防城中医院病历书写规范及要求新优秀PPT.ppt

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1、医师要求书写的病历内容医师要求书写的病历内容n1.1.入院记录入院记录n2.2.病程记录：首次病程记录病程记录：首次病程记录n 首次主治医师查房记录首次主治医师查房记录 n 首次主任医师查房记录首次主任医师查房记录 n 日常记录（包括抢救记录）日常记录（包括抢救记录）n3.3.出院记录出院记录n4.4.各类有创检查记录各类有创检查记录n5.5.疑难危重病例探讨记录、死亡病例探讨记录疑难危重病例探讨记录、死亡病例探讨记录n6.6.各类检查、化验单的填写各类检查、化验单的填写一、入院记录：一般状况一、入院记录：一般状况n（一）一般状况：（一）一般状况：n 患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚况、住

2、址、患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚况、住址、身份证号码、入院时间、发病节气、记录时间、病史身份证号码、入院时间、发病节气、记录时间、病史陈述者等。陈述者等。一、入院记录：一、入院记录：主诉主诉n（二）主诉：（二）主诉：n1.1.主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难过、最苦主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难过、最苦痛的主要症状（或体征）及其持续时间。痛的主要症状（或体征）及其持续时间。一、入院记录：一、入院记录：主诉主诉n2.2.留意点留意点n(1)(1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，一般主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，一般不超过不超过2020个汉字。个汉字。n 例例1

3、 1：发热、恶寒：发热、恶寒3 3天，咳嗽天，咳嗽1 1天。天。n 例例2 2：头晕、视物旋转：头晕、视物旋转2 2小时。小时。n(2)(2)主诉的描述要精确。主诉的描述要精确。一、入院记录：一、入院记录：主诉主诉n(3)(3)主诉一般用症状学名词，原则上不宜用检验结果或主诉一般用症状学名词，原则上不宜用检验结果或干脆运用诊断用语代替症状。但患者确无临床症状时，干脆运用诊断用语代替症状。但患者确无临床症状时，也可将异样检验结果作为主诉。也可将异样检验结果作为主诉。n 例例1 1：发觉肾病综合症：发觉肾病综合症1 1年。（年。（）n 例例2 2：发觉血压上升：发觉血压上升2 2月。（月。（）一、

4、入院记录：一、入院记录：主诉主诉n(4)(4)主诉多于一项时，应按发生时间先后依次分别列出，主诉多于一项时，应按发生时间先后依次分别列出，但一般不超过但一般不超过3 3个。个。n 例：口干、多饮反复例：口干、多饮反复1010年，视物模糊年，视物模糊2 2年，头晕、呕年，头晕、呕吐吐1 1天。天。一、入院记录：一、入院记录：主诉主诉n(5)(5)在描述时间时，要尽量明确，避开用在描述时间时，要尽量明确，避开用“数天数天”这种这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时限应以小时计算。限应以小时计算。n 例例1 1：胸闷、心慌：胸闷、心慌2 2小

5、时。小时。n 例例2 2：左前胸部闷痛：左前胸部闷痛1010分钟。分钟。一、入院记录：一、入院记录：现病史现病史n1.1.现病史要求写出患者此次疾病从起病到就诊时疾病现病史要求写出患者此次疾病从起病到就诊时疾病的发生、发展及其演化、诊疗等方面的具体状况。应的发生、发展及其演化、诊疗等方面的具体状况。应当按时间依次书写，现病史的内容大致包括：当按时间依次书写，现病史的内容大致包括：一、入院记录：一、入院记录：现病史现病史n(1)(1)发病状况。发病状况。n(2)(2)主要症状特点及其发展变更状况。主要症状特点及其发展变更状况。n(3)(3)伴随症状。伴随症状。n(4)(4)诊疗经过及结果。诊疗经

