呼吸机培训培训.ppt

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1、4/13/2023/DME GZ/YXB1ICU2010.ICU2010.mpg4/13/2023/DME GZ/YXB2机械通气的基本原理和基础知识机械通气的基本原理和基础知识德尔格呼吸机临床应用培训德尔格呼吸机临床应用培训4/13/2023/DME GZ/YXB3 目录目录l机械通气的基本原理机械通气的基本原理l基本呼吸模式和参数的设定基本呼吸模式和参数的设定l开放通气的理念和临床应用开放通气的理念和临床应用l机械通气的监测和报警机械通气的监测和报警l呼吸机的保养呼吸机的保养lDEMO and Hands on 4/13/2023/DME GZ/YXB4呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼

2、吸机？呼吸机呼吸机电子打气筒电子打气筒！闭环控制系统闭环控制系统(监测监测-反馈控制反馈控制)Vs.开环控制系统开环控制系统(送气送气,无反馈无反馈)4/13/2023/DME GZ/YXB5呼吸机系统呼吸机系统简图简图4/13/2023/DME GZ/YXB6例如：例如：德尔格德尔格Evita系列呼吸机结构图系列呼吸机结构图DisplaySetting4/13/2023/DME GZ/YXB71、呼吸机管道、呼吸机管道l分类：成人与儿童管道，区别在于管分类：成人与儿童管道，区别在于管 腔粗细与其顺应性腔粗细与其顺应性 l材料：材料：硅胶、硅胶、PVCPVC材料材料l消毒方法：物理消毒法、化学

3、消毒法消毒方法：物理消毒法、化学消毒法l更换时间：更换时间：24h24h、48h48h、72h72h、一周、一周4/13/2023/DME GZ/YXB8最完善的配置最完善的配置最好的管道最好的管道-全硅胶管道全硅胶管道,精密的集水杯精密的集水杯;漂亮的外观,优质的产品4/13/2023/DME GZ/YXB92:呼出阀呼出阀Control pressureOutlet to flow sensorAirwaypressureDiaphragmMeasurement ofexp.pressurel开放的呼出阀开放的呼出阀l可浸泡，高温消毒可浸泡，高温消毒4/13/2023/DME GZ/YXB

4、10Automatic correctionsof volume measurement 3:流量传感器的工作原理流量传感器的工作原理Cold Gaswarmed gasHot wirelHot wire principle4/13/2023/DME GZ/YXB11新生儿通气校正校正在使用前，作为设备检查的一部分在使用前，作为设备检查的一部分在更换新生儿流量传感器后在更换新生儿流量传感器后至少每至少每24小时一次小时一次4/13/2023/DME GZ/YXB124.湿化湿化l 湿化器湿化器 1.冷水湿化器冷水湿化器-多用于病房吸氧，呼吸机上弃用。多用于病房吸氧，呼吸机上弃用。2.加热湿化器

5、加热湿化器-水容器中置加热板或加热丝水容器中置加热板或加热丝,吸入气带起水蒸气吸入气带起水蒸气.3.双伺服式双伺服式:加热板加热板+加热丝加热丝,消除冷凝水消除冷凝水,提高吸入气温度提高吸入气温度.如如:MR850和和810系列。系列。l热湿交换器热湿交换器(HME)HME)l雾化治疗和加湿雾化治疗和加湿l气管内滴注气管内滴注4/13/2023/DME GZ/YXB13温度温度37湿度湿度100含水量含水量44mg/L吸入气湿化吸入气湿化正常的湿化机制正常的湿化机制4/13/2023/DME GZ/YXB14气道湿化的重要性气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起：气体湿化不足可以引起：l破坏气

6、道纤毛和粘液腺破坏气道纤毛和粘液腺l假复层柱状上皮和立方上皮假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化的破坏和扁平化l基膜破坏基膜破坏l气管、支气管粘膜细胞膜和气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞质变性4/13/2023/DME GZ/YXB154/13/2023/DME GZ/YXB16Medicament nebulizer呼吸机气流雾化器呼吸机气流雾化器u利用射流原理将水滴撞击利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化流中一起进入气道而达湿化气道的目的。气道的目的。u与加热蒸汽湿化相比，雾与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，化产

7、生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。多，密度越大。4/13/2023/DME GZ/YXB17热湿交换器热湿交换器(人工鼻人工鼻)u通过呼出气体中的热量通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道加温和湿化，减少呼吸道失水失水。u不适于痰多粘或气道不适于痰多粘或气道有出血的病人有出血的病人4/13/2023/DME GZ/YXB185 气源气源（氧气，空气）（氧气，空气）一

