病毒性肝炎防治方案.docx

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1、病毒性肝炎防治方案中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订病毒性肝炎包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型是法定乙类传染病，具有传染性较强、传播途径简单、流行面广泛、发病率高等特点；局部乙型、丙型和丁型肝炎患者可演化成慢性，并可进展为肝硬化和原发性肝细胞癌，对人民安康危害甚大。防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针，加强领导，深入宣传，发动群众，搞好爱国卫生运动， 实行综合性防治措施。对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主；对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主；丙型肝炎则以把握肠道外如经血传播途径为主。要力争早觉察、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点，防止流行，提高疗效。要做好易感人群的

2、保护，削减发病。病毒性肝炎的预防一、治理传染源(一)报告和登记 各级医务人员应依照中华人民共和国传染病防治法，对病毒性肝炎病例作传染病报告，急性病毒性肝炎应做病原学分型报告和统计。慢性病毒性肝炎病例只登记一次，一年复发跨两个年度者不再重复登记。(二)隔离和消毒 急性甲型肝炎隔离期自发病日起 3 周。乙型肝炎可不定隔离期，如需住院治疗， 也不宜以 HBsAg 阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准，只要病情稳定，可以出院。对恢复期HBsAg 携带者应定期随访。对丙型和丁型肝炎的处理同乙型肝炎。戊型肝炎隔离期暂同甲型肝炎。各型病毒性肝炎可住院或留家隔离治疗。病人隔离后，对其居住和活动场所家庭、宿舍及托

3、幼机构等应尽早进展终末消毒。基层卫生防疫机构应对肝炎病例进展个案流行病学调查。(三)有关行业人员肝炎患者的治理 对饮食行业人员和保育员每年作一次安康体检，觉察肝炎病例马上隔离治疗。急性肝炎患者痊愈后，半年内无明显临床病症和体征，肝功能持续正常，且肝炎病毒传染性标志阴性者，可恢复原工作。慢性肝炎患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似肝炎病例在未确诊前，应临时停顿原工作。上述范围的增人员在参与工作前，应进展安康体检，凡肝功能特别和/或肝炎病毒传染性标志阳性者，不得录用。(四)托幼机构儿童肝炎患者的治理 托幼机构觉察急性病毒性肝炎患者后，除患者隔离治疗外， 应对接触者进展医学观看。医学观看范围依

4、据调查后确定，一般以患者所在班级为主。观看期间不办理入托手续。甲型和戊型肝炎的观看期限为 45 天，乙型、丙型和丁型肝炎暂定为 60 天，对符合出院标准的肝炎患者，尚需连续观看 1 个月，并需持医院出院证明方可回所园。(五)献血员治理 献血员应在每次献血前进展体格检查，检测谷丙转氨酶ALT、HBsAg 和抗-HCV，凡 ALT 特别和/或 HBsAg、抗-HCV 阳性者不得献血。(六)乙型肝炎外表抗原HBsAg携带者的治理 HBsAg 携带者是指 HBsAg 阳性，但无肝炎病症和体征，各项肝功能检查正常，经半年观看无变化者。对这类携带者不应按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和

5、保育工作外，可照常工作和学习，但要加强随访；HBsAg 携带者要留意个人卫生、经期卫生及行业卫生，牙刷、盥洗用具应与安康人分开。(七)抗-HCV 阳性者的治理同乙型肝炎外表抗原携带者。二、切断传播途径(一)提高个人卫生水平 利用黑板报、小报、电影、电视、播送等各种宣传工具，广泛开展安康教育。各企业单位应制造条件，供给流淌水洗手和洗餐具等，养成食前便后洗手的良好习惯。(二)加强饮食、饮水、环境卫生治理 饮食行业包括个体开业户及集体食堂都应认真执行中华人民共和国食品卫生法试行，尤其要做好食具消毒，食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。要加强 生食水产品的卫生监视，加强对产地水域的卫生防护，防止被粪便和生

