重症护理查房：重症医学科护理组优秀PPT.ppt

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1、重症护理查房重症护理查房糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒一般资料一般资料现病史现病史既往史既往史入院诊断入院诊断基本资料基本资料护理查体与护理查体与治疗治疗一般资料一般资料 患患者者徐徐XXXX，女女，2727岁岁，已已婚婚，农农夫夫，住住院院号号：628882,628882,因因“多多尿尿、多多饮饮、间间断断呕呕吐吐一一周周，昏昏迷迷1010余余小小时时”于于20142014年年9 9月月1818日日急诊入院急诊入院现现病病史史 患者一周前无明显诱因出现多尿多饮，每患者一周前无明显诱因出现多尿多饮，每日饮水量日饮水量2-3L，并间断有饭后恶心呕吐症状，并间断有饭后恶心呕吐症状，伴体重下降，于

2、当地医院查血糖高（具体不详）伴体重下降，于当地医院查血糖高（具体不详），诊断，诊断“糖尿病糖尿病”，昨日出现恶心呕吐加重，昨日出现恶心呕吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，渐渐神志不清，急送当并伴嗜睡，精神萎靡，渐渐神志不清，急送当地医院予补液纠酸等治疗后神志未见好转，转地医院予补液纠酸等治疗后神志未见好转，转我院，途中血压低，运用多巴胺维持血压。送我院，途中血压低，运用多巴胺维持血压。送至我院抢救室患者昏迷状态，急诊赐予补液、至我院抢救室患者昏迷状态，急诊赐予补液、补钾、降糖纠酸治疗，以补钾、降糖纠酸治疗，以“昏迷待查、糖尿病、昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、休克、严峻内环境紊乱、糖尿病酮症酸中

3、毒、休克、严峻内环境紊乱、低钾血症低钾血症”收入我科收入我科既往史既往史个个人人史史：无无粉粉尘尘、毒毒物物、放放射射性物质接触史，无烟酒嗜好性物质接触史，无烟酒嗜好既往史：患者既往体健既往史：患者既往体健过敏史：无过敏史：无家族史：无家族史：无心理社会评估：家庭支持力好心理社会评估：家庭支持力好协助检查（外院）协助检查（外院）p 血气分析：血气分析：PH：6.80，PCO2：11.0mmHg，PO2：198.0mmHg K：1.9mmol/L，Lac：1.1mmol/L Lp 尿常规：尿常规：尿蛋白尿蛋白2+，尿比重，尿比重1.0151.015，尿酮体，尿酮体2+，尿糖，尿糖4+p 肝功能：

4、肝功能：白蛋白白蛋白4.1g/L，总蛋白，总蛋白10.7g/L p 血血 糖：糖：27.8 mmol/Lp 肌肌 酐：酐：27.3umol/L 协助检查（我院）协助检查（我院）p 血气分析：血气分析：PH：6.89，PCO2：43.0mmHg，PO2：72.0mmHg K：1.9mmol/L，Lac：0.9mmol/L Lp 肝功能：肝功能：白蛋白白蛋白25g/L，总蛋白，总蛋白37.4g/L p 血血 糖：糖：20.5 mmol/Lp 肌肌 酐：酐：111.3umol/L，尿素氮，尿素氮8.41 mmol/Lp 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：10.40%入院诊断入院诊断1 1 昏迷待查昏迷待查

5、2 2 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 3 3 糖尿病糖尿病4 4 休克休克5 5 严峻内环境紊乱严峻内环境紊乱6 6 低钾血症低钾血症7 7 严峻低蛋白血症严峻低蛋白血症护理查体护理查体治疗治疗 患患者者神神志志昏昏迷迷，PuPu左左=右右=3.0mm=3.0mm，光光感感敏敏，GCSGCS评评分分3 3分分,APACHE,APACHE评评分分2626分分，心心电电监监护护示示：HR:93HR:93次次/分分，R:22R:22次次/分分BP:87/57mmHgBP:87/57mmHg，SPO2:98%SPO2:98%，呼呼出出气气体体酮酮味味，休休克克指指数数1.061.06，氧氧合合指指

