阜外-黄洁-心脏移植-终末期心力衰竭的最佳治疗选择优秀PPT.pptx

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1、心脏移植心脏移植终末期心力衰竭终末期心力衰竭的最佳治疗选择的最佳治疗选择中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外医院阜外医院黄洁黄洁全球全球/中国中国/阜外心阜外心脏移植移植现状状心心脏移植病人的入移植病人的入选和排除和排除标准准心肺运心肺运动试验在心衰在心衰预后后评价中的价中的应用用AdultandPediatricHeartTransplantsNumberofTransplantsbyYearNumberoftransplants1982198319841985198619871988198919901991199219931994

2、19951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201250004500400035003000250020001500100050001873226711,2612,3582,9973,5263,8234,5244,7474,7254,9214,8214,8014,6824,6044,5194,2024,1024,0333,9073,8303,7983,9133,9663,9943,9904,0244,1374,1884,196NOTE:Thisfigureincludesonlythehearttran

3、splantsthatarereportedtotheISHLTTransplantRegistry.Assuch,thepresenteddatamaynotmirrorthechangesinthenumberofhearttransplantsperformedworldwide.2014JHLT.2014Oct;33(10):996-1008全球全球/中国中国/阜外心脏移植现状阜外心脏移植现状AdultHeartTransplantsDiagnosisbyLocation(Transplants:January2006June2013)Myopathy57%Congenital4%Re

4、tx1%CAD33%Other0%Valvular4%EuropeMyopathy52%Congenital3%Retx3%CAD39%Other1%Valvular2%NorthAmerica心肌病心肌病75%先天性先天性2%再移植再移植1%冠心病冠心病17%其它其它2%瓣膜病瓣膜病2%阜外医院阜外医院2004-20142014Forsomeretransplantsdiagnosisotherthanretransplantisreported,sothetotalpercentageofretransplantsmaybegreater.JHLT.2014Oct;33(10):996-1

5、008全球全球/中国中国/阜外心脏移植现状阜外心脏移植现状AdultHeartTransplantsDiagnosisbyAgeGroup(Transplants:January2006June2013)74%10%5%7%1%2%18-39years56%2%2%37%1%3%MyopathyCongenitalRetxCADOtherValvular40-59years41%1%2%53%0%3%60-69years37%0%3%58%1%2%70+years2014Forsomeretransplantsdiagnosisotherthanretransplantisreported,s

6、othetotalpercentageofretransplantsmaybegreater.JHLT.2014Oct;33(10):996-1008全球全球/中国中国/阜外心脏移植现状阜外心脏移植现状AdultandPediatricHeartTransplantsRecipientAgeDistributionByEraRecipientage%oftransplants0-910-1718-3940-5960-6970+656055504540353025201510501982-1995(N=43,335)1996-2005(N=41,566)2006-6/2013(N=28,494)

7、p0.00012014JHLT.2014Oct;33(10):996-1008全球全球/中国中国/阜外心脏移植现状阜外心脏移植现状199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201331/10/201425020015010050011133461117296755728792149 150177232249 中国大中国大陆心心脏移植注册登移植注册登记例数例数 （注册登（注册登记数据至数据至20142014年年1010月共月共计14061406例）例）全球全球/中国中国/阜外心脏移植现状阜外心脏

8、移植现状阜外医院福建协和复旦中山武汉同济福建协和安贞医院山东省千佛山南京市人民医院西京医院解放军181中山市人民医院广东省人民医院 40例/年共13家，50例/年共9家全球全球/中国中国/阜外心脏移植现状阜外心脏移植现状近近5年国内移植中心数量及手术量与年国内移植中心数量及手术量与ISHLT对比对比中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心 J Heart Lung Transplant.2013;32(10):951-964 ISHLT报告显示年全球移植量 40例/年共13家，50例/年共9家全球全球/中国中国/阜外心脏移植现状阜外心脏移植现状国内近国内近5年心脏移植中心规模与围术期生存率年心