8、：中央供氧和中央供气一：中央供氧和中央供气(新建新建ICU都采用）都采用）二：中央供氧和压缩机（普通病房，老的二：中央供氧和压缩机（普通病房，老的ICU和监护室采用比较多的方式）和监护室采用比较多的方式）三：氧气瓶和压缩机（普通病房）三：氧气瓶和压缩机（普通病房）四：中心供氧和涡轮压缩机（普通病房，急救和转运）四：中心供氧和涡轮压缩机（普通病房，急救和转运）五：氧气驱动（急救和转运）五：氧气驱动（急救和转运）一般呼吸机的气源要求范围：一般呼吸机的气源要求范围：3-6 bar(kg/cm)。4/13/2023/DME GZ/YXB19指令性通气指令性通气-吸气由呼吸机开始吸气由呼吸机开始-气体由

9、呼吸机通过管路和气道送入肺内气体由呼吸机通过管路和气道送入肺内-肺被动扩展肺被动扩展-胸廓扩展，横膈下降胸廓扩展，横膈下降 胸腔内呈正压胸腔内呈正压6 气道连接气道连接4/13/2023/DME GZ/YXB20插管插管口插管鼻插管4/13/2023/DME GZ/YXB21气道阻塞炎症/烧伤 通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿 哮喘外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷破伤风，感染创伤头面部气管造口术的适应证气管造口术的适应证4/13/2023/DME GZ/YXB22自动泄漏补偿自动泄漏补偿终止标准自动按泄漏量调整leakage flowOnset of inspira

10、tionOnset ofexpiration触发灵敏度自动按泄漏量调整4/13/2023/DME GZ/YXB23 目录目录l机械通气的基本原理机械通气的基本原理l基本呼吸模式和参数的设定基本呼吸模式和参数的设定l开放通气的理念和临床应用开放通气的理念和临床应用l机械通气的监测和报警机械通气的监测和报警l呼吸机的保养呼吸机的保养lDEMO and Hands on 4/13/2023/DME GZ/YXB24机械通气的主要模式和设置机械通气的主要模式和设置 机械呼吸四类类型机械呼吸四类类型:-控制控制(指令指令).辅助辅助.支持支持.自主的各类特点自主的各类特点通气方式通气方式触发触发限制限制

11、切换切换控制控制(指令指令)机器机器机器机器机器机器辅助辅助患者患者机器机器机器机器支持支持患者患者机器机器患者患者自主自主患者患者患者患者患者患者4/13/2023/DME GZ/YXB25吸吸 气气 的的 前前 提提Pressure In Pressure Out-肺水肿肺水肿病人无法在吸气相呼出病人无法在吸气相呼出吸气相中断吸气相中断与呼吸机对抗与呼吸机对抗紧张紧张高氧消耗量和肌肉疲乏高氧消耗量和肌肉疲乏传统通气模式传统通气模式容量策略之比较容量策略之比较4/13/2023/DME GZ/YXB67病人既不能吸也不能呼气病人既不能吸也不能呼气病人能吸气但不能呼气病人能吸气但不能呼气IPP

12、VPCV传统通气模式传统通气模式容量策略容量策略vs 压力策略压力策略4/13/2023/DME GZ/YXB68r人机对抗人机对抗r咳嗽干扰通气咳嗽干扰通气镇静镇静.通气时间延长，通气时间延长，肺损伤加肺损伤加重重IPPVPCVpmaxpmax传统通气模式传统通气模式容量策略容量策略vs 压力策略压力策略4/13/2023/DME GZ/YXB69膈肌的位置及其在呼吸过程中的变化膈肌的位置及其在呼吸过程中的变化有自主呼吸的清醒病人有自主呼吸的清醒病人有自主呼吸的镇静病人有自主呼吸的镇静病人镇静并肌松的病人镇静并肌松的病人4/13/2023/DME GZ/YXB70开放式通气 临床优势4/13

13、/2023/DME GZ/YXB71开放式通气 临床优势l减少镇静药的使用l主动性自主呼吸l防止肺不张4/13/2023/DME GZ/YXB72PCV自主呼吸自主呼吸BIPAP先进通气模式先进通气模式BIPAP自主呼吸可以发生在两个水自主呼吸可以发生在两个水平上；平上；随时可以进行吸气和呼气；随时可以进行吸气和呼气；开放通气系统开放通气系统4/13/2023/DME GZ/YXB73各各种种人人工工通通气气模模式式及及应应用用BIPAP4/13/2023/DME GZ/YXB74呼出阀工作模拟呼出阀工作模拟Control pressureOutlet to flowsensorAirway

