：自我进食实力 牙齿牙齿/口腔问题口腔问题 吞咽困难吞咽困难慢病：影响食欲吸取慢病：影响食欲吸取心衰、吸取不良，胃轻瘫、胆石症心衰、吸取不良，胃轻瘫、胆石症 消耗增加消耗增加COPDCOPD、癌症、骨折、感染、癌症、骨折、感染 便秘，难过，便秘，难过，痴呆，痴呆，少肌症少肌症/衰弱症，功能残障等衰弱症，功能残障等急病：急病：骨折、感染骨折、感染心理缘由：抑郁，失眠、偏执；心理缘由：抑郁，失眠、偏执；社会因素：独居、缺乏照看、信仰社会因素：独居、缺乏

7、照看、信仰/偏好偏好 老年养分不良危急因素老年养分不良危急因素TOP10TOP10每周每周83m2Q：1.非意愿性体重 10%（6m）or 5%（3m）3个月内体重下降。2.摄入（25%or50%）。（MNA-SF）/NRS 2002养分评估养分评估养分初筛养分初筛养分评估入院入院定期复查定期复查8 8 MNA-SFMNA-SF 1111：养分不良风：养分不良风险险MNA-SF8MNA-SF8：养分不良：养分不良NRS20023NRS20023：养分风险：养分风险MNA-SF12MNA-SF12NRS2002 3NRS2002 3养分干预MNA-SF MNA-SF 1.过去三月内食物摄入与食欲

8、是否削减？2.过去三月内体重下降状况3.3.活动实力4.4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？5.精神心理问题（痴呆或抑郁）6.6.体质指数(BMI)(kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替代7.Rubenstein LZ et al.,J Gerontol 2001;56:M366-M3721214分：正常 811分：养分不良风险 7分：养分不良 mna-elderly MNAMNA亚洲人，死亡风险最低养分不良指标养分不良指标24302430分：正常分：正常1723.51723.5：养分不良风险：养分不良风险1717分：分：养分不良养分不良 NRS2002 NRS2002住院患者养分风

9、险初筛表住院患者养分风险初筛表1BMI 5%或前几周食物摄入量低于50-75%的正常需要量轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，COPD.长期透析，糖尿病，肿瘤中度=2分2月内体重丢失5%，或BMI在18.5-20.5 加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需要量25-60%中度=2分腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤重度=3分1月内体重丢失5%(3月内丢失15%)，或BMI10）总分值=营养状况受损分值+疾病严重程度分值年龄：如果年龄=70岁在总评分上加1分=年龄调整总评分分值=3:病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值3：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持

10、以避免相关营养不良风险养分评估养分评估1.1.病史（食欲、膳食变更）病史（食欲、膳食变更）2.2.症状体征症状体征3.3.生化：生化：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等4.4.人体测量：人体测量：WtWt、BMIBMI、小腿围等、小腿围等5.5.其他：如肌力、吞咽功能等其他：如肌力、吞咽功能等养分评估养分评估养分干预预料预料3-53-5天不能进食或无法达到举天不能进食或无法达到举荐目标量荐目标量60%60%以上以上体重体重10%10%（6m6m）或）或 5%5%（3m 3m）BMI20BMI20养分不良表现养分不良表现定期再评估定期再评估养分筛查养分筛查查体（每年）、住院（次）、护理院（

11、月）查体（每年）、住院（次）、护理院（月）养分不良的风险因素养分不良的风险因素 CGA CGA养分评估养分评估1.1.病史（食欲、膳食变更）病史（食欲、膳食变更）2.2.症状体征症状体征3.3.生化：生化：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等4.4.人体测量：人体测量：WtWt、BMIBMI、小腿围等、小腿围等5.5.其他：如肌力、吞咽功能等其他：如肌力、吞咽功能等养分评估养分评估养分干预预料预料3-53-5天不能进食或无法天不能进食或无法达到举荐目标量达到举荐目标量60%60%以上以上体重体重10%10%（6m6m）或）或 5%5%（3m 3m）BMI20BMI20养分不良表现养分不良表