6、过及结果。n(5)(5)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。n(6)(6)一般状况，结合中医一般状况，结合中医“十问歌十问歌”，记录目前状况。，记录目前状况。举例举例n主主 诉：发热诉：发热5 5天，咳嗽天，咳嗽1 1天。天。n现病史：现病史：n 患者患者 5 5 天前因受凉后出现发热（自测体温天前因受凉后出现发热（自测体温38.538.5），无恶寒、鼻塞、流涕、咳嗽及尿频、尿急、），无恶寒、鼻塞、流涕、咳嗽及尿频、尿急、尿痛等症状，在当地卫生所诊为尿痛等症状，在当地卫生所诊为“感冒感冒”，予，予“双黄双黄连连”（具体药量不祥）静脉滴注（具体药量不祥）静脉滴注4 4

7、天，药后仍有发热。天，药后仍有发热。今日出现高热（今日出现高热（T39.5 T39.5），咳嗽，伴有气喘，故来），咳嗽，伴有气喘，故来本院就诊，目前症见：发热、恶寒，咳嗽，咯痰多，本院就诊，目前症见：发热、恶寒，咳嗽，咯痰多，有痰难咯出，无咳血、气喘、鼻翼扇动，纳呆，夜寐有痰难咯出，无咳血、气喘、鼻翼扇动，纳呆，夜寐欠安，二便调。欠安，二便调。一、入院记录：一、入院记录：现病史现病史n2.2.留意点留意点n(1)(1)内容要求全面、完整、系统。内容要求全面、完整、系统。n(2)(2)描述要准确，用词要恰当。描述要准确，用词要恰当。n(3)(3)搜集和记录现病史时，力求客观、照实记载。搜集和记录

8、现病史时，力求客观、照实记载。n(4)(4)记述病程不宜期限和月份混用，不要用无法了解患记述病程不宜期限和月份混用，不要用无法了解患病时限的词句。病时限的词句。n(5)(5)现病史应与主诉一样，不能各说各的或相互冲突。现病史应与主诉一样，不能各说各的或相互冲突。一、入院记录：一、入院记录：既往史既往史n1.1.既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病状既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物预防接种史、手术外伤史、输血史、药物(食物食物)过敏过敏史等。史等。

9、一、入院记录：一、入院记录：既往史既往史n2.2.留意点留意点n(1)(1)一般健康状况写健康或虚弱。一般健康状况写健康或虚弱。n(2)(2)系统回顾系统回顾8 8个系统的依次不能随意颠倒，系统回顾个系统的依次不能随意颠倒，系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；诊断已经明确的，可写病名，但须在再写阴性症状；诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号病名上冠以引号(“”)(“”)，还需记录患病日期、病情、，还需记录患病日期、病情、诊疗状况及结果等；作过特殊检查者，应写明检查日诊疗状况及结果等；作过特殊检查者，应写明检

10、查日期、检查发觉及结论。期、检查发觉及结论。一、入院记录：一、入院记录：既往史既往史n(3)(3)预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。n(4)(4)手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。n(5)(5)过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等。程度、结果等。举例举例n既往史：患者既往健康，否认既往史：患者既往健康，否认“肝炎肝炎”、“结核结核

11、”、“伤寒伤寒”等传染病史，否认等传染病史，否认“高血压高血压”、“冠心病冠心病”、“糖尿病糖尿病”史，否认病禽接触史，否认手术、外伤及史，否认病禽接触史，否认手术、外伤及输血史，未到过疫区或出国。未发觉食物及药物过敏输血史，未到过疫区或出国。未发觉食物及药物过敏史。史。一、入院记录：一、入院记录：个人史、月经及婚育史个人史、月经及婚育史n1.1.内容内容n(1)(1)个人史包括：记录诞生地及长期居留地，生活习惯个人史包括：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。工

12、业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。n(2)(2)月经史包括：初潮年龄，经期日数周期日数，月经史包括：初潮年龄，经期日数周期日数，闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血块、白带色泽及性状，有无痛经、血块、白带(量、气味、性状量、气味、性状)。一、入院记录：一、入院记录：个人史、月经及婚育史个人史、月经及婚育史n(3)(3)婚育史包括：结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩状婚育史包括：结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩状况，有无流产、早产、难产、死产、产后出血史，有况，有无流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，

