肺部疾病肺癌的外科治疗及新进展(廖永德).ppt

《肺部疾病肺癌的外科治疗及新进展(廖永德).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺部疾病肺癌的外科治疗及新进展(廖永德).ppt（111页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第第35章章肺肺 部部 疾疾 病病Pulmonary diseases廖廖 永永 德德华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院肺癌的外科治疗及进展肺癌的外科治疗及进展Surgical Treatment of Lung Cancer讨论内容n肺癌概述n肺癌TNM分期（I-IV期）n肺癌外科治疗原则、术式（重点）nI-IV期肺癌的外科治疗（重点）n肺癌外科治疗的新进展 新技术、新理论肺癌是全球第一大癌症肺癌是全球第一大癌症同济医院普胸外科 廖永德肺癌是全球第一大癌症肺癌是全球第一大癌症在中国肺癌也是第一癌症在中国肺癌也是第一癌症 (2005年年 Vs 2000年年)排

2、名排名男性男性(ASR)2000(10万万分之分之)排名排名男性男性(ASR)2005(10万万分之分之)1肺癌肺癌43.01肺癌肺癌49.02胃癌胃癌41.92肝癌肝癌40.03肝癌肝癌38.93胃癌胃癌37.14食管癌食管癌27.64食管癌食管癌24.05结直肠结直肠癌癌14.05结直肠结直肠癌癌15.0排名排名女性女性(ASR)2000(10万万分之分之)排名排名女性女性(ASR)2005(10万万分之分之)1乳腺癌乳腺癌19.91乳腺癌乳腺癌24.82胃癌胃癌19.52肺癌肺癌22.93肺癌肺癌19.23胃癌胃癌17.44肝癌肝癌14.54肝癌肝癌15.35食管癌食管癌12.15食管癌

3、食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%临床表现临床表现（一）原发肿瘤（一）原发肿瘤咳嗽咳嗽（cough）咯血（咯血（痰血）（痰血）（hemoptysis）气促气促（dyspnea）发热（阻塞性肺炎）发热（阻塞性肺炎）体重下降体重下降（二）局部浸润（二）局部浸润（syndromes/symptomssecondarytoregional）metastases胸痛胸痛(chest pain)声嘶声嘶(hoarseness)上腔静脉阻塞综合征（上腔静脉阻塞综合征（SVC）Horners 综合征综合征吞咽困难吞咽困难(dysphagia)心包受累心包受累（三）远处转移(distant

4、Metastases)淋巴结(lymph nodes)脑(brain)骨骼 bones 肝脏(liver)肺/胸膜(lung/pleura)肾上腺(adrenal gland)（四）副癌综合征(paraneoplasticSyndromes)杵状指、肥大性肺性骨关节病杵状指、肥大性肺性骨关节病男性乳房发育男性乳房发育Cushing综合征综合征抗利尿激素分泌失调综合征抗利尿激素分泌失调综合征神经肌肉综合征神经肌肉综合征高钙血症高钙血症类癌综合征类癌综合征肺癌组织学分类非小细胞肺癌(non small cell lung cancer NSCLC)80%鳞癌鳞癌(squamous cell car

5、cinoma)腺癌腺癌(adenocarcinoma)大细胞癌大细胞癌(large cell carcinoma)小细胞肺癌(small cell lung cancer SCLC)15%支气管类癌 3%其他 2%肺癌的临床分型按生长部位按生长部位:中央型肺癌中央型肺癌段以上支气管，肺门附近占3/4，鳞癌癌多见。周围型肺癌周围型肺癌段支气管以下，肺周边占1/4，腺癌多见。肺癌诊断手段肺癌诊断手段影像检查：胸片、胸部CT、PET痰细胞学纤维支气管镜经皮肺穿刺胸腔积液胸膜活检淋巴结活检肿瘤标志物CEANSECYFA21-1中央型肺癌周围型肺癌阻塞性肺炎阻塞性肺炎毛刺征分叶状空洞征肺泡癌（弥漫型）S

6、putum cell analysisSquamousSmall cell AdenocarcinomaLargel cell非小细胞肺癌的国际分非小细胞肺癌的国际分期（期（UICC 2009 第第7版）版）分期对治疗方案的选择和预后分期对治疗方案的选择和预后判断具有决定性意义！判断具有决定性意义！NSCLC分期与生存期之间的关系 分期 TNM 占总体比率（%）5年生存率 IA T1N0M0 10 67 IB T2N0M0 57 IIA T1N1M0 34 IIB T2N1M0 13 24 T3N0M0 22 IIIA T1-3N2M0 22 13 T3N1M0 9 IIIB T4N0-3M0

7、 22 7 T1-4N3M0 3 IV T1-4N0-3M1 32 1T 分期分期Tx:通过痰细胞学发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现通过痰细胞学发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现T0:无原发肿瘤的证据。无原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。原位癌。T1:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径：肿瘤最大径2cm T1b：肿瘤最大径：肿瘤最大径 2cm，3cm。T2:肿瘤最大径肿瘤最大径 3cm，7cm；侵及主支气管，但距隆突；侵及主支气管，但距隆突2cm以外；侵以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或

