电子病历管理制度6篇.doc

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1、 电子病历管理制度6篇 （一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理。特别状况由医务科准时办理。 （二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 （三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。 （四）病区医务人员应当严格病历治理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗

2、活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采纳非法手段（如偷窃、抢夺）猎取的病历资料视为无效。 （五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必需是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后马上归还，不得随便带出病案室。如必需借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规惩罚。 （六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发觉将严厉处理，其造成的不良后果自负。 （七）病历封存的处理程序： 封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。 电子病历的优点和缺乏 篇二 电子病历(EMR)是一种资源，是记录了病人的全部

3、医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进展整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业治理、医学诊疗与科研供应最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、治理水平、学术力量的一个重要依据。 电子病历的优点 篇三 1、安全牢靠 大家都去银行办理过业务，试想，假设现在银行的工作还是手工作业的话唯恐取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病历治理上担心全，实际上完全可以通过软件，实行EMR

4、分级保密治理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统供应数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的状况下，得到最大限度的恢复。固然，实行电子病历的前提是医护职员必需深切熟识到病历文书的法律性质，爱护好自己的权限密码。 2、存储、查阅、使用便利 现在病历保存年限时间越来越长，广阔群众的安康意识、法律意识也在逐步增加，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样会出问题。 EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存便利。EMR不需要浩大的存储空间。医务职员在自己的计算机终端上可

5、查找病案资料，也可托付数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。 因此，医务职员使用电子病历系统可以便利地存贮、检索和扫瞄病历，复制也很便利，可以便利、快速、正确地开展各种科学讨论和统计分析工作，大大削减人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。 3、时效性强 传送速度快是电子病历的极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊试冬电子病历中的资料可以准时地查出并显示在医师的面前。 患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，帮助医务人员快速、直观、正确地了解病人以前所承受的治疗及检查的精确资料，避开了因患者记忆不清

6、导致病史表达的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了珍贵时间。 4、存贮容量大 由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而窃冬病人随身携带的安康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。 5、本钱低 电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支，更是由于使用的便捷性和资料的共享性，使得医护人员节约了大量的时间，由此大大降低了医疗效劳的人力本钱。 6、资料共享 现在使用的常规病历有很大的封闭性，而电子病历具有极好的共享性。电子病历可以通过网络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。 传统的就医模式使得医院诊治病人

7、的记录只保存在本医院，假如患者到其它医院看病则需要重新进展检查，这不仅铺张了珍贵的医疗资源，也使病人增加了等待的时间和不少必要的苦痛。而采纳电子病历后，则能够克制这些缺乏。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的安康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共区域医疗享将给医疗带来极大的便利。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。 电子病历的缺乏 篇四 1、需要大量的计算机软硬件投资和人员培训 电子病历的有效实施一般需要较完善的医院信息治理系统和相关的技术人才队伍，软硬件的投入资金数目客观。另外，电子病历系统对医护人员也提出了更高的要求，医院的。医务人员需要

8、娴熟进展计算机操纵。不仅如此，计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进展工作，因此，常常需要保存手工的原始记录。 2、电子病人不利于爱护患者的隐私 传统的门诊纸质病历一般由患者自己保管，别人较难猎取其中的隐私信息。即使是住院病历，由于是统一放置，而且资料共享和查阅都没有电子病历简单，所以，相对而言，对爱护患者隐私更具优势。但是，电子病历具有更大的可及性，网络公布和查询相对简洁，假设权限设置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隐私就得不到切实保障。 3、电子病历书写过程中存在的问题和缘由 除了在将病历数据输入计算机时常常会消失各种错误（主要是操作失误）外，在填写电子病历时，还会消失以下问题： （1）一

9、般工程：字体及其大小间距设计不标准（未使用固定模板）、不适当板块复制、病历中消失了与本次病情不符的内容（日期、时间、姓名、性别）、拷贝他人病历（伪造病历）、病历眉栏填写不完整、页序排列错误等。 （2）病史局部：一般工程不全和不符、现病史未能反映疾病的进展过程、主诉与现病史结合不严密、发病时间不精确。 （3）体检记录：12大项检查有遗漏、试验室检查及特别检查局部缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。 （4）书写格式：转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不标准。 （5）病程记录：住院医师不能做到三级护理每35天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做

10、到每周主治医师查房一次，三级查房（检诊）不落实。 （6）手术记录：术后3天未连续记录，择期手术前争论、未按时完成，手术记录、术后记录不准时。 （7）时限：24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未准时完成首次病程记录。 （8）签字内容：各种告知书打印、告签不准时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者无视了签字，与患者无法定关系者签字等。 （9）检查报告单：多数医生只看计算机上报告结果，无视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丧失或查看不准时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。 （10）拷贝他人病历：拷贝他人病历现

11、象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，无视了对不同病人间类似病症的微小差异的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。 （11）使用血液制品：在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告知患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中表达出来。 （12）病历记录的精确性：病历记录不能表达出真实地、客观地记录疾病的发生、进展、争论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。 （13）其他：提前完成病程记录，术后记录不准时，并有错字等。 上述问题并非电子病历特有的缺陷，一般的纸质病历也同样会消失类似问题。 病历书写过程中消失上述问题的主要缘由在于： （1）一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量：