13、节育及绝育状况，配偶健康状况。无产褥热，节育及绝育状况，配偶健康状况。一、入院记录：一、入院记录：个人史、月经及婚育史个人史、月经及婚育史n2.2.留意点留意点n以上内容应具体记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊以上内容应具体记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。断相关的内容。n个人史：诞生并生长在原地，生活居住环境好，长期个人史：诞生并生长在原地，生活居住环境好，长期从事农业劳动，无接触放射性物质、农药、化学性物从事农业劳动，无接触放射性物质、农药、化学性物品等，无不良嗜好（或无烟酒嗜好），按时预防接种。品等，无不良嗜好（或无烟酒嗜好），按时预防接种。无冶游史。无冶游史。n月经及婚育史：

14、月经月经及婚育史：月经10 200910 2009年年4 4月月1515日，日，n 末次月经末次月经20092009年年4 4月月1515日，平素月经正常，量中等，日，平素月经正常，量中等，无血块，无痛经病史；白带量、色、质正常。未婚，无血块，无痛经病史；白带量、色、质正常。未婚，孕孕0 0产产0 0。举例举例5-728一、入院记录：一、入院记录：家族史家族史n家族史包括：父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康家族史包括：父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康状况，有无传染病、遗传有关疾病或与患者类似疾病状况，有无传染病、遗传有关疾病或与患者类似疾病的病史；如已死亡说明死因和日期。的病史；如已死亡说明

15、死因和日期。举例举例n家族史：家族史：父母体健，兄弟姐妹身体健康，否认家中有父母体健，兄弟姐妹身体健康，否认家中有同类病史，否认家族性遗传病史。同类病史，否认家族性遗传病史。一、入院记录：一、入院记录：体格检查体格检查n1.1.体格检查：依据系统依次进行书写。内容包括体温、体格检查：依据系统依次进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般状况脉搏、呼吸、血压、一般状况(包括中医四诊的神色、包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺胸廓、

16、肺部、心脏部、心脏)，血管，腹部，血管，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，外生，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。殖器，脊柱，四肢，神经系统等。一、入院记录：一、入院记录：体格检查体格检查n2.2.留意点留意点n(1)(1)体格检查应当依据系统循序进行书写，每一部位特体格检查应当依据系统循序进行书写，每一部位特殊是胸、腹部检查结果应严格依据视、触、叩、听的殊是胸、腹部检查结果应严格依据视、触、叩、听的依次记录。依次记录。n(2)(2)阳性体征应具体记录，对于阴性体征亦应记录。阳性体征应具体记录，对于阴性体征亦应记录。n(3)(3)不要张冠李戴。不要张冠李戴。n(4)(4)表述要精确

17、。表述要精确。n(5)(5)体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。n(6)(6)用词不能模棱两可。用词不能模棱两可。一、入院记录：一、入院记录：体格检查体格检查n专科状况应当依据专科须要记录专科特殊状况。专科状况应当依据专科须要记录专科特殊状况。举例举例-1-1nT36.5 P80T36.5 P80次次/分分 R18 R18次次/分分 身长身长168cm 168cm 体重体重62kg62kgn一般状况：神志清，精神一般。发育正常，养分中一般状况：神志清，精神一般。发育正常，养分中 等，自动体位，查体合作。语音清晰、语声有力，呼等，自动体位，

18、查体合作。语音清晰、语声有力，呼吸平顺、气息匀调，未闻及异样气味，舌质红，苔薄吸平顺、气息匀调，未闻及异样气味，舌质红，苔薄黄，脉滑。黄，脉滑。n皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点，皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点，无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于2 2秒。秒。n淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。举例举例-2-2n头部及其器官：头部及其器官：n 面容：无特殊；面色：无苍白。面容：无特殊；面色：无苍白。n 头颅：形态：正常；毛发：匀整光泽，分布正常。头颅：形态：正常；毛发：匀整光泽，分布正常。