14、pressureDiaphragmMeasurement of exp.pressure4/13/2023/DME GZ/YXB75时间切换：时间切换：吸气触发窗：吸气触发窗：成人成人5s，儿童儿童1.5s;与呼气同步开始；与呼气同步开始；呼气触发窗：呼气触发窗：25的的Tinsp；频率稳定；频率稳定；Ramp影响平台时间；影响平台时间；先进通气模式先进通气模式BIPAP4/13/2023/DME GZ/YXB76开放通气理念开放通气理念 APRV APRV气道压力释放通气气道压力释放通气允许高压水平上的自主呼吸和允许高压水平上的自主呼吸和短暂的压力释放短暂的压力释放适合气体交换较差的病人适合

15、气体交换较差的病人正常肺区域排空正常肺区域排空“慢慢”肺区域容量变化较小肺区域容量变化较小优化的肺复张优化的肺复张反比可达反比可达300:1PawPlowtPhighTlowTlow4/13/2023/DME GZ/YXB77设置设置 Thigh,Tlow,Phigh,Plow其余其余FiO2，Ramp 用于急性呼吸失调的特殊压力用于急性呼吸失调的特殊压力释放通气模释放通气模 式。式。APRV允许高允许高压水平上的自主呼吸和短暂的压水平上的自主呼吸和短暂的压力释放提供了更好的二氧化压力释放提供了更好的二氧化碳排除。碳排除。PawFlowPhighPlowThighTlowttAPRV开放通气理

16、念开放通气理念 APRV 4/13/2023/DME GZ/YXB78先进通气模式先进通气模式-APRV设置参数：设置参数：通气目标通气目标-吸气压力吸气压力Phigh；-释放压力释放压力Plow；切换方式时间切换；切换方式时间切换；高压时间高压时间Thigh，低压时低压时间间Tlow；压力斜率；压力斜率；吸入气体组成氧浓度吸入气体组成氧浓度FiO2;APRV.wmv4/13/2023/DME GZ/YXB79主主要要的的机机械械通通气气功功能能4/13/2023/DME GZ/YXB80主主要要的的机机械械通通气气功功能能4/13/2023/DME GZ/YXB81什么是什么是Autoflo

17、wAutoflowl定容通气中的开放系统定容通气中的开放系统在机械通气的全过程在机械通气的全过程-吸气相和呼气吸气相和呼气相病人随时可以自主呼吸，完全实现相病人随时可以自主呼吸，完全实现“想吸就吸，想呼就呼想吸就吸，想呼就呼”。更好的治疗效果。更好的治疗效果。再也没有人机对抗。再也没有人机对抗。智能管理流量和压力智能管理流量和压力根据设定的潮气量和病人肺的当前顺根据设定的潮气量和病人肺的当前顺应性自动调节流量。应性自动调节流量。以最低压力给足潮气量。压力一次改以最低压力给足潮气量。压力一次改变变3 3mbar,mbar,始终低于高压限值始终低于高压限值5 5mbarmbar。递减流量可降低峰压

18、递减流量可降低峰压,改善肺内气体改善肺内气体分布。分布。先进通气模式先进通气模式-Autoflow4/13/2023/DME GZ/YXB82AutoFlow(自动控制吸气流速波)AutoFlowAutoFlow吸吸气气流流速速是是VCVVCV中中吸吸气气流流速速的的一一种种新新的的功功能能,根根据据当当前前的的肺肺顺顺应应性性和和系系统统阻阻力力及及设设置置的的潮潮气气量量而而自自动动控控制制吸吸气气峰峰流流速速(采采用用递递减减波波形形),),在在剩剩余余的的吸吸气气时时间间内内以以最最低低的的气气道道压压力力完完成成潮潮气气量量的的输输送送,当当阻阻力力或或顺顺应应性性发发生生改改变变时

19、时,每每次次供供气气时时的的气气道道压压力力变变化化幅幅度度在在+3-+3-3cmH2O,3cmH2O,不不超超过过报报警警压压力力高高限限 -5cmH2O,-5cmH2O,并并允允许许在在平平台台期期内内可可自自主主呼呼吸吸,适适用用于于各各种种VCVVCV和和PCVPCV所所衍衍生生的的各各种种通通气模式气模式.4/13/2023/DME GZ/YXB83AutoflowAutoflow不是单独的通气模式不是单独的通气模式l作为一项附加功能，作为一项附加功能，AutoflowAutoflow是对是对DraegerDraeger呼吸机所有定容通气模式新的呼吸机所有定容通气模式新的补充。补充。