6、数数144mmHg144mmHg，双双肺肺未未闻闻及及干干湿湿性啰音性啰音 ，双下肢花斑，双下肢花斑 治治疗疗：维维持持生生命命体体征征、补补液液抗抗休休克克、降降糖糖纠纠酸酸、抗抗感感染染、化化痰痰、护护胃胃、养养分分神神经经、订订正正内内环环境境等等对对症症支持治疗支持治疗治疗经过治疗经过 患者19:20入科，入科后予鼻导管吸氧3L/min，SPO2维持在95%左右；中性胰岛素泵6u/h限制血糖，监测血糖qh；三路静脉快速补液治疗，血压77/43mmHg，多巴胺微泵维持血压（5ug/kgmin）；PH 6.89，HCO3-8.2mmol/L,碳酸氢钠150mL静滴订正酸中毒，快速输注晶体、

7、血浆补液扩容，4h予以输注晶体1550ml，血浆525ml,12h静脉补钾10g,鼻饲补钾6g；保暖；暂禁食水,胃肠减压；保留导尿2014-09-18 2014-09-19p00:10 SPO2下降至下降至85%，改面罩吸氧，改面罩吸氧6L/min,效果欠佳后效果欠佳后 p 予以气管插管（予以气管插管（22cm）接呼吸机协助呼吸，丙泊）接呼吸机协助呼吸，丙泊酚酚 p 泵入冷静，泵入冷静，RASS评分评分0分分p04:00 意识转清，呼之点头，血钾意识转清，呼之点头，血钾 3.2mmol/L,遵医嘱继遵医嘱继 p 续补钾治疗续补钾治疗p10:00 T：39.3，冰毯冰块应用、物理降温无效，遵医，

8、冰毯冰块应用、物理降温无效，遵医 p 嘱消炎痛栓嘱消炎痛栓 100mg纳肛，后降至纳肛，后降至38.0 p11:00 右锁骨下右锁骨下CVC穿刺，置入穿刺，置入12cmp17:10 遵医嘱予肠内养分能全力遵医嘱予肠内养分能全力500ml胃管胃管30ml/h泵入泵入p中性胰岛素持续静脉泵入限制血糖在中性胰岛素持续静脉泵入限制血糖在8-13mmol/L 2014-09-20p04:00 血气血气K+2.8mmol/L，遵医嘱予氯化钾溶液，遵医嘱予氯化钾溶液2g鼻饲，鼻饲，p 静脉补充静脉补充10%氯化钾氯化钾3g（1g/h）p08:50 BP:114/68mmHg，SPO2:100%，R:18次次

9、/分，分，p HR:134次次/分，遵医嘱停多巴胺、丙泊酚泵入，分，遵医嘱停多巴胺、丙泊酚泵入，休休p 克指数克指数0.847，氧合指数，氧合指数384mmHg，停呼吸机协，停呼吸机协助助p 呼吸，予插管接呼吸，予插管接T管吸氧管吸氧5L/min p09:20 医护陪伴下外出行头颅医护陪伴下外出行头颅CT检查检查p10:40 烦躁担忧，呼吸费劲，烦躁担忧，呼吸费劲，HR：135次次/分，予呼吸机分，予呼吸机 p 协助呼吸，丙泊酚冷静协助呼吸，丙泊酚冷静 p中性胰岛素持续静脉泵入限制血糖在中性胰岛素持续静脉泵入限制血糖在6-18mmol/L 2014-09-21p持续呼吸机协助呼吸，持续呼吸机协

10、助呼吸，丙泊酚冷静，丙泊酚冷静，RASS评分评分-1-0分分p胰岛素泵持续静脉泵入限制血糖在胰岛素泵持续静脉泵入限制血糖在7-19mmol/L p血钾：血钾：3.82mmol/l，尿蛋白：，尿蛋白：1503.04mg/24hp体温最高体温最高37.7 2014-09-22p04:00 K+2.9 mmol/L,予予KCI 2g鼻饲，静脉补鼻饲，静脉补 钾钾1g后复后复p 查查 4.2 mmol/Lp 08:40 遵医嘱停呼吸机协助呼吸，改为气管插管接遵医嘱停呼吸机协助呼吸，改为气管插管接T管管p 吸氧吸氧5L/分分p10:00 患者氧饱患者氧饱100%，在充分吸痰后遵医嘱予拔除气管，在充分吸痰

