血液透析抗凝治疗流程优秀PPT.ppt

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1、血液透析抗凝治疗流程血液透析抗凝治疗流程血液透析抗凝治疗的定义血液透析抗凝治疗的定义血液净化作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数状况下须要应用抗凝剂抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效血液透析抗凝治疗的目的血液透析抗凝治疗的目的保持良好体外循环状态避开体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危急削减血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应血液透析抗凝治疗的规范流程血液透析抗凝治疗的规范流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗

2、凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量血液透析抗凝治疗流程血液透析抗凝治疗流程（2010）血液净化标准操作操作规程）血液净化标准操作操作规程2010版版有无血友病等遗传性出血性疾病有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期运用华法林等抗凝血药是否长期运用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病痔疮等潜在出血风险的疾病是否存在严峻创伤或外科手术围是否存在严峻创伤或外科手术围手术期手术期治疗前凝

3、血状态的评估治疗前凝血状态的评估是否患有糖尿病、是否患有糖尿病、SLESLE、AASVAASV等伴有血管等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血容量不足和低血压状态有无有效循环血容量不足和低血压状态是否长期卧床或合并严峻的创伤、外科手是否长期卧床或合并严峻的创伤、外科手术、急性感染。术、急性感染。评估患者出血性疾病发生的风险评估患者出血性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险危险度出血倾向

4、极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤后3d 而7d治疗前凝血状态的评估治疗前凝血状态的评估出血倾向危急度分级出血倾向危急度分级动脉针管端反映体动脉针管端反映体内凝血状态内凝血状态静脉针管端反映体外循静脉针管端反映体外循环凝血状态环凝血状态检测凝血指标：检测凝血指标：内源性内源性：APTTAPTT、CTCT和和ACT ACT 外源性外源性：PTPT、INRINR共同途径共同途径：FbgFbg、TTTT血小板活化血小板活化：计数、：计数、BTBT治疗前凝血状态的评估治疗前凝血状态的评估凝血指标监测凝血指标监测明确抗凝剂的运用禁忌明确抗凝剂的运用禁忌抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择选择一般肝素

5、作为抗凝药物 临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或上升选择低分子肝素作为抗凝药物 临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异样程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择 选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或接受无抗凝剂的方式实施血液净化治疗临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明

6、显延长合并肝素诱发的血小板削减症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以下抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗 以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事务发生风险较大，而血小板数量正常或上升、血小板功能正常或亢进选择低分子肝素作为基础抗凝治疗 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-二聚体水平上升，血浆抗凝血酶活性在50%以上抗凝剂运用剂量抗凝剂运用剂量一般肝素血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过血液灌流血液灌流血浆吸附血浆吸附血浆置换血浆置换追加剂量追加剂量 10-20mg/h 10-20mg/h间歇性

7、静脉注射或持续性静脉间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）输注（常用）血液透析结束前血液透析结束前30min30min停止追停止追加加实施前赐予实施前赐予4mg/dl4mg/dl的肝素生理的肝素生理盐水预充，保留盐水预充，保留20min20min，再赐予生理盐水再赐予生理盐水500ml500ml冲洗，冲洗，有助于增加抗凝效果有助于增加抗凝效果首剂量首剂量追加剂量追加剂量 5-10mg/h5-10mg/h间歇性静脉注射或持续性间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）静脉输注（常用）血液透析结束前血液透析结束前30-60min30-60min停止追加停止追加依据患者的凝血状态个体依据患者的凝血状态个

8、体化调整剂量化调整剂量前稀释：首剂：前稀释：首剂：15-20mg15-20mg，追，追加剂量加剂量5-10mg/h5-10mg/h后稀释：首剂：后稀释：首剂：20-30mg20-30mg，追，追加剂量加剂量8-15mg/h8-15mg/h治疗结束前治疗结束前30-6030-60分钟停追加分钟停追加抗凝药物的剂量依据患者的凝抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整血状态个体化调整CRRTCRRT低分子肝素治疗前赐予治疗前赐予60 80 U/kg 静脉注射静脉注射血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量CRRT 每每4 6 h 赐予赐予