9、脏移植中心规模与围术期生存率中国心脏移植注册中心2010年-6/2014年全球全球/中国中国/阜外心脏移植现状阜外心脏移植现状阜外与阜外与ISHLT成人心成人心脏移植生存曲移植生存曲线(Transplants:January1982July2014)Allpair-wisecomparisonsweresignificantatp6个月）a类：证据水平 B 心力衰竭伴有永久性房颤患者的CRT治疗建议：NYHA心功能III/IV级，LVEF35%，QRS波130ms 由房室结消融所致心室起搏依靠/心室率慢需充分心室起搏 （植入CRT-D患者，要求良好功能状态下预期生存超过1年）2010年欧洲心脏

10、病学会年欧洲心脏病学会心力衰竭心力衰竭CRT治疗指南治疗指南心脏移植适应症心脏移植适应症确定适应症确定适应症血流淌力学恶化患者血流淌力学恶化患者反复心源性休克反复心源性休克依靠静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注依靠静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注PeakVO215mL/kg/min（和（和55%预料值预料值）无其它指证）无其它指证J Am Coll Cardiol 2010;56(5):424-53 Circulation 2010;122(6):644-72AdultHeartTransplants%ofPatientsBridgedwithMechanicalCirculatoryS

11、upport*byYearandDeviceTypeYear%ofpatients2005200620072008200920102011201250403020100ECMOVAD+ECMOTAHLVAD+RVADRVADLVAD*LVAD,RVAD,TAH,ECMO2014JHLT.2014Oct;33(10):996-1008AdultHeartTransplantsKaplan-MeierSurvivalbyVADusage(Transplants:January2005June2011)YearsSurvival(%)01234565060708090100LVADPulsatile

12、(N=1,064)LVADContinuous(N=1,967)LVAD+RVADPulsatile(N=408)NoLVAD,NoInotropes(N=5,058)NoLVAD,Inotropes(N=4,658)Allpair-wisecomparisonswithLVAD+RVADPulsatileweresignificantatp0.05exceptLVADPulsatilevs.LVAD+RVADPulsatileNootherpair-wisecomparisonsweresignificantatp0.05.JHLT.2013Oct;32(10):951-9642013难治性

13、心衰患者难治性心衰患者正性肌力药物依靠正性肌力药物依靠?心衰进展心衰进展，血压下降，血压下降，终末器官损害，终末器官损害是是否否移植移植机械协助机械协助临终关怀临终关怀不需卧床不需卧床?是是否PeakVO2 HFSS SHFM预后参数评价预后参数评价SHFM心心脏脏移移植植筛筛选选流流程程A2010;122:173-183 校正可逆性因素缺血,毒素,非甾体类药优化药物治疗评估缺血心肌的存活 瓣膜病严峻程度确定可否常规外科手术 有活动能力患者有活动能力患者进入移植等待名单进入移植等待名单PeakVO2 10ml/min/kgSHFM 生存率生存率1年年14ml/min/kgSHFM生存率生存率1

14、年年90%HFSS 低危低危HTx非 HTxB心心脏脏移移植植筛筛选选流流程程无干预的西雅图评分（SHFM）ICD干预的西雅图评分（SHFM）心力衰竭存活心力衰竭存活评分（分（HFSS）HFSS危险分层危险分层HFSS评分评分一年存活率（非移植一年存活率（非移植)低危低危HFSS 8.10884%中危中危HFSS 7.208.09606%高危高危HFSS7.19 3510%Circulation 1997;95:2660-2667项目项目数值（数值（x x）系数（系数（）乘积乘积缺血性心肌病缺血性心肌病1 1+0.6931+0.6931+0.6931+0.6931静息心率静息心率9090+0.

15、0216+0.0216+1.9440+1.9440LVEFLVEF1717-0.0464-0.0464-0.7888-0.7888平均血压平均血压8080-0.0255-0.0255-2.0400-2.0400IVCDIVCD（QRS120ms）0 0+0.6083+0.60830 0PeakVoPeakVo2 216.216.2-0.0546-0.0546-0.8845-0.8845血钠血钠132-0.0470-6.2040心脏移植适应症及筛选流程PeakVO2预预料料慢性心力衰竭生存慢性心力衰竭生存心脏移植适应症及筛选流程适应症标准禁忌症标准心脏移植禁忌症u存在系统性疾病，预料生存期2年，