19、n 眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结膜：眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结膜：n 无充血巩膜：无黄染；角膜：透亮；瞳孔：等大等圆，无充血巩膜：无黄染；角膜：透亮；瞳孔：等大等圆，对对 n 光反射灵敏。光反射灵敏。n 耳：外耳道无分泌物；乳突区无压痛。耳：外耳道无分泌物；乳突区无压痛。n 口腔：口唇红，无皲裂；粘膜完整；咽充血，扁桃体口腔：口唇红，无皲裂；粘膜完整；咽充血，扁桃体IIII度大。度大。n颈部：颈软、无反抗；气管居中；双侧甲状腺无肿大；颈静脉无颈部：颈软、无反抗；气管居中；双侧甲状腺无肿大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。无血管杂音。怒张，肝颈静脉

20、回流征阴性。无血管杂音。举例举例-3-3n胸部：胸部：胸廓：胸廓：胸廓对称；无肋串珠；无肋隔沟；无肋外翻；胸廓对称；无肋串珠；无肋隔沟；无肋外翻；肺脏：望诊：肺脏：望诊：呼吸节律规则；气急；三凹征（呼吸节律规则；气急；三凹征（）触诊：触诊：双侧语颤对称。双侧语颤对称。叩诊：叩诊：清音，两侧对称。清音，两侧对称。听诊：听诊：两肺呼吸音对称，粗，未闻及干湿罗音。两肺呼吸音对称，粗，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心脏：视诊：心尖搏动无弥散。心尖搏动无弥散。触诊：触诊：无震颤，无抬举感，心尖搏动位于无震颤，无抬举感，心尖搏动位于L5L5锁骨中线内锁骨中线内 0.5cm0.5cm。叩诊：叩诊：心浊音界无扩

21、大。心浊音界无扩大。听诊：听诊：心律齐，心音有力，心率心律齐，心音有力，心率8080次次/分，心脏各瓣膜区分，心脏各瓣膜区 未闻及病理性杂音。未闻及病理性杂音。举例举例-4-4n四周血管：股动脉搏动有力；足背动脉可扪及；枪击四周血管：股动脉搏动有力；足背动脉可扪及；枪击音（）。音（）。n腹部：平坦；腹壁静脉未显露；全腹软，无压痛，无腹部：平坦；腹壁静脉未显露；全腹软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块；腹部叩诊鼓音；肠鸣音反跳痛，未扪及包块；腹部叩诊鼓音；肠鸣音4 4次次/分；分；移动性浊音（）。移动性浊音（）。n肝脏：右肋下未及，无触痛。肝脏：右肋下未及，无触痛。n脾脏：左肋下未及。脾脏：左肋下未

22、及。n肾脏：未扪及，双肾区无叩击痛。肾脏：未扪及，双肾区无叩击痛。举例举例-5-5n外生殖器、肛门、会阴：未见异样。外生殖器、肛门、会阴：未见异样。n脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，四肢脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，四肢肌力肌张力正常。肌力肌张力正常。n神经系统：神经系统：n 脑膜刺激征：颈反抗（），布氏征（），克脑膜刺激征：颈反抗（），布氏征（），克氏氏 n 征（）。征（）。n 病理反射：巴氏征（），奥本海姆征（）。病理反射：巴氏征（），奥本海姆征（）。n 生理反射：膝腱反射（）；跟腱反射（）。生理反射：膝腱反射（）；跟腱反射（）。一、入院记录：协助检查一、入院记录：协

23、助检查n协助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检协助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期。如系在其他医疗机查及其结果，应当写明检查日期。如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明机构的名称和检查的时间。构所作的检查，应当写明机构的名称和检查的时间。入院前未作相关检查的，必需写明入院前未作相关检入院前未作相关检查的，必需写明入院前未作相关检查。查。举例举例n例例1 1：子宫附件：子宫附件B B超超(某院，某院，2001-02-05)2001-02-05)：无异样。：无异样。n例例2 2：1.1.三大常规：三大常规：n 2.2.血液生化：血液生化：n 3.3.心