20、l只需设置更少的参数，简化了操作和培只需设置更少的参数，简化了操作和培训。训。l提供了更广泛的治疗应用，给病人带来提供了更广泛的治疗应用，给病人带来更多益处。更多益处。先进通气模式先进通气模式-Autoflow4/13/2023/DME GZ/YXB84Autoflow 和和BIPAP的差别的差别先进通气模式先进通气模式-AutoflowBIPAPAutoflow设置设置PinspVT通气目标通气目标以以Pinsp和和PEEP来控制来控制Pmean,保证血氧改善保证血氧改善在保证通气量在保证通气量(MV)的基础上的基础上允许自主呼吸允许自主呼吸,改善病人舒改善病人舒适度适度,同时减轻医生工作负

21、同时减轻医生工作负担担较之前模式多了什么设置较之前模式多了什么设置(PCV)无无(IPPV,IMV)Ramp较之前模式少了什么设置较之前模式少了什么设置(PCV)无无(IPPV,IMV)Flow临床应用及禁忌症临床应用及禁忌症所有病人和症状所有病人和症状术后和急诊病人特别有优势术后和急诊病人特别有优势;而对于有自主呼吸的氧合较而对于有自主呼吸的氧合较差病人不适合差病人不适合;4/13/2023/DME GZ/YXB85全新的呼吸模式全新的呼吸模式ATC和和PPSTube resistanceHigh airway resistance-obstructive diseasesStiff lun

22、g tissue-low complianceATCPPSPressure Support4/13/2023/DME GZ/YXB864/13/2023/DME GZ/YXB874/13/2023/DME GZ/YXB884/13/2023/DME GZ/YXB894/13/2023/DME GZ/YXB904/13/2023/DME GZ/YXB91主主要要的的机机械械通通气气功功能能4/13/2023/DME GZ/YXB924/13/2023/DME GZ/YXB93ATCAirway Opening pressuretracheal pressureWithout ATCWith AT

23、C肺泡压力是比较合理的4/13/2023/DME GZ/YXB94 目录目录l机械通气的基本原理机械通气的基本原理l基本呼吸模式和参数的设定基本呼吸模式和参数的设定l开放通气的理念和临床应用开放通气的理念和临床应用l机械通气的报警和监测机械通气的报警和监测l呼吸机的保养呼吸机的保养lDEMO and Hands on 4/13/2023/DME GZ/YXB95l会会对对真正真正紧紧急的警急的警报进报进行行强强调调(让让医院的医医院的医护护人人员员保持警惕与清醒保持警惕与清醒)l减少重复的取消警减少重复的取消警报报(减减轻轻医医护护人人员员的工作量的工作量)l缓缓解解ICU内内紧张紧张的空气的

24、空气(减少不必要的减少不必要的报报警警)l提供提供针对针对医院的特殊医院的特殊设设置或者特殊置或者特殊协议协议警警报设计报设计理念理念为为什么会有警什么会有警报报管理管理?4/13/2023/DME GZ/YXB96报警范围设置报警范围设置参数参数报警限值报警限值1MV上限上限正常正常MV302MV下限下限40ml/min/kg BW3Fspn上限上限40 bpm4VTi 上限上限18ml/kg BW5PAW 上限上限42mbar6etCO2 上限上限57mmHg(无无COPD);67mmHg(有有COPD)7etCO2 下限下限18mmHg8TApenoea2060秒秒4/13/2023/D

25、ME GZ/YXB97常见报警的分析和处理常见报警的分析和处理报警显示报警显示原因分析原因分析处理方案处理方案气道压力过高气道压力过高气道堵塞气道堵塞病人参数设定病人参数设定吸痰或清除管道积水吸痰或清除管道积水MV过低过低病人病人R 增加，增加，C下降下降参数设定不合理参数设定不合理处理病人处理病人参数改变或报警下限改参数改变或报警下限改变变MV过高过高参数设定不合理参数设定不合理改变参数或报警限值改变参数或报警限值窒息窒息自主呼吸暂停或减弱自主呼吸暂停或减弱改为控制通气或触发值改为控制通气或触发值潮气量过高潮气量过高过度通气过度通气气胸或回路漏气气胸或回路漏气改变通气参数改变通气参数检查病人

26、和管路检查病人和管路泄漏泄漏回路漏气回路漏气检查管路检查管路O2报警报警氧传感器故障氧传感器故障更换氧传感器更换氧传感器供气压力不足供气压力不足供气或供氧压力低供气或供氧压力低检查供气设备检查供气设备4/13/2023/DME GZ/YXB98呼吸机的监测参数呼吸机的监测参数4/13/2023/DME GZ/YXB99呼吸环呼吸环放大环至全屏,游标显示环的数值环可以被冻结以便于分析 设置参考环以便比较环和通气参数可同时显示，方便分析脱机参数脱机参数:-浅快呼吸指数 RSB=f/Vt-最大吸气负压NIF-Vt ASB=在一个压力支持通气周期中吸入的潮气量记录本记录本所有报警和相关设置均记入记录本