11、后遵医嘱予拔除气管p 插管，改面罩吸氧插管，改面罩吸氧5L/分分 p16:03 患者呼吸急促，患者呼吸急促，SPO2下降至下降至75%，氧合指数，氧合指数p 120mmHg，渐渐出现神志不清，血气示，渐渐出现神志不清，血气示 PH：7.17 p PCO2：76mmHg PO2：48mmg，马上行气管插，马上行气管插管，管，p 呼吸机协助呼吸，呼吸机协助呼吸，PSV模式模式p16:33 复查血气示复查血气示PCO2：45mmHg，神志转清，神志转清p胰岛素持续静脉泵入限制血糖胰岛素持续静脉泵入限制血糖8-14mmol/L 2014-09-23p 18:57 血气示血气示PCO251mmHg，氧合

12、指数，氧合指数471mmHg，p 调整呼吸机模式为调整呼吸机模式为A/C模式模式 p血气示：血气示：K+3.0mmol/L，予氯化钾，予氯化钾40ml鼻饲鼻饲p肠内养分能全力改为肠内养分能全力改为1000ml胃管持续泵入胃管持续泵入p人血白蛋白每日人血白蛋白每日20g静滴静滴p患者乏力明显，四肢肌力患者乏力明显，四肢肌力3级级p胰岛素持续静脉泵入限制血糖胰岛素持续静脉泵入限制血糖9-13mmol/Lp 2014-09-2408:10 调整呼吸机模式为PSV 15:00 试脱机，改插管内吸氧5L/分18:10 患者呼吸费劲，予呼吸机协助呼吸,PSV模式 肠内养分能全力改为1500ml胃管持续泵入

13、胰岛素持续静脉泵入限制血糖5-14mmol/L 2014-09-25p07:06 血气示血气示3.1mmol/L予静脉补钾予静脉补钾1gp07:07 遵医嘱停呼吸机协助呼吸，改气管插管接遵医嘱停呼吸机协助呼吸，改气管插管接T管吸管吸 p 氧氧4L/min p09:00 拔除气管插管拔除气管插管,予面罩吸氧予面罩吸氧4L/分，分，SPO299%p 胰岛素持续静脉泵入限制血糖胰岛素持续静脉泵入限制血糖7-15mmol/L 2014-09-26p 09:30 遵医嘱停鼻饲流食，改为糖尿病半流质饮食遵医嘱停鼻饲流食，改为糖尿病半流质饮食p 胰岛素持续静脉泵入限制血糖胰岛素持续静脉泵入限制血糖6-13m

14、mol/L 2014-09-27p 胰岛素持续静脉泵入限制血糖胰岛素持续静脉泵入限制血糖8-10mmol/Lp 10:00患者出院患者出院阳性资料阳性资料p9.18 PCT:1.5334ng/ml（参考值小于（参考值小于0.5）p9.20 BNP:7904pg/ml（参考值（参考值0-125）p9.21 24h尿蛋白：尿蛋白：1503.04mg/24h（参考值（参考值0-150）p9.23 白白 蛋蛋 白：白：29.2g/L（参考值（参考值35-55）总总 蛋蛋 白：白：49.7g/L（参考值（参考值60-85）体温体温血气血气PH值值肌酐肌酐血尿素氮血尿素氮血钾血钾血钠血钠血氯血氯白细胞值白

15、细胞值CVPLac尿量尿量出入量出入量护理问题护理问题09.181、电解质、酸碱平衡紊乱：严峻酸中毒、低血钾、电解质、酸碱平衡紊乱：严峻酸中毒、低血钾2、循环问题：休克、灌注不足、循环问题：休克、灌注不足3、呼吸问题：呼吸衰竭、呼吸问题：呼吸衰竭4、意识障碍：昏迷、意识障碍：昏迷5、养分问题：低蛋白血症、养分缺乏、养分问题：低蛋白血症、养分缺乏6、并发症预防：低血糖、并发症预防：低血糖、MODS、继发感染、压疮等、继发感染、压疮等 护理问题护理问题09.191.机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测2.体温过高体温过高3.导管护理导管护理4

16、.并发症的预防：并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI5.活动无耐力活动无耐力6.心理护理心理护理7.健康教化健康教化护理问题护理问题09.22撤机拔管的护理撤机拔管的护理9.18 问题问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严峻酸中毒、低血钾电解质、酸碱平衡紊乱：严峻酸中毒、低血钾护理措施：护理措施：遵医嘱监测血气、电解质、酮体化验指标，发觉异样刚好遵医嘱监测血气、电解质、酮体化验指标，发觉异样刚好 汇报医生处理汇报医生处理2.视察心电图波形，发觉异样变更（轻度低钾：视察心电图波形，发觉异样变更（轻度低钾：T波低平或波低平或消逝，并出现消逝，并出现u波；严峻低钾：致命性心律失常波；严峻低钾：致命性