12、例如，在单病种的病历中拟诊争论、术前争论等内容几乎一样，没有共性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制，未依据病人的实际状况进展修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。 （2）多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高：由于这类人员多数工作时间不长，阅历较少，上级医师带教意识不强、阅历缺乏也导致病历书写质量不高，有的甚至连格式都不统一。 （3）不切实际的规定也是产生质量问题的缘由：如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做到，他们每周有23个手术日，再加上急诊患者，上了手术台，少则12h，多则一天时间才能回到科试冬病历书写无法按时完成。 （

13、4）其他缘由：国家缺乏统一的电子病历模板和填写标准；另外，人员少、待遇差、解决职称困难等，营造拴心留人的环境越来越困难，加之近些年来各医院实际规模在不断扩大，而编制越来越小，任务越来越重、人员调换频繁等也是导致病历质量不高缘由之一。 4、电子病历资料共享存在的问题 电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地沟通、会诊以及资料共享性等。但是，在全国范围内联网没有得到实施的状况下，单个医院的电子病历难以在其他医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发挥电子病历的全部优势。 5、第三方监视问题 电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比较的优点，但也可能存在缺乏第三方平台监视的问题。不少人对目前电子病历主要

14、由医疗机构负责创立、使用和保存的现状，表示出担忧，假如消失医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构假如在电脑上进展修改，患者权益很难得到保障。 电子病历治理制度 篇五 一、监控组织 （一）设立医院病案治理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。 主要职责： 1、负责确立病历质量治理目标； 2、对全院病历质量进展全程监控； 3、对重大病历质量问题进展讨论处理； 4、病历质量进展催促检查并提出改良意见； （二）各科室成立医疗质量掌握小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量掌握小组名单报质控科备案。 主要职责： 1、确立本科室病历质量

15、治理目标 2、对本科室病历质量进展全程监控 3、对本科室病历质量进展监视检查并提出改良意见 二、病历书写标准 （一）严格执行卫生部病历书写根本标准（20xx版）及卫生部、国家中医药治理局中医病历书写根本标准（20xx版）的有关要求。 （二）电子病历应符合卫计委电子病历应用治理标准（试行）（国卫办医发20238号）文件的相关要求。 三、病历质量掌握标准 执行卫生部病历书写根本标准（20xx版）及卫生部、国家中医药治理局中医病历书写根本标准（20xx版）中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量掌握范围： 包括：运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）根底教育质量掌握 1、新职工入院教

16、育期间，医院统一安排关于病案书写标准、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。 2、各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、讨论生等讲解病历书写标准和本科室病历书写要求。 （二）环节质量掌握：主要由科室医疗质量掌握小组负责。 病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的治理，按病历书写要求在规定时限内准时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量掌握小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1、严格执行三级医师负责制。 （1）住院医师严格根据卫生部病历书写根本标准（20xx版）及卫生部、国家中医药治理局中医病历

17、书写根本标准（20xx版）要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，准时订正缺陷。在病历首页签字时应仔细检查整份病历质量。 （3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；仔细审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2、患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、帮助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师依据“住院病历检查评价标准”进展检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列挨次整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将

18、合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随便更改。 3、科室医疗质量掌握小组定期或不定期检查病历质量，准时发觉问题并订正。 4、科主任应重视病历质量治理，常常催促检查本科室医疗质量掌握小组的工作。 5、医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，准时反应并按相关规定进展惩罚。 （三）终末质量掌握 1、医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案治理委员会专家对出院病历终末质量进展考核工作。考核结果由医务科进展统计汇总。 2、各科室医疗质量掌握小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开争论会，针对存在问题制定整改措施，不断改良病案质量。 3、

19、病案治理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进展反应并提出改良意见。 （四）护理文书书写治理方法 1、严格执行卫生部病历书写根本标准（20xx版）及卫生部、国家中医药治理局中医病历书写根本标准（20xx版）有关要求。 2、护理文书由取得护士执业证书的护士书写。 3、护理质量治理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进展检查、催促、总结、反应。 4、科室每份出院病历由值班护士仔细检查，交护士长或质控护士审核合格前方可送交病案室。 5、新职工入院后，由护理部对新职工进展有关护理文书学问的培训。护理部定期组织全院的护理文书学问讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。 五、医

20、疗、护理病历奖惩罚法 （一）消失乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分； （二）消失丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分； （三）出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分； （四）超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。 （五）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。 （六）医院将定期对全院运行及出院病历进展抽查，消失不合格病历，按上述规定处理。 （七）凡丧失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时依据有关规定追究当事人的责任。 （八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。 （九）借阅病历延期不还者，每天扣当

21、事人50元。 电子病历治理规定 篇六 一、为促进我院电子病历的应用与完善，标准电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，依据医疗机构治理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历治理规定、病历书写根本标准、电子病历根本标准（试行）及配套文件，结合我院实际状况制定本规定。 二、电子病历必需由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院安排登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥当保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进展处理。 三、电子病历实行由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相

22、关规定准时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发觉问题要准时向科室反应，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必需要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、标准、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的病症、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、标准执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后消失医患争议，需填写患者个人和病史资料确认书由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避开因马虎大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要仔细履行职责，检查审核后才归档，质控科负责催促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发觉有存在缺陷或认为需改良的，要准时向信息科反应，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。 十三、归档后的电子病历制止进展修改、伪造、隐匿、和删除。 十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的状况下封存。