8、者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径：肿瘤最大径 3cm，5cm T2b：肿瘤最大径：肿瘤最大径 5cm，7cm。T3:肿瘤最大径肿瘤最大径 7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺包含肺上沟瘤上沟瘤)膈肌、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包膈神经、纵隔胸膜、心包;距隆突距隆突 2cm，但未侵及隆突；全，但未侵及隆突；全肺肺不张肺肺不张 ；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何

9、一个条件即归为T3。T4:无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。T staging T1T2T3T4T4T3N分期分期Nx:区域淋巴结无法评估。区域淋巴结无法评估。N0:无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1:同侧支气管周围及同侧支气管周围及(或或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋同侧肺门淋巴结以及肺内淋 巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。N2:同侧纵隔内及同侧纵隔内

10、及(或或)隆突下淋巴结转移。隆突下淋巴结转移。N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前 斜角肌及锁骨斜角肌及锁骨上淋巴结转移。上淋巴结转移。lymph nodes 1-14 Regional lymph nodes非小细胞肺癌非小细胞肺癌N2定义：定义：1-9组组 纵隔淋巴结纵隔淋巴结n1-4站淋巴结为上纵隔淋巴结站淋巴结为上纵隔淋巴结n5、6站称为主动脉淋巴结站称为主动脉淋巴结n7、8、9站称为下纵隔淋巴结站称为下纵隔淋巴结非细胞肺癌非细胞肺癌N1定义定义10-14组组均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内n10肺门淋巴结肺门淋巴结n1

11、1叶间淋巴结叶间淋巴结n12叶淋巴结叶淋巴结n13段淋巴结段淋巴结n14亚段淋巴结亚段淋巴结M分期分期nMx:远处转移不能被判定。nM0:没有远处转移。nM1:远处转移。M1a:胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节 M1b:肺及胸膜外的远处转移。TNM分期n0期 Tis N0 M0nA T1a,b N0 M0nB T2a N0 M0nA T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0nB T2b N1 M0 T3 N0 M0 nA T12 N2 M0 T3 N1 2 M0 T4 N01 M0nB T4 N2 M0 任何 T分期 N3 M0n 任何T

12、分期 任何N分期 M1a/M1b 非小细胞肺癌的治疗以手术为主的多学科综合性治疗手术治疗放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）免疫治疗中医中药治疗NSCLC的外科治疗的外科治疗Antero-lateraleThorakotomiePostero-lateraleThorakotomieThoracotomySurgical Principles and ManagementnTumor and all intrapulmonary lymphatic drainage should be removed completelynCare must be taken not to transgre

13、ss the tumor to avoid tumor spillagenEn bloc resection of closely adjacent or invaded structures is preferable to discontinuous resectionnResection margins should be assessed by frozensection analysisnAll accessible mediastinal lymph node stations should be removed肺癌根治性手术的定义n肺癌原发灶和其引流的淋巴管道的完全、完整切除n系

14、统的、彻底的淋巴结清扫手术方式n肺叶切除（lobectomy）周围型、中央型n全肺切除（pneumonectomy）中央型n支气管袖式肺叶切除或支气管袖式肺动脉袖式肺叶切除（sleeve lobectomy）肺袖式切除肺癌手术之淋巴结廓清肺癌手术之淋巴结廓清 淋巴道转移与肺癌预后密切关系淋巴道转移与肺癌预后密切关系 但对肺癌手术淋巴结廓清方式和范围，意见尚不一致但对肺癌手术淋巴结廓清方式和范围，意见尚不一致:有人主张行彻底的淋巴结廓清有人主张行彻底的淋巴结廓清 另一些则主张选择性或采样式廓清另一些则主张选择性或采样式廓清 胸内淋巴结跳跃式转移胸内淋巴结跳跃式转移 胸内淋巴结大小与是否癌转移亦不

15、成正胸内淋巴结大小与是否癌转移亦不成正比。比。部分在纵隔胸膜外部分在纵隔胸膜外“看不见看不见”、“摸不摸不着着”的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，病理证实高达找发现的淋巴结，病理证实高达30%左左右转移率。右转移率。近年研究，相同分期和组织学类型肺癌，淋巴结廓清者5年生存率显著高于未廓清者。综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对肺癌患者有肺癌患者有2 2个好处：个好处：v能明显提高能明显提高5年生存率；年生存率；v能更准确地判断肺癌的分期，以便能更准确地判断肺癌的分期，以便制定术后治疗方案。制定术后治疗方案。I期期NSCLC的

16、治疗策略的治疗策略n首选手术治疗，以肺叶切除首选手术治疗，以肺叶切除+肺门纵隔淋巴结系统清扫为肺门纵隔淋巴结系统清扫为标准术式标准术式n因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑放疗因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑放疗nI期患者术后不推荐行放疗期患者术后不推荐行放疗n是否需要术后化疗尚无定论是否需要术后化疗尚无定论I期肺癌首选手术治疗患者胡xx女54岁ID：1035531体检发现右上肺肿块，2007-11-2胸腔镜下右上肺切除肺门纵隔淋巴结系统清扫术后病理：中分化腺癌pT2N0M0术后辅助化疗4周期至今存活，恢复正常工作和生活II期期NSCLC的治疗策略的治疗策略n首选手术治疗，以肺叶切除加