27、中Evita 呼吸机的呼吸机的诊断工具诊断工具4/13/2023/DME GZ/YXB100P0.1(口腔闭合压口腔闭合压)主要测量神经肌肉驱动力主要测量神经肌肉驱动力正常值：正常值：3-4mbar（cmH2O）4/13/2023/DME GZ/YXB101RSB(浅快呼吸指数浅快呼吸指数)RSB=fspont(1/min)/Vt较低的较低的RSB指数，脱机成功率越高指数，脱机成功率越高RSB100脱机失败率脱机失败率95%4/13/2023/DME GZ/YXB102病人带管自主呼吸一分钟：病人带管自主呼吸一分钟：RSB=fspont./Vt-在在100次次/min/L的左侧，的左侧，95%

28、脱机失败脱机失败-在在100次的次的/min/L右侧，右侧，80%成功脱机成功脱机Yank K,Tobin MbJ.A prospective study of indexes predicting outcome of trials of weaning from mechanical ventilation.N Engl J Med 1991;324:1445-50RSB(浅快呼吸指数浅快呼吸指数)4/13/2023/DME GZ/YXB103手动手动Exp.Hold键，在最长键，在最长15秒时间内秒时间内测量病人最大吸气压力测量病人最大吸气压力（相对（相对PEEP)数值显示在监测面板数值

29、显示在监测面板2中中用于评估病人脱机成功率用于评估病人脱机成功率NIV=-30cmH2O考虑病人有脱机能力考虑病人有脱机能力有自主呼吸的能力，有自主呼吸的能力，有较强咳嗽。有较强咳嗽。NIF(最大吸气负压最大吸气负压)测量呼气之后的最大吸气负压测量呼气之后的最大吸气负压NIF-30脱机成功率较高脱机成功率较高4/13/2023/DME GZ/YXB104内源性内源性PEEP测量：内源性测量：内源性PEEP的第的第1时间段时间段成人成人最大：最大：7秒秒小儿小儿 最大：最大：3.5秒秒4/13/2023/DME GZ/YXB105CO2零位校准后：零位校准后：-按按Filtercheck-连接过

30、滤器和连接过滤器和CO2传感器传感器ETCO2（选配）选配）4/13/2023/DME GZ/YXB106流速波形判断指令通气过程中有无自主呼吸 A A为为指指令令通通气气吸吸气气流流速速波波,B B为为在在指指令令吸吸气气过过程程中中有有一一次次自自主主呼呼吸吸,在在吸吸气气流流速速波波出出现现切切迹迹,C C为为人人机机不不同同步步而而使使潮潮气气量量减减少少,在在吸吸气气流流速速前前有有微微小小呼呼气气流流速速且且在在指指令令吸吸气气近近结结束束时时出出现现自自主主呼呼吸吸,而而使使呼呼气气流流速速减少减少.4/13/2023/DME GZ/YXB107流速波形吸气时间不足的曲线左侧在设

31、置的吸气过程内吸气流速未降至左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至0,0,说明吸气时间不足说明吸气时间不足,图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至0 0吸气时间足够吸气时间足够,在降至在降至0 0后持续一短时间在后持续一短时间在VCVVCV中是吸气后摒气时间中是吸气后摒气时间.右侧图是右侧图是PCV(PCV(均采用递减波均采用递减波)的吸气时间的吸气时间:图中图中(A)(A)是吸气末流是吸气末流速巳降至速巳降至0 0说明吸气时间合适且稍长说明吸气时间合适且稍长,(,(注意注意PCVPCV无吸气后摒气时无吸气后摒气时间间).(B).(B)的吸气末流速未降至

32、的吸气末流速未降至0,0,说明吸气时间不足或是自主呼说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标吸的呼气灵敏度巳达标(下述下述),),只有相应增加吸气时间才能不只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加增加吸气压力情况下使潮气量增加4/13/2023/DME GZ/YXB108流速波形从吸气流速检查有泄漏当当呼呼吸吸回回路路中中存存在在泄泄漏漏,(,(如如气气管管插插管管气气束束泄泄漏漏,NIV,NIV面面罩罩漏漏气气,回回路路连连接接有有泄泄漏漏)而而流流量量触触发发值值又又小小于于泄泄漏漏速速度度,在在吸吸气气流流速速曲曲线线的的基基线线(即即0 0升升/分分)和和图图形形