17、心律失常;高钾）并高钾）并刚好汇报医生、处理刚好汇报医生、处理3.视察低钾的临床表现：精神萎靡、定向力减弱、昏迷、四视察低钾的临床表现：精神萎靡、定向力减弱、昏迷、四肢懦弱无力、呼吸机麻痹、胃肠运动实力减弱等肢懦弱无力、呼吸机麻痹、胃肠运动实力减弱等9.18 问题问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严峻酸中毒、低血钾电解质、酸碱平衡紊乱：严峻酸中毒、低血钾护理措施：护理措施：5.尿量尿量30-40ml/h，在胰岛素应用和补液、补钾，在胰岛素应用和补液、补钾（50mlNS+1gKCL）的同时，限制补钾速度）的同时，限制补钾速度40mmol/h，每，每日总量不超过日总量不超过240-400mmol,PH低

18、于低于7.1或或HCO3-降至降至5mmol/L时，遵医嘱予以碳酸氢钠订正酸中毒时，遵医嘱予以碳酸氢钠订正酸中毒6.限制钠盐摄入（运用葡萄糖配置液体、饮食限制摄入）限制钠盐摄入（运用葡萄糖配置液体、饮食限制摄入）7.每小时监测血糖，依据血糖的变更值调整胰岛素泵每小时监测血糖，依据血糖的变更值调整胰岛素泵（40mlNS+40uRI）的速度限制血糖在）的速度限制血糖在7.8-10mmol/L（医（医疗目标）疗目标）8.视察用药后效果视察用药后效果评价：评价：9.19患者血钾维持在患者血钾维持在2.3-4.1mol/L，PH 7.12，乏力，乏力9.20患者血钾维持在，患者血钾维持在，PH 7.47

19、，乏力，乏力9.21患者血钾维持在，患者血钾维持在，PH 7.42，乏力，乏力9.22患者血钾维持在患者血钾维持在3.1-4.4mol/L,PH 7.44，乏力好转，乏力好转9.23患者血钾患者血钾3.53mol/L,PH 7.369.24患者血钾维持在患者血钾维持在9.25患者血钾维持在患者血钾维持在9.26患者血钾患者血钾3.7mol/L，肌力四级，肌力四级9.18 问题问题2 循环问题：休克、灌注不足循环问题：休克、灌注不足护理措施：护理措施：1.予患者休克卧位、盖被及保温毯保暖予患者休克卧位、盖被及保温毯保暖2.每小时监测生命体征尤其是每小时监测生命体征尤其是HR、MAP的变更，每的变

20、更，每4小时测小时测CVP，视察休克指数的变更，依据血压波动遵医嘱调整血管，视察休克指数的变更，依据血压波动遵医嘱调整血管活性药物的用量，维持活性药物的用量，维持MAP大于大于65mmHg3.监测血气分析，视察乳酸的变更监测血气分析，视察乳酸的变更9.18 问题问题2循环问题：休克、灌注不足循环问题：休克、灌注不足护理措施：护理措施：4.每小时视察患者精神状态、神志、瞳孔变更、每小时视察患者精神状态、神志、瞳孔变更、GCS评分评分5.建立建立2条以上静脉通路，遵医嘱赐予补液治疗，条以上静脉通路，遵医嘱赐予补液治疗，依据依据HR、BP、CVP,依据每小时尿量调整输液速度依据每小时尿量调整输液速度

21、6.精确记录每小时尿量，尿量小于精确记录每小时尿量，尿量小于0.5ml/kg.h时刚好汇报时刚好汇报7.视察皮肤颜色、弹性及温湿度，四周血管充盈状态视察皮肤颜色、弹性及温湿度，四周血管充盈状态8.精确记录精确记录24小时出入量小时出入量评价：评价：9.19 患者意识清晰，血压以多巴胺维持；皮温较前上升患者意识清晰，血压以多巴胺维持；皮温较前上升，下肢下肢 花斑消逝，尿量正常花斑消逝，尿量正常 9.20 生命体征平稳，停用血管活性药物；皮肤颜色、温湿生命体征平稳，停用血管活性药物；皮肤颜色、温湿 度正常，尿量正常度正常，尿量正常9.18 问题问题3呼吸问题：呼吸问题：呼吸衰竭呼吸衰竭护理措施：护