24、电图：心电图：n 4.B 4.B超、超、X X线及其他特殊检查结果：线及其他特殊检查结果：一、入院记录：一、入院记录：入院诊断入院诊断n入院诊断是指经治医师依据患者入院时状况，综合分入院诊断是指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项时，应当主次分析所作出的诊断。如入院诊断为多项时，应当主次分明。入院诊断分中医诊断和西医诊断。明。入院诊断分中医诊断和西医诊断。举例举例n入院诊断：入院诊断：中医诊断：淋证中医诊断：淋证 热淋热淋 西医诊断：西医诊断：1 1、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎 2 2、慢性胃炎、慢性胃炎一、入院记录：一、入院记录：签名签名n采集病史并对病人作体格

25、检查的医师，在完成病历记采集病史并对病人作体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名，并注明书写完成时间。经上级医师批录后应当签名，并注明书写完成时间。经上级医师批阅后亦要签名，并注明修改完成时间。阅后亦要签名，并注明修改完成时间。举例举例n医师的签名要求在右下角：医师的签名要求在右下角：实习医师：李芳实习医师：李芳 2009-04-21.10AM 2009-04-21.10AM 住院医师：黄雪霞住院医师：黄雪霞 2009-04-21.5pm2009-04-21.5pm二、病程记录（二、病程记录（1 1）n病程记录病程记录包括首次病程记录、上级医师包括首次病程记录、上级医师查房记录和日常病程记录

26、。上级医师查查房记录和日常病程记录。上级医师查房记录又分主任医师查房记录和主治医房记录又分主任医师查房记录和主治医师查房记录。师查房记录。二、病程记录二、病程记录-首次病程记录首次病程记录（1 1）n（一）首次病程记录中（一）首次病程记录中“病史特点病史特点”n病史特点包括重要病史、基本生命体征、症病史特点包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的试验室检查和特殊检查状体征，已经取得的试验室检查和特殊检查结果，以条文形式描述。结果，以条文形式描述。首次病程记录中首次病程记录中“病史特点病史特点”举例举例n1 1、青年男性，起病急，病程短；、青年男性，起病急，病程短；n2 2、发病前、发病

27、前1 1周有上呼吸道感染病史；无接触化周有上呼吸道感染病史；无接触化学品、放射线及口服特殊药物。学品、放射线及口服特殊药物。n3 3、临床主症：神志清晰，精神不振，颜面及、临床主症：神志清晰，精神不振，颜面及双下肢浮肿，小便短少，乏力、困倦，恶寒，双下肢浮肿，小便短少，乏力、困倦，恶寒，无发热、鼻塞、心慌、心悸，皮肤无黄染，无无发热、鼻塞、心慌、心悸，皮肤无黄染，无咳喘，纳呆、，大便溏烂。发病以来无关节难咳喘，纳呆、，大便溏烂。发病以来无关节难过、脱发、皮疹、口腔溃疡等症状。过、脱发、皮疹、口腔溃疡等症状。首次病程记录中首次病程记录中“病史特点病史特点”举例举例n4、既往无肾脏病史，无高血压、

28、糖尿病等病史，无药物过敏史。n5、体格检查。首次病程记录中首次病程记录中“体格检查体格检查”n首次病程记录中的体格检查包括基本生命体症、重要器官(如心脏、肺脏、腹部等)及专科的描述，不能简洁书写“心、肺、腹部无异样”。首次病程记录中首次病程记录中“辨病辩证依据辨病辩证依据”n辨病辨证依据：汇合四诊资料，运用中医辨病辨证依据：汇合四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。辨病辩证依据包括病因、病机、病位、据。辨病辩证依据包括病因、病机、病位、病性、症候及预后转归，目前由于中医的病性、症候及预后转归，目前由于中医的预后转归不能真正反映实际状况，因