16、如5年内活动的/近期发觉实体器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）u频繁机会性感染的AIDSu系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性u不行复原的肾脏或者肝脏功能衰竭u严峻堵塞性肺疾病（FEV160mmHgu 平均跨肺动脉压力梯度15mmHgu 肺血管阻力6 Wood 单位 心脏移植确定禁忌症2010;122:173-183 n年龄72岁n活动性感染（VAD导致的器械相关性感染除外）n活动性消化性溃疡n严峻糖尿病伴有终末器官损伤(糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变)n严峻外周血管/中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病n有症状的颈动脉狭窄。踝臂指数

17、6cmn病理性肥胖（体重指数35kg/m2）或者恶液质（体重指数2.5mg/dl，或者肌酐清除率2.5mg/dl，血清转氨酶增高三倍以上，未运用华法令时INR1.5n严峻肺功能不全，FEV15 Wood units n PVRI6 n TPG 超过16-20 mmHgn若PAS60mmHg并伴上述3个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加n若应用血管扩张剂后PVR能够降低到2.5 Wood units但同时SBP85 mmHg,仍旧存在心脏移植术后发生右心衰和死亡的高风险。n跨肺压差 TPG PAMP PCWP;n肺动脉阻力 PVR TPG/CO Wood units;n肺动脉阻力指数 PVR

18、I TPG/CI.肺肺动脉高脉高压与移植心与移植心脏右心衰的危急右心衰的危急2010;122:173-183 AdultHeartTransplantsKaplan-MeierSurvivalbyPVR(Transplants:January2003June2011)YearsSurvival(%)0123456750607080901001-3Woodunits(N=8,495)3-5Woodunits(N=2,758)5+Woodunits(N=889)1-3vs.3-5:p=0.0006Nootherpair-wisecomparisonsweresignificantatp3500fm

19、ol/ml（N=115）NTproBNP3500fmol/ml（N=191）ECMO13（11.3%）9（4.7%）CRRT14（12.2%）9（4.7%）IABP5（43.0%）1（0.5%）围术期死亡期死亡6（5.2%）4（2.1%）u我国潜在心我国潜在心脏移植受体达移植受体达50-10050-100万，但心万，但心脏科医生科医生对心心脏移植效果移植效果,适适应症和禁忌症的了解仍有限。症和禁忌症的了解仍有限。u医医疗支付系支付系统有待改善，众多心有待改善，众多心脏移植病人无力担当移植病人无力担当手手术及免疫抑制及免疫抑制剂高高额费用。用。u我国心我国心脏移植年手移植年手术量不足量不足300

20、300例，同期尸体肝移植超例，同期尸体肝移植超20002000例，但供体缺乏有效例，但供体缺乏有效协调，致使大量供体奢侈。，致使大量供体奢侈。u很多医院缺乏高效的移植很多医院缺乏高效的移植团队作技作技术和和组织协调上的上的支撑，不利于心支撑，不利于心脏移植例数和成功率的提升。移植例数和成功率的提升。中国心中国心脏移植面移植面临的的问题心肺运心肺运动试验在心衰在心衰预后后评价中的价中的应用用CardiopulmonaryExerciseTesting资料和料和方法方法n探讨对象：依据我国2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南，连续选取2010年10月至2014年7月入住阜外心血管医院的173名经正规

21、抗心衰治疗的慢性心力衰竭患者。n慢性左心衰竭的入选标准：单纯左心衰竭病史大于3个月；NYHA分级 II-IV级；心脏超声心动图提示左心室射血分数55%。n解除标准：二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等瓣膜性心脏病；慢性堵塞性肺病、肺心病或肺血管疾病；急性心肌梗死；急性心包炎、风湿性心脏病；血栓性静脉炎或心内血栓；严峻的室上性或室性心律失常；未限制的高血压。themegallery 基于患者基于患者CPET中峰中峰值耗氧量耗氧量（peakVO2）分）分为三三组心功能不全心功能不全分分组指指标严重重组峰峰值氧耗量氧耗量10ml kg-1 min-1中度中度组1014ml kg-1 min-1注：2010年A

