肺炎的治疗新技术.ppt

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1、肺炎的治疗北京协和医院北京协和医院内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物一、青霉素类青霉素青霉素G G类类氨基青霉素类氨基青霉素类耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素（指广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）绿脓杆菌青霉素）青霉素青霉素G G氨苄青霉素氨苄青霉素 甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素青霉素青霉素V V羟氢苄青霉素羟氢苄青霉素 苯唑青霉素苯唑青霉素 替卡西林替卡西林 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素二（1）、第1代头孢菌素：l对青霉素酶稳定，l对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳

2、定l主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。l头孢氨苄（4号）l头孢唑啉（5号）l头孢拉定（6号）l头孢羟氨苄二（2）、第2代头孢菌素l对多数青霉素酶稳定l抗菌谱较第1代为广l对革兰阴性菌的作用较第1代强l对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。l头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。l头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿二（3）、第3代头孢菌素l对多种青霉素酶稳l对革兰阴性菌的抗菌作用强l某些品种对绿脓杆菌有效l某些品种的血清半衰期较长l头孢噻肟：对肠杆菌科有极强

3、的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。l头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。l头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。l头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。l头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。二（二（4）、第）、第4代头孢菌素代头孢菌素l1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。l2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。l3、对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。l4、增强对革兰阳性抗菌作

4、用。l5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。1、头孢吡肟2、头孢吡罗三、头霉素类l1.抗菌谱似第2代头孢菌素l2.对产ESBL菌有效l3.对一些厌氧菌有效l头孢美唑：l头孢西丁：四、碳青霉烯类抗生素 亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。芽窄食假单胞菌耐药。帕尼培南：抗菌作用与亚胺

5、培南相似。对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有12h的抗生素后效应。五、单环类抗生素五、单环类抗生素l氨曲南：l对-内酰胺酶稳定l对G-菌作用强l对各种G+菌、厌氧菌耐药l不良反应少六、大环内酯类抗生素l主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体l细菌对不同品种有不完全交叉耐药性l药物不易透过血脑屏障l血药浓度低，在组织中浓度较高 l主要经胆汁排泄，进行肠肝循环l不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎l新大环内酯类l阿奇霉素：半衰期长。l罗红霉素：l克拉霉素：七、氨基糖苷类抗生素l抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性l某些品种对结核杆菌有作用l细菌对不同品种之间有交叉耐

6、药l胃肠道吸收差l有耳、肾毒性l前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。l耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。八、喹诺酮类抗菌药物l第一代(1962年)奈啶酸 仅用于尿路感染。l第二代(1970年)吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。l第三代(1980年)氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。l新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。临床如何选择抗菌药物主要根据l1、病变部位l2、病原菌的药敏l3、病情的轻重（一)横隔以上的感染：l主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。l金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑lMRSA：首选万古霉素

7、 (二）横隔以下的感染二）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素物，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物l消化道感染：消化道感染：喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（1）青壮年、无基础疾病患者：l 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。l 抗菌药物选择：大大

8、环环 内内 酯酯 类类，青青 霉霉 素素，第第 1或或 2代代 头头 孢孢 菌菌 素素，新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（2）老年人或有基础疾病患者：l常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。l 抗菌药物选择：第第2代头孢菌素代头孢菌素内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，或或联联合合大大环内酯类；环内酯类；新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)。社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（3）需要住院患者：l常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆

9、菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。l抗菌药物选择：(1)第第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)青青霉霉素素或或第第1代代头头孢孢菌菌素素，联联合合喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基糖苷类。基糖苷类。社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（4）重症患者：l常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。l抗菌药物选择：(1)大环内酯类联合头

10、孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的广广谱谱青青霉霉素素/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂或或头头孢孢菌菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。素类，或前两者之一联合大环内酯类。(3)碳青霉烯类。碳青霉烯类。(4)青霉素过敏者选用新青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。喹诺酮类联合氨基糖苷类。l支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。l疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗（1

11、）轻中症HAP：l常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。l 抗菌药物选择：(1)第第2，3代代头头孢孢菌菌素素(不不必必包包括括具具有有抗抗假假单胞菌活性者单胞菌活性者)(2)内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(3)青青霉霉素素过过敏敏者者选选用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或克克 林林霉素联合大环内酯类霉素联合大环内酯类 医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗（2）重症HAP：l 常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。l抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一(1)抗抗假假单单胞胞菌菌内内酰酰胺胺类类头头孢孢他

12、他啶啶，头头孢孢哌哌酮酮，哌哌拉拉西西林，替卡西林等。林，替卡西林等。(2)广广谱谱内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(替替卡卡西西林林/克克拉拉维酸，头孢哌酮维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对MRSA)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。第一部分第一部分社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗的经验治疗影响经验性治疗的综合因素影响经验性治疗的综合因素l考虑当地、当时病原菌流行情况l根

13、据临床资料判断可能的病原菌l对病情严重性的判断l考虑有无基础疾病CAP患者分入患者分入4组组lI组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。lII组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。lIVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。lIVB组：重度住院病人（ICU），有铜绿假单胞菌危险。CAP患者需要住院治疗的指标患者需要住院治疗的指标（1）l年龄65岁l有基础疾病 COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等。l体

14、检发现 呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg或收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；神志改变；肺外部位感染的证据。CAP患者需要住院治疗的指标患者需要住院治疗的指标（2）l实验室检查包括白细胞数白细胞数4109/L或或30109/L或白细胞绝对计数或白细胞绝对计数1109/L。PaO260mmHg或或Pco250mmHg。有肾功能异常的证据，有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或或BUN20mg/dl。有预后不好的胸片提示如有有预后不好的胸片提示如有2或或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。的扩展和出现胸腔积液