22、理措施：1.监测呼吸频率、深度、气味及监测呼吸频率、深度、气味及SpO2状况，刚好发觉缺状况，刚好发觉缺氧表现氧表现2.视察患者意识及瞳孔的变更视察患者意识及瞳孔的变更2.遵医嘱予以气管插管接呼吸机协助呼吸，监测呼吸机各遵医嘱予以气管插管接呼吸机协助呼吸，监测呼吸机各参数的变更，刚好处理报警，监测血气分析，视察参数的变更，刚好处理报警，监测血气分析，视察PO2及及PCO2的变更及氧合指数的状况，视察缺氧改善状况的变更及氧合指数的状况，视察缺氧改善状况3.患者醒悟时，做好说明，取得协作，削减人机对抗患者醒悟时，做好说明，取得协作，削减人机对抗冷静时做好冷静时做好RASS评分，每日唤醒，评估脱机拔

23、管指征评分，每日唤醒，评估脱机拔管指征拔管后指导患者正确的呼吸及有效的咳嗽拔管后指导患者正确的呼吸及有效的咳嗽评价评价9.19 患者呼吸衰竭，予气管插管呼吸机协助呼吸患者呼吸衰竭，予气管插管呼吸机协助呼吸9.20 脱机脱机1小时后接着予机械通气小时后接着予机械通气9.22 脱机拔管失败，又行插管，呼吸机协助呼吸脱机拔管失败，又行插管，呼吸机协助呼吸9.24 脱机脱机3小时后接着予机械通气小时后接着予机械通气9.25 脱机拔管成功，患者自主呼吸维持氧饱和度脱机拔管成功，患者自主呼吸维持氧饱和度 95%以上以上9.18 问题问题4意识障碍：昏迷意识障碍：昏迷护理措施：护理措施：1.评估意识障碍的程

24、度及瞳孔的变更，每小时进行评估意识障碍的程度及瞳孔的变更，每小时进行GCS评分评分 并记录并记录2.遵医嘱予主动补液，订正酸碱、电解质紊乱遵医嘱予主动补液，订正酸碱、电解质紊乱3.遵医嘱予以合适的氧疗，必要时气管插管接呼吸机协助呼遵医嘱予以合适的氧疗，必要时气管插管接呼吸机协助呼吸提高氧供改善脑缺氧状态吸提高氧供改善脑缺氧状态4.专人看护，刚好发觉病情变更，做好基础护理，预防并发专人看护，刚好发觉病情变更，做好基础护理，预防并发症症遵医嘱运用冷静药物，防止意外发生遵医嘱运用冷静药物，防止意外发生9.18 问题问题4意识障碍：昏迷意识障碍：昏迷评价：评价：9月月19日日01：40患者患者GCS评

25、分评分（VT+M3+E1 ）9月月19日日04：00患者神志转清，患者神志转清，9月月22日患者神志昏迷，日患者神志昏迷，GCS评分评分6分，运用呼吸机后转清分，运用呼吸机后转清 9月月27日患者神志清晰，出院日患者神志清晰，出院 9.18 问题5养分失调：低蛋白血症、养分缺乏护理措施护理措施:1.监测白蛋白、监测白蛋白、HB检验值检验值2.胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压的护理的护理3.停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内养分，并停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内养分，并依据患者耐受渐渐增加养分液的量，达到每日依据患者耐受渐渐增加养分液的量，达到每日

26、25-30kcal/kg，做好肠内养分治疗的护理，做好肠内养分治疗的护理4.每每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，视察有无胃小时回抽胃液，听诊肠鸣音，视察有无胃潴留潴留5.遵医嘱予以血浆、白蛋白输注遵医嘱予以血浆、白蛋白输注6.邀请养分科指导家属制作糖尿病饮食：每天邀请养分科指导家属制作糖尿病饮食：每天5-6次，少量多餐，如：烂面条、蒸蛋等，依据次，少量多餐，如：烂面条、蒸蛋等，依据胰岛素泵调整血糖胰岛素泵调整血糖评价：评价：9.19 患者能耐受肠内养分，无呕吐及腹泻等相关并发症患者能耐受肠内养分，无呕吐及腹泻等相关并发症发生发生9.22 白蛋白：白蛋白：29.2g/L,总蛋白：总蛋白：49.7g/