29、此临预后转归不能真正反映实际状况，因此临床往往不描述。床往往不描述。首次病程记录中首次病程记录中“辨病辩证依据辨病辩证依据”举例举例n四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴沥刺痛，四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛为主症，故诊断为小腹拘急引痛为主症，故诊断为淋证淋证。缘由患者。缘由患者过食辛辣之品，致湿热内生，湿性趋下，下注膀过食辛辣之品，致湿热内生，湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，发为淋证，胱，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，发为淋证，表现小便短涩刺痛、尿黄赤；湿热内蕴，邪正相表现小便短涩刺痛、尿黄赤；湿热内蕴，邪正相争，故见发热；湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴；争

30、，故见发热；湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴；舌苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。舌苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。故本病当辨故本病当辨证为淋证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属证为淋证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属实证实证 。首次病程记录中首次病程记录中“中医鉴别诊断中医鉴别诊断”1.1.患者假如以发热为主证，与时行感冒相鉴别：时患者假如以发热为主证，与时行感冒相鉴别：时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。热淋则伴有小便频数，短泛的传染性、流行性。

31、热淋则伴有小便频数，短涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛，无传染性。涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛，无传染性。2.2.患者假如以小便频数、短涩、滴沥刺痛为主证，患者假如以小便频数、短涩、滴沥刺痛为主证，则与血淋相鉴别：热淋是以小便灼热刺痛为主；则与血淋相鉴别：热淋是以小便灼热刺痛为主；血淋以溺血而痛。血淋以溺血而痛。首次病程记录中“西医诊断依据”n西医诊断依据：从病史、症状、体征和西医诊断依据：从病史、症状、体征和试验室检查等几个方面总结出主要疾病试验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据的诊断依据首次病程记录中“西医诊断依据”举例n西医诊断依据：西医诊断依据：n 1 1、青年女性，突发小腹及腰部难过，

32、尿频、青年女性，突发小腹及腰部难过，尿频、尿急、尿痛。尿急、尿痛。n 2 2、T T：38 138 1，肾区叩痛，肾区叩痛(+)(+)。n 3 3、试验室检查：、试验室检查：n 血常规：白细胞血常规：白细胞12 x109/L12 x109/L，N N：75%75%。n 尿常规：白细胞尿常规：白细胞(+)(+)，尿潜血，尿潜血(+)(+)，尿蛋白尿蛋白(-)(-)。首次病程记录中“西医鉴别诊断”举例n急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎相鉴别：急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎相鉴别：急性肾盂肾炎是属于尿路感染，尿路感染的诊断，常不能单纯依靠是属于尿路感染，尿路感染的诊断，常不能单纯依靠临床症状和体征

33、，而要依靠试验室检查（特殊是细菌临床症状和体征，而要依靠试验室检查（特殊是细菌学检查），如真性细菌尿诊断成立，尿路感染的诊断学检查），如真性细菌尿诊断成立，尿路感染的诊断就成立。尿路感染的诊断成立后，必需区分急性与慢就成立。尿路感染的诊断成立后，必需区分急性与慢性，而慢性尿路感染的诊断，不以发作的时间长短或性，而慢性尿路感染的诊断，不以发作的时间长短或者发作的次数多少，目前以影像学检查发觉有局灶粗者发作的次数多少，目前以影像学检查发觉有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，慢性尿路糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，慢性尿路感染诊断成立。解除了慢性尿路感染，急性尿路感染感染诊断成立。解

34、除了慢性尿路感染，急性尿路感染的诊断成立。的诊断成立。首次病程记录中首次病程记录中“鉴别诊断鉴别诊断”特殊要求特殊要求n鉴别诊断包括中医鉴别诊断及西医鉴别鉴别诊断包括中医鉴别诊断及西医鉴别诊断诊断,当中医诊断病名与西医诊断病名一当中医诊断病名与西医诊断病名一样时样时,鉴别诊断仍旧要分开书写中、西医鉴别诊断仍旧要分开书写中、西医鉴别诊断。鉴别诊断。首次病程记录中首次病程记录中“入院入院诊断诊断”n诊断是指值班医师依据患者入院时状况，诊断是指值班医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如入院诊断为综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项时，应当主次分明。入院诊断分中多项时，应当主次分明。入院诊

