高血压性脑出血的手术治疗优秀PPT.pptx

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1、高高血压性脑出血的手术治疗血压性脑出血的手术治疗杨杨 炳炳 森森高血压性脑出血（HICH）是高血压病最严峻的并发症之一，也是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的亲密关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。一、手术适应症：一、手术适应症：1出血部位浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满足。2出血量通常大脑半球出血大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术适应症。3病情演化出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，多不考虑手术。（应当说，此类病人手术效果不佳）4意意

2、识识障碍障碍神智醒悟多神智醒悟多不不须须要手要手术术。发发病后意病后意识识障碍稍微，其障碍稍微，其后后缓缓慢加深，以及来院慢加深，以及来院时时中度意中度意识识障碍者，障碍者，应应主主动进动进行手行手术术治治疗疗。5其它其它年年龄龄一般不一般不应应作作为为考考虑虑手手术术的因素，但年的因素，但年龄较龄较大大者（大于者（大于75岁岁）无）无论论是否手是否手术术，预预后都后都较较差；差；发发病后血病后血压过压过高大于高大于200180mmHg、眼底出血、眼底出血、病前有病前有严严峻的心肺峻的心肺肾肾功能障碍者，多不适于手功能障碍者，多不适于手术术；此外，手此外，手术术前必需征得家属同意，充分理解手前

3、必需征得家属同意，充分理解手术术效果。效果。具体手术指征如下：幕上出血30ml，幕下出血10ml;脑中线结构移 位1cm;脑室、脑池受压变形或消逝的，尤 以环池、第四脑室更须留意;出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消逝的;患者出现意识状态转差，如躁动担忧、嗜睡、甚至昏迷的。以上条为阅头颅CT所得结果，条为症状和体征;满足条件，再具备条件中的随意一条，即为确定手术指征。二、手术时机：二、手术时机：目前有以下三种看法：1、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。2、是早期手术，在出血15天内进行。3、是依据病情、出血部位以及协助检查，全面考虑，灵活确定。目前，多主见超早期手术

4、。其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿四周脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿接着扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的复原，削减后遗症状。三、手术方式：三、手术方式：1、开颅手术治疗高血压性、开颅手术治疗高血压性脑出血脑出血2微侵袭手术治疗高血压性脑出血微侵袭手术治疗高血压性脑出血 1 1、开颅手术治疗高血压性脑出血、开颅手术治疗高血压性脑出血（1）皮骨瓣成形开颅血肿清除术：可包括还纳骨瓣和去骨瓣减压两种。开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿四周水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压（尤其是去大骨瓣开颅血肿清除引流术）。血块清

5、除后结合药物治疗能减轻血肿四周的炎症反应，推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合重组活性因子的止血治疗，以防止再出血。但是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤及麻醉的风险。（2）微小骨窗或“锁孔”手术:前者一般指接受直径小于3CM的骨窗直视下或管状颅内照明系统协助或显微镜下行脑内血肿清除、止血手术；后者一般指环钻开颅、神经内窥镜下手术。它具有创伤相对较小、可直视下操作、止血 等优点，但没有骨窗 减压作用。（有人将 其归为微侵袭手术之 列、如下）2 2 微侵袭手术治疗高血压性脑出血微侵袭手术治疗高血压性脑出血（1）立体定向脑内血肿引流术：可取得较为志向的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加

6、引流术，术中抽吸血肿约75%，术后经引流管注人l万-3万U尿激酶以溶解血块。当患者血肿量在15-40ml，病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此外，手术时机选择，应考虑到再出血的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、复原较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能。脑内血肿引流术术中、术后 预防再出血须要留意以下四点A穿刺动作要温顺，选择靶点要在血肿最大层面中心；B首次抽吸量限制在计算量的50-70%，避开一次抽空，负压吸力不能过高；C运用CT复查动态视察脑内残留血量，合理使用尿激酶

7、的剂量；D术中、术后限制血压。（2）神经导航协助微创手术治疗：神经导航技术不须要安置头架，可削减手术时间，避开患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压上升等危急因素。此外，神经导航技术将不行视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位精确，可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以明显改善患者的预后。（3）神经内窥镜治疗颅内血肿：在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置人神经内窥镜至血肿内，直视下抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血，避开盲目过度抽吸造成的脑组织损伤，从而使神经功能复原得更好、更快。（4）脑室穿

8、刺外引流：主要针对脑室内出血，当中线结构（如丘脑、桥脑或小脑蚓部）出血影响脑脊液循环，出现脑积水时，外引流可以用来缓解颅内压，作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。临床上最常用的手术方法是以上所述的各种骨窗、骨瓣开颅术和CT定位穿刺血肿抽 吸引流术。具体选用何种手术方法要综合当时的条件（发病时间、出血部位、出血量、病情轻重急缓、进展 状况、病人年龄、身体状况、病人本人及家属 的期望值、经济 状况以及院方的 人力、技术、设 备等）而确定。脑出血术后留意事项保持血压稳定：过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。（术后必需使血压稳定在收缩压170140mmHg，舒张压11090mmHg，可静脉应用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等限制血压，患者烦躁时应用冷静药或冬眠低温治疗）。限制颅内压增高：防止继发性损害。防止并发症：如肺感染、消化道出血、水电解质紊乱。早期进行语言、肢体功能熬炼。谢 谢