27、L9.26 患者能进食糖尿病半流食患者能进食糖尿病半流食9.18 问题问题6 6并发症并发症的预防：低血糖、的预防：低血糖、MODS、压疮、压疮护理措施：护理措施：低血糖预防低血糖预防1.遵医嘱每小时监测血糖遵医嘱每小时监测血糖2.视察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发觉并刚好视察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发觉并刚好处理处理3.了解医生对患者血糖的医疗目标，依据重症患者血糖治疗了解医生对患者血糖的医疗目标，依据重症患者血糖治疗规范随时调整胰岛素规范随时调整胰岛素 泵速度泵速度4.患者醒悟时告知低血糖症状，出现不适时刚好告知医护人患者醒悟时告知低血糖症状，出现不适时刚好告知医护人员

28、员评价：患者住院期间无低血糖发生评价：患者住院期间无低血糖发生MODS预防：预防：1.视察患者神志、瞳孔、血压，刚好发觉脑水肿征兆视察患者神志、瞳孔、血压，刚好发觉脑水肿征兆2.检测血钾、血钠、心电图变更，刚好发觉心律失常及心检测血钾、血钠、心电图变更，刚好发觉心律失常及心衰衰.视察有无出血、突发性个异样状况视察有无出血、突发性个异样状况3.监测血气分析、血氧饱和度指标，视察呼吸频率等变更，监测血气分析、血氧饱和度指标，视察呼吸频率等变更，刚好发觉呼吸衰竭征兆刚好发觉呼吸衰竭征兆4.精确记录尿量、出入量，监测肾功能，刚好发觉肾功能精确记录尿量、出入量，监测肾功能，刚好发觉肾功能不不 全或衰竭全

29、或衰竭评价：评价：9.19 患者呼吸衰竭，予机械通气，患者呼吸衰竭，予机械通气，PCT:1.5 334ng/ml 9.20 患者发热患者发热,白细胞增高白细胞增高;PCT:3.73ng/ml 肾功能异样（肾功能异样（BUN、Cr见图表）见图表）BNP:7904pg/ml，9.23 患者体温复原正常患者体温复原正常 9.24 患者肾功能复原正常患者肾功能复原正常 9.26 患者无严峻的脑水肿、心衰、心律失常发生患者无严峻的脑水肿、心衰、心律失常发生压疮预防：压疮预防：1.Branden评分评分11分，床头悬挂防压疮警示牌，予气垫床应分，床头悬挂防压疮警示牌，予气垫床应用，每班交接皮肤状况用，每班

30、交接皮肤状况2.保持床单元整齐、清洁、干燥，刚好更换潮湿衣物及床单保持床单元整齐、清洁、干燥，刚好更换潮湿衣物及床单4.帮助患者帮助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用5.约束部位予软垫，定时松解，视察局部血运状况约束部位予软垫，定时松解，视察局部血运状况 6.激励患者床上活动，增加养分，提高机体反抗激励患者床上活动，增加养分，提高机体反抗评价：患者住院期间皮肤完整无破损评价：患者住院期间皮肤完整无破损9.19 问题问题1机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测护理措施（人工气道）护理措施（人工气道）:妥当固

31、定气管插管，每班细致交接班并记录置入的深度，每妥当固定气管插管，每班细致交接班并记录置入的深度，每4小时监测气囊压力，保持压力在小时监测气囊压力，保持压力在25-30cmH20保证气管插管通畅：按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程，翻保证气管插管通畅：按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程，翻身拍背身拍背q2h,依据痰液的粘稠度选择合适的雾化及湿化依据痰液的粘稠度选择合适的雾化及湿化预防气管插管的意外拔管：做好说明取得患者的协作，必要预防气管插管的意外拔管：做好说明取得患者的协作，必要时约束患者，遵医嘱予以冷静剂应用，每日评估拔管的必时约束患者，遵医嘱予以冷静剂应用，每日评估拔管的必要性，尽早拔管要性，尽早

32、拔管评价：患者气管插管期间气道通畅，未发生意外拔管评价：患者气管插管期间气道通畅，未发生意外拔管护理措施（呼吸机监测）护理措施（呼吸机监测）:遵医嘱调整呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作遵医嘱调整呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录好记录视察呼吸机运行状况，监测各参数及波形的变更，刚好处视察呼吸机运行状况，监测各参数及波形的变更，刚好处理呼吸机报警理呼吸机报警妥当固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最妥当固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位低位刚好发觉并处理呼吸机相关并发症刚好发觉并处理呼吸机相关并发症评价：患者运用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警刚好处评价