12、现定期再评估定期再评估养分筛查养分筛查养分评估养分干预养分干预养分干预养分干预时机：血流淌力学基本稳定时机：血流淌力学基本稳定途径：途径：ONSONS：摄入不足目标量：摄入不足目标量80%80%TFTF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量60%60%PN PN：ENEN禁忌或不耐受，禁忌或不耐受，ENEN达不到目标量达不到目标量60%60%目标：目标：20-30kcal/kg/d20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5 g/kg/dPro1.0-1.5 g/kg/d配方选择：配方选择：肠内养分制剂肠内养分制剂标准整蛋白配方适合大多数患者标准整

13、蛋白配方适合大多数患者消化吸取功能障碍者：短肽和氨基酸配方消化吸取功能障碍者：短肽和氨基酸配方限液或高代谢者：高能配方限液或高代谢者：高能配方糖尿病者：糖尿病者：DMDM专用配方专用配方肝胆胰疾病者：含肝胆胰疾病者：含MCTMCT配方配方慢性肾病：优质蛋白配方慢性肾病：优质蛋白配方腹泻腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方便秘患者：含混合膳食纤维配方方式和速度：方式和速度：ONSONS：400-600kcal/d400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用；，建议二餐间或餐时服用；or50-100ml/h or50-100ml/h，啜饮，啜饮TFTF：10-20ml/h 10-20ml/h 起

14、始，渐增量起始，渐增量PNPN：不超过：不超过1w1w的首选外周静脉输注，的首选外周静脉输注，PICCPICC或输液或输液港是较长时间港是较长时间PNPN输注途径输注途径干预调整：干预调整：EN+PNEN+PN者，者，ENEN达到目标量达到目标量80%80%，即可停用，即可停用PNPNONS+ONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的管饲者，经口摄入量达到目标量的50%50%，可渐，可渐渐削减管饲喂养量；达渐削减管饲喂养量；达80%80%，即可停管饲，即可停管饲饮食饮食+ONS+ONS者，者，ONSONS减量至减量至200kcal/d200kcal/d后，后，BMI20kg/m2BMI20kg/m

15、2或体重增加或体重增加1-2kg/1-2kg/月，可停月，可停ONSONS随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONSONS由少量多次，过渡到餐间口服由少量多次，过渡到餐间口服干预干预监测监测调整与随访调整与随访ONSONS管饲管饲PNPN养分评估（同前）养分评估（同前）代谢变更：血糖、血脂、电解质等代谢变更：血糖、血脂、电解质等脏器功能：肝肾功能等脏器功能：肝肾功能等其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过度喂养度喂养主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等秘等胃

16、肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等ONSONS并发症：误吸、腹泻、便秘等并发症：误吸、腹泻、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等性小肠结肠炎等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹围等质、腹围等PNPN并发症：肠源性并发症：肠源性/导管性导管性/穿刺部

17、位感染、穿刺部位感染、导管移位等，制动导管移位等，制动留意事项留意事项先少后多、先慢后快、逐步过渡先少后多、先慢后快、逐步过渡碳水化合物摄入量占总能量的碳水化合物摄入量占总能量的505065%65%轻轻-中度慢性肾病者（中度慢性肾病者（CrClCrCl30ml/min30ml/min）不必不必限制蛋白质摄限制蛋白质摄入量入量脂肪不超过总能量脂肪不超过总能量3535，饱和脂肪酸总能量，饱和脂肪酸总能量10%10%，多不饱和脂肪酸占总能量多不饱和脂肪酸占总能量6%6%11%11%，尽可能增加单，尽可能增加单不饱和不饱和脂肪酸脂肪酸膳食纤维摄入量膳食纤维摄入量252530g/d30g/d液体量约液体量约30ml/kg/d30ml/kg/d院外随访院外随访院内每周评估院内每周评估1 1次次院外养分干预期间每院外养分干预期间每2-4W2-4W随访随访1 1次，干预结次，干预结束后每束后每3 3个月随访个月随访1 1次次养分评估养分干预监测院外随访院外随访