35、断分中医诊断和西医诊断。医诊断和西医诊断。首次病程记录中首次病程记录中“入院诊疗支配入院诊疗支配”n要求依据诊断，结合患者的具体状况提出要求依据诊断，结合患者的具体状况提出符合该病例特点的检验、检查项目、治疗符合该病例特点的检验、检查项目、治疗措施，体现个体化并有针对性。措施，体现个体化并有针对性。n中医的诊疗支配应包括中医的治则治法、中医的诊疗支配应包括中医的治则治法、方剂名称、汤药组成等。（若入院时中医方剂名称、汤药组成等。（若入院时中医治疗方案未实施的，应当有理由说明）治疗方案未实施的，应当有理由说明）首次病程记录中首次病程记录中“入院诊疗支配入院诊疗支配”n临时实行的措施、对症治疗和急

36、救措施均临时实行的措施、对症治疗和急救措施均不列入诊疗支配。不列入诊疗支配。n各科常规护理、三大检验常规也均不列入各科常规护理、三大检验常规也均不列入诊疗支配。诊疗支配。n诊疗支配不能过于原则、笼统，应避开诊疗支配不能过于原则、笼统，应避开“完成住院志书写完成住院志书写”，“请示上级医师请示上级医师”、“完善各项检查完善各项检查”等字样。等字样。首次病程记录中首次病程记录中“入院诊疗支配入院诊疗支配”举例举例1 1、完善相关检查，如清洁中段尿培育、肾脏、完善相关检查，如清洁中段尿培育、肾脏B B超检查，运用抗生素之前先行第一次清洁超检查，运用抗生素之前先行第一次清洁中段尿培育检查。中段尿培育检

37、查。2 2、抗感染、补液、对症处理。抗感染选用左、抗感染、补液、对症处理。抗感染选用左氧氟沙星注射液，疗程氧氟沙星注射液，疗程1414天；每天补液约天；每天补液约2500mL2500mL左右。左右。3 3、嘱患者多饮水、勤排尿、留意个人卫生。、嘱患者多饮水、勤排尿、留意个人卫生。首次病程记录中首次病程记录中“入院诊疗支配入院诊疗支配”举例举例4 4、慎起居、防感冒、清淡饮食。、慎起居、防感冒、清淡饮食。5 5、中医辨证施治拟清热利湿通淋之法，方选八正散、中医辨证施治拟清热利湿通淋之法，方选八正散加减，方药如下：加减，方药如下：山栀子山栀子15g 15g 瞿麦瞿麦15g 15g 萹蓄萹蓄l5g

38、l5g 车前子车前子30g30g蒲公英蒲公英30g 30g 滑石滑石12g 12g 大黄大黄9g 9g 灯心草灯心草2g2g甘草甘草6g6g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服三剂，水煎服。日一剂，早晚分服 二、病程记录二、病程记录-上级医师查房记录（上级医师查房记录（2 2）n上级医师查房记录分主任医师查房记录和上级医师查房记录分主任医师查房记录和主治医师查房记录。主治医师查房记录。n1.1.上级医师首次查房记录应当重点记录上上级医师首次查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史、症状体征的补充，级医师查房时对病史、症状体征的补充，诊断依据与鉴别诊断分析，诊断的确定及诊断依据与鉴别诊断分析，诊断的