6、活污水污染。要把握产地病毒性肝 炎流行和水域污染状况，以及运输、销售过程中的卫生问题，一旦觉察有污染可能，应马上实行相应措施。于短时期内供给大量贝壳类水产品时，应留样以便查考。要加强水源保护，严防饮用水被粪便污染，对甲 型和戊型肝炎流行区的井水、缸水、涝坝水，须用漂白粉消毒，余氯应保持在 0.3mg/L 以上。中小学校应供给开水，学生自带水杯。要做好环境卫生及粪便无害化处理。医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后， 方可排入下水道，废弃物应准时焚毁。(三)加强托幼机构卫生治理 托幼机构要建立切实可行的卫生制度，严格执行对食具及便器的消毒制度，儿童实行一人一巾一杯制，认真执行晨检或午检。对托儿所应

7、留意尿布消毒。各班级使用的玩具应严格分开。觉察肝炎患者，应马上隔离并准时报告有关防疫部门，对所在班进展消毒及医学观看。(四)各效劳行业的公用茶具、面巾及理发、刮脸、修脚等用具应做好消毒处理。(五)防止医源性传播 各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施。各种医疗及预防注射包括皮试、卡介苗接种等应实行一人一针一管，各种医疗器械及用具应实行一人一用一消毒如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科钻头等，尤其应严格对带血污染物的消毒处理。对血透析病房应加强卫生治理。对确诊及疑似病毒性肝炎病例进展医疗和预防注射时，应使用一次性注射器。(六)各级综合医院应建立肝炎专科门诊。有关医务人员应相

8、对固定。(七)阻断母婴传播 妇产科医务人员向 HBsAg 和/或抗-HCV 阳性的育龄妇女广泛宣传关于防止乙型和丙型肝炎病毒传染其婴儿及其他人群的留意事项。应将 HBsAg 和抗-HCV 列入产前常规检查工程。对HBsAg 和/或抗-HCV 阳性孕妇，应设专床分娩，产房全部器械要严格消毒。对HBsAg 阳性的孕妇所生婴儿， 用乙型肝炎疫苗预防；HBsAg 及 HBeAg 双阳性母亲所生婴儿，应用乙型肝炎免疫球蛋白HBIG和乙型肝炎疫苗联合免疫，方法及剂量参考有关规定。对其他全部生儿于诞生 24 小时内注射乙型肝炎疫苗。(八)加强血液制品的治理 从事血液和血液制品以及生物制品的单位，应按卫生部8

9、2卫防字第 35 号关于加强生物制品和血液制品治理的规定试行要求生产和供给血液制品和含人体成分的生物制品，尤其要做好生物制品的 HBsAg 和抗-HCV 检测工作，阳性制品不得出售和使用。(九)加强对消遣效劳场所的治理，坚决遏制卖淫嫖娼、吸毒贩毒等丑恶活动。三、保护易感人群(一)甲型肝炎疫苗 主要用于幼儿、学龄前儿童及其他高危人群。(二)人血丙种免疫球蛋白 主要用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量为 0.020.05ml/kg， 注射时间越早越好，不宜迟于接触后 14 天。(三)乙型肝炎疫苗 应纳入打算免疫治理，主要用于阻断母婴传播和生儿预防及其他高危人群。在有条件的地区，可对学龄前和学龄儿童

10、进展接种。对接种疫苗后抗-HBs 消逝者可考虑加强免疫。(四)乙型肝炎免疫球蛋白 主要用于母婴传播的阻断，可与乙型肝炎疫苗联合作用。此外，还可用于意外事故的被动免疫。四、病毒性肝炎的消毒方法略 病毒性肝炎的诊断标准病毒性肝炎的临床表现简单，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查特别即作出诊断，应依据流行病学史、临床病症和体征、试验室及影像学检查结果，并结合患者具体状况及动态变化进展综合分析，做好鉴别。然后依据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断，最终确诊。一、临床诊断一临床分型1. 急性肝炎：(1)急性无黄疸型；(2)急性黄疸型。2. 慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3)重度。3. 重型肝炎：