22、CCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 声明心脏移植的适应症标准心力衰竭病因心力衰竭病因轻度度组N=69中度中度组N=51重度重度组N=51扩张型心肌病型心肌病66.7%68.6%62.7%限制性心肌病限制性心肌病-7.8%5.9%肥厚型心肌病肥厚型心肌病-2.0%7.8%ARVC4.3%2.0%5.9%冠心病冠心病23.2%15.7%15.7%瓣膜病瓣膜病2.9%3.9%-先心病先心病2.9%-结果果轻度度组PeakVOPeakVO2 214ml/kg/min中度中度组10PeakVOPeakVO2 214ml/kg/min重度重度组PeakVOPeakVO2 210ml/kg/min

23、P值值患者（例）患者（例）695151NS年年龄(岁)44.712.647.911.944.213.2性性别(男，男，%)89.0%90.2%82.4%身高身高（mm）170.16.7170.77.6171.68.7体重体重（kg）68.114.370.715.470.916.2BMI（kg/m2）23.44.124.34.223.90.4NT-proBNP 上限上限值倍数倍数4.05.87.2 中位数中位数144918752564 均数均数标准差准差232129372403170028951940Peak VO2(ml/kg/min）17.52.712.51.08.71.70.001 Pea

24、k VO2达达预计值（%）50.311.038.58.437.99.60.001 VE/VCO2斜率斜率28.96.432.96.937.99.60.001LA（mm）46.69.749.99.350.910.9*NSLVEDD（mm）72.010.872.513.467.514.7*LVEF（%）30.09.030.18.931.510.1*重度组与轻度组比较 P212116-2116-2114-1614-161414020406080100Percent Survivaln=297p=0.0002Francis,Heart 2000020406080100010 20 30 40 50 6

25、0 70Time(months)274343n=297P10%)1st Q-BVP-ON34(22-40)33%71%2nd Q-BVP-ON44(40-47)11%54%3rd Q-BVP-ON51(47-54)10%47%4th Q-BVP-ON58(54-62)4%36%5th Q-BVP-ON74(62-116)-8%8%Total BVP-ON52(22-116)10%43%Total BVP-OFF59(29-121)-1%26%Chest.2007,132:250-261慢性心衰病人发生持续室速预料慢性心衰病人发生持续室速预料PeakVO2VE/VCO2VE/VCO2slopeM

26、.Correale，Neth Heart J,2013,21:3643CPET指指标单标单独独/联联合合预预料慢性心衰的料慢性心衰的早期（早期（6Months）死亡）死亡Peak VO2=14ml/kg/minPeak VO2 34VO2 AT 11ml/kg/minPeak VO2+VO2 ATPeak VO2+VE/VCO2-SlopeVO2 AT+VE/VCO2-Slope0,55505.34.83.41.519.66.1Lower Mortality Higher MortalityOdds Ratio5.5Gitt et al.Circulation 2002,106:3079-30

27、84CPETinsystolicHFin2014*探讨方向：探讨方向：includingfunctional,neurohumoral,andlaboratoryfindingsisillustratedanddiscussed.Aninnovativemultifactorialmodelisproposed,withCPETatitscore,thathelpsoptimizeourunderstandingandmanagementofHFpatients.Prognosticsignificanceofpeakoxygenconsumption10ml/kg/mininheartfai

28、lure:IntJCardiol.2013;168(4):3419-23Peakoxygenconsumptionandprognosisinheartfailure:14mL/kg/minisnotagender-neutralreferenceIntJCardiol.2013;167(1):157-61.Cardiopulmonaryexercisetestinginadultswithcongenitalheartdisease:canweprognosticateandimproveprognosis?Circulation.2012;125(2):210-11.Development

29、ofacompositemodelderivedfromcardiopulmonaryexerciseteststopredictmortalityriskinpatientswithmild-to-moderateheartfailure.Heart.2014;100(10):781-6.Eur J Heart Fail.2014 Sep;16(9):929-41.亚洲对亚洲对CPET在慢性心衰中的价值在慢性心衰中的价值缺乏相识和探讨缺乏相识和探讨n我国心脏移植和晚期心衰治疗领域既往由于设我国心脏移植和晚期心衰治疗领域既往由于设备缺乏，对备缺乏，对CPET的价值缺乏相识的价值缺乏相识n加之心脏移植年手术例数不多，规范心脏移植加之心脏移植年手术例数不多，规范心脏移植患者候选者入选的定量指标，尚未在国内相关患者候选者入选的定量指标，尚未在国内相关指南或专家共识中体现。指南或专家共识中体现。感谢！感谢！谢 谢