33、：患者运用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警刚好处理理9.19 问题问题 2体温过高体温过高护理措施：护理措施：1.每每4h监测体温，体温异样时汇报医生并刚好处理监测体温，体温异样时汇报医生并刚好处理2.遵医嘱应用抗生素，监测外周血白细胞变更遵医嘱应用抗生素，监测外周血白细胞变更3.遵医嘱予以物理降温及药物应用遵医嘱予以物理降温及药物应用4.刚好复测体温，视察降温效果并精确记录刚好复测体温，视察降温效果并精确记录5.帮助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥帮助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥6.衣服被褥潮湿刚好更换，留意保暖衣服被褥潮湿刚好更换，留意保暖评价：评价：9.19 体温降至体温降至38 9.23 体温正

34、常体温正常 9.27 体温正常，患者出院体温正常，患者出院9.19 问题问题 3导管护理导管护理护理措施：护理措施：1.妥当固定导管，记录导管置入刻度和外露刻度妥当固定导管，记录导管置入刻度和外露刻度,每班每班交接交接2.保持导管通畅，防止导管打折、扭曲保持导管通畅，防止导管打折、扭曲3.严格无菌操作、严格无菌操作、消毒隔离等感控措施，预防导管感染消毒隔离等感控措施，预防导管感染4.标识清晰、双标签应用，标清管道名称，留置日期标识清晰、双标签应用，标清管道名称，留置日期5.每天评估留置导管的必要性，尽早拔除每天评估留置导管的必要性，尽早拔除评价：各导管拔除前均在位通畅，无继发感染评价：各导管拔

35、除前均在位通畅，无继发感染VAP预防：预防：1.无禁忌症，床头抬高无禁忌症，床头抬高30-452.每每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在测气囊压，保持气管插管气囊压力在2030cmH2O3.吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，执行手卫吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，执行手卫生生湿化器每周更换湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水刚好倾倒，避开冷凝次；螺纹管冷凝水刚好倾倒，避开冷凝水逆流入患者气道；湿化水运用无菌水，每天更换；水逆流入患者气道；湿化水运用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时刚好更换；呼吸机每日消毒液擦呼吸机螺纹管污染时刚好更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次拭；滤网每

36、周更换两次9.19 问题问题4 并发症的预防：并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTIVAP预防：预防：5.每日评估是否停用冷静剂，评估是否撤机和拔管，削每日评估是否停用冷静剂，评估是否撤机和拔管，削减插管天数减插管天数 6.每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理质子泵抑制剂的应用质子泵抑制剂的应用评价：患者住院期间未发生评价：患者住院期间未发生VAP9.19 问题问题4 并发症的预防：并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTICRBIS预防：预防：1.运用无菌透亮、透气性好的敷料覆盖穿刺点，运用无菌透亮、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗

37、、穿刺点出血、渗出时运用无菌纱布高热、出汗、穿刺点出血、渗出时运用无菌纱布覆盖覆盖定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透亮敷料为透亮敷料为1次次/周，假如敷料出现潮湿、松动、污染时马上周，假如敷料出现潮湿、松动、污染时马上更换更换接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当马上更换当马上更换CRBIS预防：预防：输液器输液器72小时更换，在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的小时更换，在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应

38、当刚好更换输液管路，保小时内或者停止输液后，应当刚好更换输液管路，保证输入液体的无菌。证输入液体的无菌。中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成管，预防导管内血栓形成每天评估导管留置的必要性，尽早拔除每天评估导管留置的必要性，尽早拔除严格依据导管维护流程进行操作严格依据导管维护流程进行操作评价：患者留置导管期间未发生评价：患者留置导管期间未发生CRBISCAUTI预防：预防：严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性密闭性每日两次会阴护理，保持尿道口

39、及导尿管的清洁每日两次会阴护理，保持尿道口及导尿管的清洁间歇夹闭尿管，训练膀胱功能间歇夹闭尿管，训练膀胱功能视察尿液的颜色、性状、量，刚好发觉异样状况并处理视察尿液的颜色、性状、量，刚好发觉异样状况并处理病情允许时增加患者进水量病情允许时增加患者进水量每周检查尿常规及更换引流袋，每月更换导尿管每周检查尿常规及更换引流袋，每月更换导尿管倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染评价：患者留置导尿期间未发生评价：患者留置导尿期间未发生CAUTI9.19 问题问题5活动无耐力活动无耐力护理措施：护理措施：1.遵医嘱订正病人酸碱、电解质紊乱状况遵医嘱订正病人酸碱、电解质紊乱状况,