11、(1)急性重型肝炎；(2)亚急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。4. 淤胆型肝炎。5. 肝炎肝硬化。(二)各型肝炎的临床诊断依据1. 急性肝炎：(1)急性无黄疸型肝炎 应依据流行病学史、临床病症、体征、化验及病原学检测结果综合推断，并排解其他疾病。 流行病学史如亲热接触史和注射史等。亲热接触史是指与确诊病毒性肝炎患者特别是急性期同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物如血液、粪便或有性接触而未实行防护措施者。注射史是指在半年内曾承受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。病症 指近期内消灭的、持续几天以上但无其他缘由可解释的病症，如乏力、食欲减退、恶心等。体征 指肝肿

12、大并有压痛、肝区叩击痛，局部患者可有轻度脾肿大。化验 主要指血清 ALT 上升。病原学检测阳性。凡化验阳性，且流行病学史、病症和体征三项中有两项阳性或化验及体征或化验及病症均明显阳性，并排解其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清 ALT 上升，或仅有病症、体征，或有流行病学史及、三项中有一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进展动态观看或结合其他检查包括肝组织病理学检查做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。(2)急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素17.1mol/L，或尿胆红素阳性，并排解其他缘由引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。2. 慢性肝炎：急

13、性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg 携带史，本次又因同一病原再次消灭肝炎病症、体征及肝功能特别者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史， 但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或依据病症、体征、化验及 B 超检查综合分析，亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：(1)轻度 临床病症、体征稍微或缺如，肝功能指标仅 或项轻度特别；(2)中度 病症、体征、试验室检查居于轻度和重度之间；(3)重度有明显或持续的肝炎病症，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排解其他缘由，且无门静脉高压征者。试验室检查血清 ALT 和/或 A

14、ST 反复或持续上升，白蛋白降低或 A/G 比值特别、丙种球蛋白明显上升。除前述条件外，凡白蛋白32g/L，胆红素大于倍正常值上限、凝血酶原活动度 60%40%， 胆碱酯酶2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎，慢性肝炎的试验室检查特别程度参考指标见表 2。超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：(1)轻度超检查肝脾无明显特别转变。(2)中度超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道主要指肝静脉走行多清楚，门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝外表欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清楚或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽

15、；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，周内消灭极度乏力，消化道病症明显，快速消灭度以上按度划分肝性脑病，凝血酶原活动度低于 40%并排解其它缘由者，肝浊音界进展性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未消灭黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。(2)亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，15 天至 24 周消灭极度乏力，消化道病症明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于 40%并排解其他缘由者，黄疸快速加深，每天上升17.1mol/L 或血清总胆红素大于正常 10 倍，首先消灭度以上肝性脑病者，称脑病型包括脑水肿、脑疝等；首先消灭腹

16、水及其相关症候包括胸水等者，称为腹水型。(3)慢性重型肝炎 其发病根底有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史及无 HBsAg 携带史，但有慢性肝病体征如肝掌、蜘蛛痣等、影像学转变如脾脏增厚等及生化检测转变者如丙种球蛋白上升，白/球蛋白比值下降或倒置；肝穿检查支持慢性肝炎；慢性乙型或丙型肝炎，或慢性 HBsAg 携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情进展而加重，到达重型肝炎诊断标准凝血酶原活动度低于 40%， 血清总胆红素大于正常 10 倍。为便于

17、判定疗效及估量预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可依据其临床表现分为早、中、晚三期： (1)早期符合重型肝炎的根本条件，如严峻乏力及消化道病症，黄疸快速加深，血清胆红素大于正常 10 倍，凝血酶原活动度40%30%，或经病理学证明。但未发生明显的脑病，亦未消灭腹水。(2)中期有度肝性脑病或明显腹水、出血倾向出血点或瘀斑，凝血酶原活动度30%20%。(3)晚期有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严峻出血倾向注射部位瘀斑等、严峻感染、难以订正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度20%。4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉病症常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大