17、肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除患者同时应行胸壁的整块切除n有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗nII期患者目前倾向于行术后化疗期患者目前倾向于行术后化疗n生物治疗、中医治疗等生物治疗、中医治疗等A T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0B T2b N1 M0 T3 N0 M0IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌nIIIA期患者包括期患者包括 1.肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突1

18、cm的病变可术中直接观察，器械或手直接触摸定位；的病变可术中直接观察，器械或手直接触摸定位；1cm的病变最好术前行的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位引导下的细针穿刺定位VATS在肺癌分期中的作用在肺癌分期中的作用n1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断n2.纵隔淋巴结转移的判断纵隔淋巴结转移的判断 作为纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期作为纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期VATS下的肺癌部分切除术下的肺癌部分切除术n1.由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者的长期生存，因此肺癌的部分切除

19、被认为的长期生存，因此肺癌的部分切除被认为不是不是根治性根治性手术手术n2.目前目前VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者患者VATS下的肺叶切除术下的肺叶切除术nVATS行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦点主要在点主要在 1.手术的彻底性：能否做到纵隔淋巴结的系统清扫手术的彻底性：能否做到纵隔淋巴结的系统清扫 2.手术的安全性手术的安全性手术录像手术录像二、肺癌外科治疗与肺癌外科细二、肺癌外科治疗与肺癌外科细胞分子生物学胞分子生物学

20、近年从理论上兴起的近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子肺癌外科细胞分子生物学生物学”，以肺癌为研究对象，以分子机制阐，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图用分子手段去诊断、明肿瘤发生的规律，并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌“分子诊断分子诊断”、“分子指征分子指征”、“分子预后分子预后”、“分子治分子治疗疗”（基因治疗）的概念。在肺癌外科治疗中，（基因治疗）的概念。在肺癌外科治疗中，肺癌的肺癌的“分子分期分子分期”、“分子定界分子定界”、“分子分子预后预后”已具有临床应用意义已具有临床应用意义 1肺癌的分子分期肺癌的分子分期（

21、molecular staging）肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。2肺癌的分子预后肺癌的分子预后（molecular prognosis）准确判断肺癌患者的预后对设计患者的治准确判断肺癌患者的预后对设计患者的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌患者外科治疗方案极为重要。目前，估计肺癌患者外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临）。然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的床症状的期期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞（尤其

22、是腺癌和大细胞癌），约癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的b期期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。除术，许多患者却能获得长期无癌生存。3肺癌的分子定界肺癌的分子定界（molecular assessment）肺癌切除支气管残端是否有癌细肺癌切除支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残

23、留，但临冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。癌残留而出现局部复发者。近年，国外报道肺癌支气管残端近年，国外报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，如有病理检查无癌残留的患者，如有p53基因和基因和Ki-ras基因突变，则这类患者基因突变，则这类患者中的部分患者术后出现局部复发。中的部分患者术后出现局部复发。因此，应用分子生物学技术，可以因此，应用分子生物学技术，可以发现隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸发现隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸润的边界，称之为润的边界，称之为“肺癌分子定界肺癌分子定界”。三、问题与展望三、问题与

24、展望 肺癌外科治疗已走过肺癌外科治疗已走过60多年的多年的历史，随着社会的进步和科学技术历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论、新技术不断的发展，一些新理论、新技术不断地发现，并在肺癌外科中应用，使地发现，并在肺癌外科中应用，使肺癌外科治疗获得了长足的发展。肺癌外科治疗获得了长足的发展。然而，必须清醒地认识到然而，必须清醒地认识到 n肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍不尽人意，有待提高；n目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期，为能使更多的早期肺癌获得早期手术机会，需在各级医务人员和患者中加强肺癌基础知识的普及和宣传；n标准化的、规范化的、个体化的、行之有效的以外科手术为主的综合治

25、疗模式有待探索；n肺癌外科手术规范化、标准化尚待统一；n肺癌的TNM分期，应与肺癌生物学行为分期、分子生物学分期有机结合，以制定新的“个体化分期”；n既能提高肺癌根治率，又能提高患者术后的生活质量的目标远未达到。总结n肺癌是全球第一癌症n肺癌治疗是以手术为主的多学科综合性治疗，I-IIIA首选手术治疗n肺癌根治术包括原发灶彻底切除（肺叶切除是最常见术式）和系统淋巴结清扫n新技术：扩大切除和微创手术n新理论：肺癌外科细胞分子生物学n广阔的研究新领域有待完成END结束结束医学资源库更多有关资料：1、个人网址：http:/ （呵呵，请关注我哦！百度“医学资源库”）2、“医学资源库”着眼于医学资源共享（临床医学，基础医学，考试，考研，西医综合，执业医师，英语），大部分资源来源于各大网站、出版社，特此感谢！请使用者勿作商业用途使用！3、更多咨询、建议请联系 http:/ pain,no gain,to harvest well,must be cultivated well.Welcome to use!