33、之之间间的的距距离离(即即图图中中虚虚形形部部分分)为为实实际际泄泄漏漏速速度度,此此时时宜宜适适当当加大流量触发值以补偿泄漏量加大流量触发值以补偿泄漏量(升升/分分)4/13/2023/DME GZ/YXB109流速波形根据吸气流速调节呼气灵敏度自自主主呼呼吸吸时时当当吸吸气气流流速速降降至至原原峰峰流流速速25%25%或或实实际际吸吸气气流流速速降降至至5 5升升/分分时时,呼呼气气阀阀门门打打开开呼呼吸吸机机切切换换为为呼呼气气.此此流流速速的的临临界界值值即即呼呼气气灵灵敏敏度度.以以往往此此临临界界值值由由厂厂方方固固定定,操操作作者者不不能能调调节节(图图1010左左侧侧),),现

34、现在在有有的的呼呼吸吸机机呼呼气气灵灵敏敏度度可可供供用用户户调调节节(图图1010右右侧侧).).右右侧侧图图A A因因回回路路存存在在泄泄漏漏或或预预设设的的EsensEsens过过低低,以以致致呼呼吸吸机机持持续续送送气气,导导致致吸吸气气时时间间过过长长.B B适适当当地地将将EsensEsens调调高高及及时时切切换换为为呼呼气气,但但过过高高的的EsensEsens使使切切换换呼呼气气过过早早,无无法法满满足足吸吸气气的的需需要要.故故在在PSVPSV中中EsensEsens需需和和压压力力上上升升时时间间根根据据波波形形结结合一起来调节合一起来调节.4/13/2023/DME G

35、Z/YXB110呼气流速波形的临床意义 初步判断支气管情况和主动或被动呼气初步判断支气管情况和主动或被动呼气左左侧侧图图虚虚线线反反映映气气道道阻阻力力正正常常,呼呼气气时时间间稍稍短短,实实线线反反映映呼呼气气阻阻力力增增加加,呼呼气气时时延延长长.右右侧侧图图虚虚线线反反映映是是自自然然的的被被动动呼呼气气,而而实实线线反反映映患患者者主主动动用用力力呼呼气气,单单纯纯从从本本左左右右图图较较难难判判断断它它们们之之间间差差别别和和性性质质.尚尚需需结结合合压压力力-时时间间曲曲线线一一起起判判断断即即可可了了解其性质解其性质.4/13/2023/DME GZ/YXB111呼气流速波形判断

36、有无Auto-PEEP的存在吸吸气气流流速速选选用用方方波波,呼呼气气流流速速波波形形在在下下一一个个吸吸气气相相开开始始之之前前呼呼气气末末流流速速未未回回复复到到0 0位位,说说明明有有Auto-PEEP(Auto-PEEP(PEEPi)PEEPi)存存在在.注注意意图图中中的的A,BA,B和和C C其其呼呼气气末末流流速速高高低低不不一一,B B呼呼气气末末流流速速最最高高,依依次次为为A,C.A,C.在实测在实测Auto-PEEPAuto-PEEP压力也高低不一压力也高低不一.Auto-PEEPAuto-PEEP是是由由于于平平卧卧位位(45(45岁岁以以上上),),呼呼气气时时间间设

37、设置置不不适适当当,采采用用反反比比通通气气或或因因肺肺部部疾疾病病或或肥肥胖胖者者所所引引起起,是是小小气气道道在在呼呼气气过过程程中中过过早早地地陷陷闭闭,以以致致吸吸入入的的潮潮气气量量未未完完全全呼呼出出,使使气气体体阻阻滞在肺泡内产生正压所致滞在肺泡内产生正压所致.4/13/2023/DME GZ/YXB112压力波形平均气道压(mean Paw 或Pmean)平平均均气气道道压压是是通通过过压压力力曲曲线线下下的的区区域域面面积积计计算算而而得得,直直接接受受吸吸气气时时间间影影响响.图图1515中中虚虚点点面面积积在在特特定定的的时时间间间间隔隔上上所所计计算算的的压压力力相相加

38、加求求其其均均数数即即平平均均气气道道压压.它它在在正正压压通通气气时时与与肺肺泡泡充充盈盈效效果果(即即气气体体交交换换)和和心心脏脏灌灌注注效效果果相相关关,气气道道峰峰压压,PEEPPEEP和和吸吸/呼呼比比均均影影响响它它的的升升降降.A-BA-B为为吸吸气气时时间间,B-CB-C为为呼呼气气时时间间,PIP=PIP=吸吸气气峰峰压压,Baseline=Baseline=呼呼吸吸基基线线(=0(=0或或PEEP).PEEP).一一般般平平均均气气道压道压=10-15cmH2O,=10-15cmH2O,不大于不大于30cmH2O.30cmH2O.4/13/2023/DME GZ/YXB1