18、，肝功能检查血清胆红素明显上升，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度60%或应用维生素 K 肌注后一周可升至 60%以上，血清胆汁酸、 谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显上升，黄疸持续周以上，并除外其它缘由引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎根底上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。5. 肝炎肝硬化：(1)肝炎肝纤维化主要依据组织病理学检查结果诊断，超检查结果可供参考。 超检查表现为肝实质回声增加、增粗，肝脏外表不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝外表尚无颗粒状，肝实质尚无结节样转变。肝纤维化的血清学指标如透亮质酸HA、型前胶原PC-、型胶原-C、层连蛋

19、白LN四项指标与肝纤维分期有肯定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。(2)肝炎肝硬化是慢性肝炎进展的结果，肝组织病理学表现为布满性肝纤维化及结节形成，二者必需同时具备，才能诊断。代偿性肝硬化 指早期肝硬化，一般属 Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀病症，尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍35g/L，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度多大于 60%。血清ALT 及 AST 轻度上升，AST 可高于ALT，谷氨酰转肽酶可轻度上升。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般属 Child-Pu

20、gh B、C 级。有明显肝功能特别及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0， 明显黄疸，胆红素35mol/L，ALT 和 AST 上升，凝血酶原活动度60%。患者可消灭腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或裂开出血。依据肝脏炎症活动状况，可将肝硬化区分为：活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现照旧存在，特别是ALT 上升，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬， 脾进展性增大，并伴有门静脉高压征。静止性肝硬化 ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断：超见肝脏缩小，肝外表明显凹凸不平，锯齿 状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质

21、回声不均、增加，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细， 扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。二、病原学诊断(一)病原学分型目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒HAV、乙型肝炎病毒HBV)、丙型肝炎病毒HCV、丁型肝炎病毒HDV及戊型肝炎病毒HEV。关于 GBV-C/HGV 和TTV 的致病性问题尚有争议，且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测， 因此，不宜将 GBV-C/HGV 和TTV 纳入常规病毒性肝炎的试验室检测。(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据1. 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV IgM 阳性，可确诊为HAV 近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者

22、血清中检测抗-HAV IgM 阳性时，推断 HAV 重叠感染应慎重，须排解类风湿因子RF) 及其他缘由引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后 23 周约 8%20%接种者可产生抗-HAV IgM，应留意鉴别。2. 乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症 HBV 感染：血清 HBsAg 阳性；血清 HBV DNA阳性；血清抗-HBc IgM 阳性；肝内HBcAg 和/或 HBsAg 阳性，或 HBV DNA 阳性。(1) 急性乙型肝炎诊断 必需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考以下动态指标：HBsAg 滴度由高到低，HBsAg 消逝后抗-HBs 阳转；急性期抗-HBc IgM 滴度

23、高，抗-HBc IgG 阴性或低水平。(2) 慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症 HBV 感染标志阳性。(3) 慢性HBsAg 携带者诊断 无任何临床病症和体征，肝功能正常，HBsAg 持续阳性个月以上者。3. 丙型肝炎：(1)急性丙型肝炎诊断 临床符合急性肝炎，血清或肝内 HCV RNA 阳性；或抗-HCV 阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。(2)慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎， 血清抗-HCV 阳性，或血清和/或肝内 HCV RNA 阳性。4. 丁型肝炎：(1)急性丁型肝炎的诊断：急性HDV、HBV 同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV 感染标志