9、30 40 U/kg 静脉注射，治疗时间越静脉注射，治疗时间越长，赐予的追加剂量应渐渐削减长，赐予的追加剂量应渐渐削减有条件的单位应监测血浆抗凝血因子有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，依据测定结果调整活性，依据测定结果调整剂量剂量抗凝剂运用剂量抗凝剂运用剂量抗凝剂运用剂量抗凝剂运用剂量用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRTCRRT4%4%46.7%46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，限制滤器后的游离钙离子浓度枸橼酸钠滤器前持续注入，限制滤器后的游离钙离子浓度0.25 0.25 0.35 mmol/L 0.35 mmol/L静脉端赐予氯化钙生

10、理盐水，限制患者体内游离钙离子浓度静脉端赐予氯化钙生理盐水，限制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.0 1.35 1.35 mmol/Lmmol/L直至血液净化治疗结束再停止直至血液净化治疗结束再停止考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度化钙生理盐水的输入速度枸橼酸钠首剂量首剂量:250ug/kg:250ug/kg；追加剂；追加剂量量:2ug/kg.min2ug/kg.min2ug/kg.min2ug/kg.min持续滤器前输持续滤器前输注注血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液透析滤过

11、血液透析滤过CRRTCRRTCRRTCRRT1-2ug/kg.min1-2ug/kg.min持续滤器前持续滤器前输注输注血液净化治疗结束前血液净化治疗结束前20 30 min 停止追加停止追加依据患者血浆部分活化凝依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂血酶原时间的监测来调整剂量量阿加曲班抗凝剂运用剂量抗凝剂运用剂量无抗凝剂抗凝剂运用剂量抗凝剂运用剂量适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT CRRT 治疗前赐予治疗前赐予4 mg/dl4 mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留的肝素生理盐水预冲、保留20 min 20 min 后，再赐予生理盐

12、水后，再赐予生理盐水500 ml 500 ml 冲洗冲洗治疗过程每治疗过程每30 30 60 min 60 min，赐予，赐予100 100 200 ml 200 ml 生理盐水冲洗管路和滤器生理盐水冲洗管路和滤器HDHFHDFHPPAPE CRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀释后稀释首量追加首量追加普通普通肝素肝素 0.30.5mg/kg 510mg/h 0.30.5mg/kg510mg/h 0.30.5mg/kg510mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 1520mg

13、510mg/h 2030mg 815mg/h 低分低分子肝子肝素素 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 3040IU/kg 3040IU/kg3040IU/kg 3040IU/kg枸橼枸橼酸钠酸钠 阿加阿加曲班曲班 250g/kg 2g/(kgmin)250g/kg 2g/(kgmin)250g/kg 2g/(kgmin)250g/kg 2g/(kgmin)250g/kg 2g/(kgmin)无抗无抗凝剂凝剂 不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量凝血状态监测凝血状态监测透析治疗前透析

14、治疗前透析治疗中透析治疗中分别从管路动脉端和静脉端采血：分别从管路动脉端和静脉端采血：管路动脉端采样评估患者体内的凝管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态；管路静脉端采样评估患者血状态；管路静脉端采样评估患者体外的凝血状态体外的凝血状态检测指标：检测指标：PT、INR、APTT从管路动脉端或患者外周从管路动脉端或患者外周静脉采血静脉采血检测指标同前检测指标同前从管路动脉端采血；从管路动脉端采血；检测检测PT、INR、APTT、血、血小板计数、小板计数、D-dimer透析治疗后透析治疗后抗凝剂剂量调整抗凝剂剂量调整抗凝剂剂量偏大，抗凝剂剂量偏大，应适当削减或停应适当削减或停止应用抗凝剂止应用抗凝剂抗凝剂剂量调整抗凝剂剂量调整抗凝剂剂量不足，抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝应适当增加抗凝剂剂量剂剂量抗凝治疗并发症的处理抗凝治疗并发症的处理并发症替代方法出血风险，活动性出血无抗凝剂，低剂量肝素，枸橼酸肝素诱发的HIT无抗凝剂，枸橼酸脂质紊乱替代抗凝剂骨病无相关研究瘙痒替代抗凝剂高钾血症低分子肝素，替代抗凝剂脱发替代抗凝剂诱发炎症枸橼酸常用替代抗凝方法常用替代抗凝方法