39、确定及具体的诊疗方案。具体的诊疗方案。二、病程记录二、病程记录-上级医师查房记录（上级医师查房记录（2 2）n2.2.诊疗方案必需具体、有针对性，应包诊疗方案必需具体、有针对性，应包括选用何种药物，选用该种药物的指征；括选用何种药物，选用该种药物的指征；运用特殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、运用特殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等）时应当具体记录用药的疗程、激素等）时应当具体记录用药的疗程、运用该种药物可能出现的不良反应及留运用该种药物可能出现的不良反应及留意视察的事项等。意视察的事项等。二、病程记录二、病程记录-上级医师查房记录（上级医师查房记录（2 2）n3.3.诊断不明确时，应当有疑诊看法及

40、下诊断不明确时，应当有疑诊看法及下一步应行何种检查及病情视察以帮助明一步应行何种检查及病情视察以帮助明确诊断等事项的记录。确诊断等事项的记录。举例举例n2009-05-10 9Am 2009-05-10 9Am 黄雪霞副主任医师记录黄雪霞副主任医师记录n 今日上午今日上午9 9时黄雪霞副主任医师查房，患者诉恶寒重，发热轻，无汗，头痛，四肢关时黄雪霞副主任医师查房，患者诉恶寒重，发热轻，无汗，头痛，四肢关节酸重，鼻塞声重，咳嗽，吐痰淡薄色白。查体：节酸重，鼻塞声重，咳嗽，吐痰淡薄色白。查体：T T：363688，P P：8080次分，次分，R R：2020次分，次分，BPBP：12012080m

41、mHg80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。舌。精神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。舌苔薄白而润，脉浮紧。试验室检查回报：血常规：白细胞总数苔薄白而润，脉浮紧。试验室检查回报：血常规：白细胞总数4 461096109L L，中性，中性6565。黄。黄雪霞副主任医师查房后指示：患者病史有如下特点：雪霞副主任医师查房后指示：患者病史有如下特点：1 1、青年男性，起病急，病程短，发病前、青年男性，起病急，病程短，发病前有受凉病史；有受凉病史；2 2、临床主症是恶寒、无发热，咳嗽、吐痰淡薄色白，鼻塞；、临床主症是恶寒、无发热，咳嗽、吐痰淡

42、薄色白，鼻塞；3 3、查体是咽部充、查体是咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；4 4、试验室检查：血常规正常。依据上述、试验室检查：血常规正常。依据上述病史特点，患者之病西医诊断考虑急性上呼吸道感染，本病当与急性支气管炎相鉴别。为了病史特点，患者之病西医诊断考虑急性上呼吸道感染，本病当与急性支气管炎相鉴别。为了进一步明确诊断，今日行胸片检查。中医方面：患者以发热，恶寒，鼻塞流涕为主症，故诊进一步明确诊断，今日行胸片检查。中医方面：患者以发热，恶寒，鼻塞流涕为主症，故诊断为感冒。据恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰淡

43、薄色白，舌苔薄断为感冒。据恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰淡薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧，辨证为风寒束表证。缘由患者起居不慎，风寒外袭，风寒外束，卫阳被郁，白而润，脉浮紧，辨证为风寒束表证。缘由患者起居不慎，风寒外袭，风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。本病诊断为感冒，证属风寒束表，病位在肺卫，病性属实症，治疗辛腠理闭塞，肺气不宣。本病诊断为感冒，证属风寒束表，病位在肺卫，病性属实症，治疗辛温解表，方选荆防败毒散加减。感冒与时行感冒相鉴别：时行感冒病情较重，发病急，全身温解表，方选荆防败毒散加减。感冒与时行感冒相鉴别：时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。患者症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。患者目前无发热，一般状况好，以中医治疗为主，叮嘱其多饮水，留意防寒保暖。中药方如下：目前无发热，一般状况好，以中医治疗为主，叮嘱其多饮水，留意防寒保暖。中药方如下：n 荆芥荆芥15g 15g 防风防风12g 12g 羌活羌活9g 9g 柴胡柴胡9g9gn 前胡前胡12g 12g 川芎川芎9g 9g 枳壳枳壳9g 9g 茯苓茯苓12g12gn 桔梗桔梗6g 6g 甘草甘草6g6gn 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。