24、阳性外，血清抗-HDV IgM 阳性，抗-HDV IgG 低滴度阳性；或血清和/或肝内 HDVAg 及HDV RNA阳性。HDV、HBV 重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性 HBsAg 携带者，血清 HDV RNA 和/或 HDVAg 阳性， 或抗-HDV IgM 和抗-HDV IgG 阳性，肝内 HDV RNA 和/或肝内HDVAg 阳性。(2)慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG 持续高滴度，HDV RNA 持续阳性，肝内HDV RNA 和/或HDVAg 阳性。5. 戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV 阳转或滴度由低到高，或抗-HEV 阳性1:20，或斑点杂交法或逆转

25、录聚合酶链反响法RT-PCR)检测血清和/或粪便HEV RNA 阳性。目前抗-HEV IgM 的检测试剂尚未标准化，仍需连续争辩，但抗-HEV IgM 检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。(三)确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染co-infection。在已有一种肝炎病毒感染根底上，又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染super-infection。确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后。例如：(1) 病毒性肝炎，甲型或甲型和乙型同时

26、感染，急性黄疸型或急性无黄疸型。(2)病毒性肝炎，乙型或乙型和丁型重叠感染，慢性中度，G2 S3炎症活动程度；纤维化程度。(3)病毒性肝炎，丙型，亚急性重型，腹水型，早期或中期或晚期。(4)HBsAg 携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下：病毒性肝炎，甲型或戊型，急性黄疸型；HBsAg 携带者。对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：急性肝炎，病原未定；或慢性肝炎， 病原未定。三、组织病理学诊断组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避开因穿刺组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺，标

27、本长度须在 1cm 以上1.52.5cm。至少在镜下包括个以上汇管区。肝穿标本应作连续切片， 常规作 HE 及网状纤维和/或Masson 三色染色，以准确推断肝内炎症、肝组织构造转变及纤维化程度等。依据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查，以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的根本功训练，力求对病变定性正确，划分程度恰当，并亲热与临床相结合，以保证组织病理学诊断的准确性。(一)急性肝炎急性肝炎为全小叶性病变，主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死，同时健存肝细胞呈现再生，胞核增大，双核增多或消灭多核；窦枯否细胞增生，窦内淋

28、巴细胞、单核细胞增多；汇管区呈轻至中度炎症反响；肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚拢。上述转变在黄疸型患者较为明显。(二)慢性肝炎1. 慢性肝炎的根本病变：小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区四周炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死及纤维化。(1) 炎症坏死常见有点、灶状坏死，融合坏死，碎屑坏死及桥接坏死，后二者与预后关系亲热， 是推断炎症活动度的重要形态学指标。碎屑坏死PN又称界面肝炎interface hepatitis系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死，特点为单个核细胞浸润，交界带肝细胞

29、坏死，肝星状细胞增生，可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。a. 轻度 发生于局部汇管区，界板破坏死范围小，界面肝炎限局；b. 中度大局部汇管区受累，界板破坏可达 50%，界面肝炎明显；c. 重度炎症致汇管区扩大，PN 广泛，炎症坏死深达小叶中带，致小叶边界严峻参差不齐，可致汇管区四周较广泛胶原沉积。桥接坏死BN为较广泛的融合性坏死，依据坏死连接部位不同分类：a. 汇管区汇管区P-PBN 主要由汇管区炎症及PN 进展形成；b.汇管区小叶中心区P-CBN 沿肝腺泡区小叶中心与汇管区炎症、坏死相互融合，常致小叶构造破坏；c. 中心中心C-CBN

30、两个小叶中心带的坏死相融合。BN 常导致桥接纤维化，与预后亲热相关。BN 的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。(2) 纤维化指肝内有过多胶原沉积，依其对肝构造破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为 14 期S1-4。S1 包括汇管区、汇管区四周纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，二者均不影响小叶构造的完整性。S2 纤维间隔即桥接纤维化bridg-ing fibrosis，主要由桥接坏死进展而来，S2 虽有纤维间隔形成，但小叶构造大部仍保存。S3 大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶构造紊乱，但尚无肝硬化。此期一局部患者可消灭门静脉高压和食管静脉曲张。S4 早期肝硬化，肝实质广