39、13压力上升时间(压力上升斜率或梯度)压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到目标所需压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到目标所需的时间的时间,事实上是调节呼吸机吸气流速大小事实上是调节呼吸机吸气流速大小,使达到目标时间使达到目标时间缩短或延长缩短或延长.a,b,c.a,b,c分别代表三种不同的压力上升时间分别代表三种不同的压力上升时间,快慢不快慢不一一.调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少,a,b,ca,b,c流速高低不一流速高低不一,压力上升时间快慢也不一压力上升时间快慢也不一,吸气流速越大吸气流速越大,压力达标时间越

40、短压力达标时间越短(上图上图).).反之亦然反之亦然.4/13/2023/DME GZ/YXB114压力波形评估吸气时的作功吸吸气气负负压压小小,持持续续时时间间短短.触触发发阈小作功亦小阈小作功亦小吸吸气气负负压压大大,持持续续时时间间长长作作功亦大功亦大 吸吸气气负负压压大大,持持续续时时间间长长,触触发发阈阈大大作作功亦大功亦大4/13/2023/DME GZ/YXB115压力波形在VCV中根据压力曲线调节峰流速图图3030中中是是VCVVCV通通气气时时,在在A A处处因因吸吸气气流流速速设设置置太太低低,压压力力上上升升速速度度缓缓慢慢,吸吸气气时时间间稍稍长长(注注意意:VCV:V

41、CV时时不不能能直直接接调调整整压压力力上上升升时时间间),),而而B B处处因因设设置置的的吸吸气气流流速速太太大大以以致致在在压压力力曲曲线线出出现现压压力力过过冲冲,且且吸吸气气时时间间也也稍稍短短.结合流速曲线适当调节峰流速即可结合流速曲线适当调节峰流速即可.4/13/2023/DME GZ/YXB1163.3.6 评估平台压(图32)在在PCVPCV或或PSVPSV时时,若压力曲线显示无法达到平台压力若压力曲线显示无法达到平台压力,如图如图32 A32 A处显示处显示PCVPCV的吸气时间巳消逝的吸气时间巳消逝,但压力曲线始终未出现平台但压力曲线始终未出现平台(排排除压力上升时间太长

42、因素除压力上升时间太长因素),),说明呼吸回路有漏气或说明呼吸回路有漏气或吸气流速不吸气流速不足足(需同时检查流速曲线查明原因需同时检查流速曲线查明原因).有的呼吸机因原设计的最有的呼吸机因原设计的最大吸气峰流大吸气峰流 4/13/2023/DME GZ/YXB117容积-时间曲线的分析容容积积是是单单位位时时间间内内积积分分而而测测定定的的,是是气气体体以以升升为为单单位位的的量量,A A上上升升肢肢为为吸吸入入潮潮气气量量,B B下下降降肢肢为为呼呼出出潮潮气气量量.I-I-TimeTime=吸吸气气时时间间为为吸吸气气开开始始到到呼呼气气开开始始这这段段时时间间,E-TimeE-Time

43、=呼呼气气时时间间是是从从呼呼气气开开始始到到下下一一个个吸吸气气开开始始时时这这段段时时间间.一一般般说说容容积积-时时间间曲曲线线需需与与其其他他曲曲线线结结合合一一起起分析更有意义分析更有意义.4/13/2023/DME GZ/YXB118方波,递减波而在容积、压力曲线上的差别 4/13/2023/DME GZ/YXB119气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线图示图示呼气末曲线不能回复到基线呼气末曲线不能回复到基线0 0,(A)(A)处顿挫是上处顿挫是上一次呼气未呼完一次呼气未呼完,稍仃顿继续呼出稍仃顿继续呼出(较少见较少见),),然后然后是下一次吸气的潮气量是下一次吸气的潮气量.若是若是气体

44、阻滞气体阻滞同时在流速同时在流速或压力曲线和测定或压力曲线和测定Auto-PEEPAuto-PEEP即可知悉即可知悉.若是泄漏如若是泄漏如图图3636所示为呼气阻滞所示为呼气阻滞.若若吸、呼气均有泄漏吸、呼气均有泄漏则整个则整个潮气量均减少潮气量均减少.4/13/2023/DME GZ/YXB120呼气时间不足导致气阻滞足足够够的的呼呼气气时时间间,无气体阻滞无气体阻滞足够的呼气时间足够的呼气时间,无气体阻滞无气体阻滞增加平台时间未相应增加平台时间未相应增加增加T TE E,引起气体阻滞引起气体阻滞,在在IRVIRV更多见更多见 图图37 37 呼气时间不足在容积呼气时间不足在容积-时间曲线上