40、评估患评估患者肌无力改善状况者肌无力改善状况2.及早停止冷静药物应用，促进药物代谢及早停止冷静药物应用，促进药物代谢3.帮助患者肢体被动活动（每日三次肢体关节活帮助患者肢体被动活动（每日三次肢体关节活动，每次动，每次15分钟），预防关节僵硬、肌肉萎缩分钟），预防关节僵硬、肌肉萎缩并发症并发症4.加强养分，增加体力，激励患者自主运动（肌加强养分，增加体力，激励患者自主运动（肌肉的等长和等张收缩）肉的等长和等张收缩）5.依据病人耐受状况渐渐增加功能熬炼依据病人耐受状况渐渐增加功能熬炼9.19 问题问题5活动无耐力活动无耐力评价评价：9.24 患者乏力、四肢肌力患者乏力、四肢肌力3级级 9.25 患

41、者肌力较前好转，能床上自主活动，肌力患者肌力较前好转，能床上自主活动，肌力4级级9.19 问题问题6心理护理：焦虑、恐惊心理护理：焦虑、恐惊护理措施：护理措施：1.讲解所处的环境，告知患者讲解所处的环境，告知患者24小时有医务人员陪伴小时有医务人员陪伴2.集中操作，做操作前说明操作目的，缓解患者精神压力集中操作，做操作前说明操作目的，缓解患者精神压力3.避开在患者床边探讨病情避开在患者床边探讨病情4.告知患者疾病发展过程、转归及相关学问告知患者疾病发展过程、转归及相关学问5.激励患者利用探视时间与家人进行沟通沟通激励患者利用探视时间与家人进行沟通沟通6.插管期间遵医嘱运用冷静药物插管期间遵医嘱

42、运用冷静药物评价：评价：9.21患者焦虑、恐惊较前减轻患者焦虑、恐惊较前减轻,主动协作治疗主动协作治疗9.19 问题问题7健康教化健康教化护理措施：护理措施：1.向家属讲解疾病相关学问向家属讲解疾病相关学问2.患者醒悟时做好糖尿病的健康宣教患者醒悟时做好糖尿病的健康宣教3.患者醒悟时告知监测血糖的重要性患者醒悟时告知监测血糖的重要性 患者醒悟时告知低血糖的症状，如出现不适时刚好告患者醒悟时告知低血糖的症状，如出现不适时刚好告 知医护人员知医护人员 5.指导饮食和运动限制血糖指导饮食和运动限制血糖评价：评价：9.19 患者及家属了解疾病的相关学问，监测血糖重患者及家属了解疾病的相关学问，监测血糖

43、重 要性，了解低血糖的症状要性，了解低血糖的症状 9.26 家属了解糖尿病饮食家属了解糖尿病饮食9.22 问题问题1撤机拔管的护理撤机拔管的护理护理措施：护理措施：1.评估患者肌力、气道通畅状况、气道自洁实力评估患者肌力、气道通畅状况、气道自洁实力2.每日进行撤机筛查及每日进行撤机筛查及SBT试验并做好视察指标的视察：试验并做好视察指标的视察：RVR、RR、HR、VT、SPO2等等3.拔管前吸净气道及口鼻腔分泌物，拔管后激励患者进行深呼拔管前吸净气道及口鼻腔分泌物，拔管后激励患者进行深呼吸和有效咳嗽吸和有效咳嗽4.拔管前后遵医嘱检查血气分析，监测氧合状况拔管前后遵医嘱检查血气分析，监测氧合状况5.遵医嘱赐予白蛋白、肠内养分，缓解养分不良遵医嘱赐予白蛋白、肠内养分，缓解养分不良6.主动订正电解质失衡主动订正电解质失衡评价：评价：9.22 患者脱机、拔管后患者脱机、拔管后6小时二氧化碳潴留，再次小时二氧化碳潴留，再次 插管，呼吸机协助呼吸插管，呼吸机协助呼吸 9.25 患者脱机拔管成功患者脱机拔管成功敬请指责指正！敬请指责指正！