31、泛破坏，布满性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进展， 纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同，在肝硬化时，纤维间隔包绕于假小叶四周，间隔内胶原及弹力纤维经改建，多围绕假小叶呈平行排列。2. 慢性肝炎病变的分级、分期见表 3：将炎症活动度及纤维化程度分别分为 14 级G 和 14 期S。炎症活动度按汇管区、汇管区四周炎症及小叶内炎症程度分级，当两者不全都时，总的炎症活动度G以高者为准。3. 慢性肝炎的程度划分：慢性肝炎按炎症活动度G划分为轻、中、重三度。如 SG，则应予特别标明。(1) 轻度慢性肝炎包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎：G1-2，

32、S0-2。肝细胞变性， 点、灶状坏死或凋亡小体；汇管区有无炎症细胞浸润，扩大，有或无限局碎屑坏死界面肝炎；小叶构造完整。(2) 中度慢性肝炎相当于原中型慢性活动性肝炎：G3，S1-3。汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；小叶内炎症严峻，融合坏死或伴少数桥接坏死；纤维间隔形成，小叶构造大局部保存。(3) 重度慢性肝炎相当于原重型慢性活动性肝炎：G4，S2-4。汇管区炎症严峻或伴重度碎屑坏死；桥接坏死累及多数小叶；大量纤维间隔，小叶构造紊乱，或形成早期肝硬化。4. 慢性肝炎的组织病理学诊断：组织病理学诊断包括病因依据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因，病变程度及分级分期结果。例如：病毒性肝炎，乙

33、型，慢性，中度，G3/S4；病毒性肝炎，乙型丙型，慢性，重度，G4/S3。(三)重型病毒性肝炎1. 急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的 2/3，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死2/3 者，多不能存活；反之，肝细胞保存50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生快速，可望恢复。如发生布满性小泡性脂肪变性，预后往往较差。2. 亚急性重型肝炎：肝组织、旧不一的亚大块坏死广泛的区坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。3. 慢性重型肝炎：病变特点表现为在慢性肝病慢性肝炎或肝硬化的病变背

34、景上，消灭大块性全小叶性或亚大块性颖的肝实质坏死。(四)肝硬化1. 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶四周碎屑坏死及再生结节内炎症病变。2. 静止性肝硬化：假小叶四周边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。病毒性肝炎的治疗原则病毒性肝炎尚无满足的治疗药物及方法。治疗原则是依据不同病原、不同临床类型及组织学损害区分对待。一、一般处理(一)休息 急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期渐渐增加活动，但要避开过劳，以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后应留意动静结合，不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗。(二)养分病毒性肝炎患者宜进

35、食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量， 不行过多，以避开发生脂肪肝。恢复期要避开过食。确定禁酒，不饮含有酒精的饮料、养分品及药物。二、药物治疗各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及养格外，可静脉滴注10%20%葡萄糖液及维生素等。依据不同病情，可承受相应的中医中药治疗。(一)急性肝炎1. 甲型肝炎：不变慢性，主要实行支持与对症治疗。亲热观看老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情，假设消灭病情转重，应准时按重型肝炎处理。2. 乙型肝炎：应区分是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。3. 丙型肝炎：确诊为急性丙型

36、肝炎者应争取早期抗病毒治疗见附件。4. 丁型肝炎：同乙型肝炎治疗。5. 戊型肝炎：同甲型肝炎。(二)慢性肝炎应依据患者具体状况，实行抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，因此，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗见附件。(三)重型肝炎以综合疗法为主，主要措施是加强护理，进展监护，亲热观看病情。加强支持疗法；维持水电解质平衡，补给颖血液或血制品，含高支链氨基酸的多种氨基酸，抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环，降低内毒素血症，预防和治疗各种并发症如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹

37、水及低血糖等。在有条件单位可进展人工肝支持系统及肝移植的争辩。(四)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者可照常工作，但应定期复查，随访观看，并发动其作肝穿检查，以便进一步确诊和作相应治疗。附件抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎一、目的抗病毒治疗的目的是：抑制病毒复制，削减传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；削减或阻挡肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。二、干扰素治疗慢性乙型和丙型肝炎(一) 干扰素治疗慢性乙型肝炎1. 治疗指征：符合以下两个条件的慢性乙型肝炎患者适合 干扰素治疗：(1)HBV 复制 HBeAg 阳性及 HBV DNA 阳性；(2)血清ALT 特别。2. 符合上述条件但具有以下

38、状况之一者不宜用 干扰素治疗：(1)血清胆红素上升倍正常值上限；(2)失代偿性肝硬化；(3)自身免疫性疾病；(4)有重要脏器病变严峻心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神特别等。3. 剂量及疗程：(1)剂量3MU5MU/次，推举剂量为 5MU/次。(2)用法每周次，皮下或肌肉注射，疗程 46 个月，可依据病情延长疗程至年。可进展诱导治疗，即在治疗开头时，每天用药一次， 0.5个月后改为每周次，至疗程完毕。(3)疗效评价 疗程完毕时评价近期疗效。停药后追踪观看， 随访 612 个月，评价远期疗效。疗效评价应以远期疗效为准。4. 慢性乙型肝炎的疗效评定标准：(1)完全应答显效 ALT

39、复常，HBV DNA、HBeAg、HBsAg 均阴转。(2)局部应答有效 ALT 复常，HBV DNA 和 HBeAg 阴转，但 HBsAg 仍阳性。(3)无应答无效 未到达上述指标者。(4)持续应答 完全应答显效或局部应答有效者，停药612 个月仍为显效或有效者。(5)复发 治疗完毕时为显效和有效，停药 612 个月内消灭ALT 特别及HBV DNA 阳转者为复发。5. 干扰素的不良反响及其处理：(1)治疗初期常见感冒样综合征：多在注射后 24 个小时消灭。有发热、寒战、乏力、肝痛、背痛和消化系统病症，如恶心、食欲不振、腹泻及呕吐。治疗23 次后渐渐减轻。对感冒样综合征可于注射后 2 小时，

40、给扑热息痛等解热镇痛剂，对症处理，不必停药；或将注射时间安排在晚上。(2)骨髓抑制：消灭粒细胞及血小板削减，一般停药后可自行恢复。治疗过程中白细胞及血小板持续下降，要严密观看血象变化。当白细胞计数3.0109/L 或中性粒细胞计数1.5109/L，或血小板计数40109/L 时，需停药，并严密观看，对症治疗，留意出血倾向。血象恢复后可重恢复治疗。但需亲热观看。(3)神经系统病症：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。消灭抑郁及精神病病症应停药。(4)消灭失眠、轻度皮疹时对症治疗，可不停药，有时可消灭脱发。(5)少见的副反响有：如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等。消灭这些疾病和病症时，应停药

41、观看。(6)诱发自身免疫性疾病： 如甲状腺炎、血小板削减性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、红斑狼疮样综合征、血管炎综合征和型糖尿病等，停药可减轻。(二)干扰素治疗丙型肝炎1. 治疗指征：(1)血清HCV RNA(+)和/或抗-HCV(+)；(2)血清ALT 上升除外其他缘由，或肝活检证明为慢性肝炎。具备上述两项指征即可进展 干扰素治疗。急性丙型肝炎应早期应用 干扰素治疗，可削减慢性化。2. 剂量及疗程： 干扰素 3MU/次或组合干扰素 915g/次，次/周。治疗 46 个月，无效者停药。有效者可连续治疗至 12 个月。依据病情需要，可延长至18 个月。治疗第个月，次/日。疗程完毕后随访 612