45、表现时间曲线上表现呼呼气气时时间间不不足足在在容容积积曲曲线线上上表表现现为为呼呼气气结结未未紧紧跟跟为为下一次吸气下一次吸气.见图右侧见图右侧.4/13/2023/DME GZ/YXB121压力-容积环(P-V loop)横横铀铀为为压压力力有有正正压压(机机械械通通气气)、负负压压(自自主主呼呼吸吸)之之分分,纵纵轴轴是是容容积积(潮潮气气量量Vt),Vt),单单位位为为 升升/次次.A A代代表表吸吸气气过过程程从从0(0(或或PEEP)PEEP)起起始始上上升升至至预预设设的的吸吸气气峰峰压压(PCV)(PCV)或或预预设设的的潮潮气气量量(VCV)(VCV)后后即即切切换换为为呼呼气

46、气.B B代代表表呼呼气气过过程程,呼呼气气结结束束理理论论上上应应回回复复至至起起始始点点0(0(或或PEEP),PEEP),但但实实际际上上偏偏离离0 0点点,若若使使用用PEEPPEEP如如5 5 cmH2OcmH2O则则以以正正压压5 5 cmH2OcmH2O为为起起始始和和回回复复点点(即即纵纵轴轴右右移移至至5cmH2O).5cmH2O).此此环环说说明明压压力力与与容容积积的的关关系系.=PEEP,=PEEP,=气气道道峰峰压压,=,=平台压平台压,=,=潮气量潮气量.AB12344/13/2023/DME GZ/YXB122气道阻力和插管内径对气道阻力和插管内径对P-VP-V环

47、的影响环的影响呼呼吸吸机机端端的的压压力力(通通常常以以PawPaw表表示示)增增加加有有三三种种因因素素 (1)(1)因因插插管管内内径径小小于于总总气气管管内内径径 阻阻力力必必然然增增加加如如图图3838中中表表示示隆隆突突压压的的增增减减与与插插管管内内径径有有关关.(2)(2)由由于于气气道道本本身身病病变变阻阻力力增增加加(虚虚线线部部分分)故故隆隆突突压压增增加加,以以致致呼呼吸吸机机端端压压力力也也增增加加,(3)(3)吸吸气气流流速速的的大大小小(另另见见图图40).40).P-VP-V环环的的上上升升肢肢的的水水平平左左丶丶右右移移位位反反映气道阻力减少或增加映气道阻力减少

48、或增加.4/13/2023/DME GZ/YXB123吸气流速大小对P-V环的影响同同一一容容积积由由于于气气道道阻阻力力增增加加,要要求求吸吸气气流流速速增增加加,以以致气道压力也增加致气道压力也增加,吸气上升肢右移吸气上升肢右移.反之亦然反之亦然.4/13/2023/DME GZ/YXB124流速恒定(方波)VCV的P-V环VCVVCV时时,P-VP-V环环呈呈逆逆时时钟钟方方向向描描绘绘,在在吸吸气气中中肺肺被被恒恒定定的的流流速速(方方波波)耒耒充充气气,呼呼吸吸系系统统的的压压力力逐逐步步增增加加至至预预设设潮潮气气量量(即即气气道道峰峰压压),),至至吸吸气气末末肺肺内内压压力力达

49、达到到与与呼呼吸吸系系统统压压力力一一样样水水平平即即平平台台压压.然后开始呼气回复至基线压力然后开始呼气回复至基线压力(0(0或或PEEP).PEEP).4/13/2023/DME GZ/YXB125递减流速波的P-V环(VCV或PCV)吸吸气气开开始始压压力力迅迅速速增增至至气气道道峰峰压压水水平平并并在在吸吸气气相相保保持持恒恒定定,呼呼气气起起始始压压力力快快速速下下降降至至起起始始点点,环环的的形形态似方盒状态似方盒状.P-VP-V环环受受吸吸，呼呼气气流流速速,Vt,Vt,频频率率和和患患者者肌肌松松状状态态,系系统统弹弹性性与与粘粘性性阻阻力力变变化化的的影影响响,可可从从吸吸气

50、气肢肢和和呼呼气肢耒观察气肢耒观察.P-VP-V环环斜斜率率代代表表系系统统动动态态顺顺应应性性.(A(A至至B B的的虚虚线线即即斜斜率率)4/13/2023/DME GZ/YXB126测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIPVCVVCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳以便设置最佳PEEPPEEP和设定避免气和设定避免气压伤或高容积伤压伤或高容积伤,方法方法a)a)使用肌松剂使用肌松剂,b),b)频率频率 6-86-8次次/分分,吸吸/比比=1:2,c)=1:2,c)潮气量为潮气量为0.80.8升升/次次.发现发现B B点点(即笫一拐点即笫一拐点LIP)LIP)呈似呈