15、。红细胞压积红细胞压积30%或血红蛋白或血红蛋白9mg/dl。有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。重症重症 CAP CAP 的临床定义的临床定义l呼吸频率 30次/分；l低氧血症：PaO2/FiO2 250 mm Hg;l需要机械通气支持；l胸部 X 线显示多个肺叶的浸润影；l休克：收缩压 90 mm Hg,舒张压 4小时以上；l少尿。第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素无危险因素第三组：住院

16、患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU第三组：住院患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU第第 四四 组：住入组：住入 ICU 的患者的患者第第 四四 组：住入组：住入 ICU 的患者的患者第二部分第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗医院内获得性肺炎的经验性治疗HAP 的经验性抗生素治疗 疾病严重程度；危险因素；特殊病原体；HAP发生时间等来选择。院内获得性肺炎病人分类:(1)无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；(2)有特异性危险因素，轻中度 HAP，(3)严重 HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。轻度轻度-中度中度HAPl入院后 5天起病的 HAP，病原菌为流感杆菌、

17、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。l 5天，EGNB的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。轻轻-中度中度HAPHAP，无特殊危险因素，发病时间不定或，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的早期严重的HAPHAP 核心病原菌核心病原菌 核心抗生素核心抗生素肠杆菌科肠杆菌科-革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌第第二二代代或或非非抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌的的第第三三代代头孢菌素头孢菌素-头孢呋辛头孢

18、呋辛:1.5g,IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g,IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g,Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦、替替卡卡西西林林/克克拉维酸、哌拉西林拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦)若青霉素若青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏 对对甲甲氧氧西西林林敏敏感感的的金金黄黄色色葡葡萄球菌萄球菌-氟氟喹喹诺诺酮酮类类(如如果果不不是是肺肺炎炎链球菌，选用环丙沙星链球菌，选用环丙沙星)或或 肺炎链球菌肺炎链球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南联合用药氨曲南联合用药

19、轻轻-中度中度HAPHAP，无特殊危险因素，发病时间不定或，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的早期严重的HAPHAP肠杆菌科肠杆菌科-革兰氏阴性革兰氏阴性细菌细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌对甲氧西林敏感的金黄对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌肺炎链球菌 第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素菌素-头孢呋辛头孢呋辛:1.5g,IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g,IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g,Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十内酰

20、胺十-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(氨苄氨苄西林西林/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌克拉维酸、哌拉西林拉西林-他唑巴坦他唑巴坦)-氟喹诺酮类氟喹诺酮类(如果不是肺炎链如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星球菌，选用环丙沙星)或或林可霉素/氨曲南联合用药轻度轻度-中度中度 HAP 伴有危险因素伴有危险因素 新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。糖皮质激素、肿瘤、

21、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。轻一中度轻一中度HAPHAP，伴有危险因素，发病时间不限，伴有危险因素，发病时间不限（1 1）核心病原菌核心病原菌+核心抗生素核心抗生素厌厌氧氧菌菌（近近期期腹腹部部手手术术、有有胃内容物吸入）胃内容物吸入）林林可可霉霉素素 600mg,IV q 8 h 或或-内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂：哌哌拉拉西西林林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g,IV Q 6 h-Q 8 h金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（昏昏迷迷、胸胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭）外伤、糖尿病、肾功能衰竭）+/-万万古古霉霉素素（直直至至MRSA被排除）被排除）

22、军军团团病病菌菌（大大剂剂量量糖糖皮皮质质激激素）素）红红霉霉素素+/-利利福福平平（确确诊诊时时应用加利福平）应用加利福平）绿绿脓脓杆杆菌菌（长长期期住住ICU，大大量量使使用用皮皮质质激激素素和和抗抗生生素素、肺实质疾病）肺实质疾病）按重度按重度HAP处理处理轻一中度轻一中度HAPHAP，伴有危险因素，发病时间不限，伴有危险因素，发病时间不限（2 2）l如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等,或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉素)。l金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近

23、期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至MRSA被排除为止。l对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。重度HAPICU易发生，特别是气管插管病人(1)无危险因素l重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。l核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。随着时间推移，EGNB 感染上升。l入院 5天的重度 HAP，病原体：为核心致病菌+高度耐药的革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及 MRSA。

24、重度HAPICU易发生，特别是气管插管病人(2)存在危险因素l引起金葡菌感染的因素：年龄35%以维持 SaO2 90%l影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞l严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭l休克（收缩压90mmHg，或舒张压 4小时l尿量20ml/小时或4小时内尿量 80ml（除非另有原因）l 需要血透的急性肾功能衰竭 严重严重HAPHAP伴危险因素伴危险因素 或严重晚期或严重晚期HAPHAP 核心致病菌核心致病菌+核心抗生素核心抗生素绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌氨氨基基糖糖甙甙类类(庆庆大大霉霉素素、托托布布霉霉素素、阿米卡星阿米卡星)或或：环环丙丙沙沙星星 400 mg,

25、IV Q 12h 加加上以下一种抗生素：上以下一种抗生素：-哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 或或-泰能泰能 500 mg,IV Q 6 h 或或-美洛培南美洛培南 1.0 g,IV Q 8 h 或或-凯复定或复达欣凯复定或复达欣 2.0g,IV Q8h 或或-头孢匹肟头孢匹肟(Cefepime)或或-头孢匹罗头孢匹罗(Cefpirome)选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（头孢他啶）或第四代头孢菌素、泰能、-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。*-内酰胺 喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及 PAE 的效应。喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小，但有诱发-内酰胺酶产生的作用