42、 个月。3. 疗效推断标准：(1)治疗完毕时应答 完全应答：ALT 复常及HCV RNA 转阴。局部应答： ALT 复常但 HCV RNA 未阴转，或HCV RNA 转阴但ALT 未复常。无应答：ALT 仍特别，HCV RNA 仍阳性。(2)停药后 612 个月应答 持续应答：停药612 个月内仍完全应答者。复发：治疗完毕时为完全应答，停药 612 个月内消灭ALT 特别及 HCV RNA 阳转者。三、核苷类似物临床应用核苷类似物可抑制病毒复制。目前，治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。拉米夫定治疗期较长，否则简洁复发，但长期治疗应留意发生病毒变异和产生耐药。耐药病人可消灭

43、病情变化。在用单磷酸阿糖腺苷治疗过程中，应留意发生神经肌肉苦痛。治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素与三氮唑核苷利巴韦林。但三氮唑核苷可发生溶血性贫血。当Hb100g/L 时应减量，Hb80g/L 时应停药。孕妇禁用。育龄期男女在用药期间应避孕。服用三氮唑核苷患者在治疗完毕后，应连续有效地避孕至少个月。美文欣赏1、 走过春的田野，趟过夏的激流，来到秋天就是安静祥和的世界。秋天，虽没有玫瑰的芳香，却有秋菊的淡雅，没有繁花似锦，却有硕果累累。秋天，没有夏日的激情，却有浪漫的温情，没有春的奔放，却有收获的喜悦。清风落叶舞秋韵，枝头硕果醉秋容。秋天是甘美的酒，秋天是壮丽的诗，秋天是动人的歌。2、 人的一生

44、就是一个储蓄的过程，在奋斗的时候储存了期望；在耕耘的时候储存了一粒种子；在旅行的时候储存了风景；在微笑的时候储存了欢快。聪明的人擅长储蓄，在漫长而短暂的人生旅途中，学会储蓄每一个闪光的瞬间，然后用它们酿成一杯奇特的回忆，在四季的变幻与交替之间，散发浓香，珍藏一生！3、 春天来了，我要把心灵放回萦绕柔肠的远方。让心灵长出北归大雁的翅膀， 乘着吹动彩云的熏风，捧着潮湿江南的霡霂，唱着荡漾晨舟的渔歌，沾着充盈夜窗的芳香，回到久别的家乡。我翻开解冻的泥土，挖出埋藏在这里的梦，让她沐浴绚烂的阳光，期盼她渐渐长出枝蔓，结下向往已久的真爱的果实。4、 好好享受生活吧，每个人都是幸福的。人生山一程，水一程，轻

45、握一份懂得，将牵挂折叠，将幸福尽收，带着明媚，温和前行，只要心是温润的，再遥远的路也会走的平稳，回眸处，愿阳光时时明媚，愿生活处处晴好。5、 漂然月色，时间随风远逝，悄然又到雨季，花，照旧美；心，照旧静。月的柔情，夜懂；心的清亮，雨懂；你的深情，我懂。人生没有绝美，曾经习惯漂移的你我，曾几何时，向往一种平实的安定，风雨共度，淡然在心，凡尘远路， 彼此守护着心的旅程。沧桑不是自然，而是经受；幸福不是状态，而是感受。6、 稀稀篱落，酒意消，惆怅多。阑珊灯火，映照旧阁。红粉朱唇，腔板欲与谁歌？画脸粉色，凝眸着世间因果；未央歌舞，轮回着缘起缘落。舞袖舒广青衣薄，何似院落孤独。风起，谁人轻叩我柴扉小门，

46、执我之手，听我戏说？7、 经年，未染流殇漠漠清殇。流年为祭。琴瑟曲中倦红妆，霓裳舞中残娇靥。冗长红尘中，一曲浅吟轻诵描绘半世薄凉孤独，清殇如水。孤独琉璃，荒城繁心。消逝的痕迹深深印骨。如烟流年中，一抹曼妙娇羞舞尽半世清冷傲然，花祭唯美。邂逅的情劫，淡淡刻心。那些碎时间，用来祭祀流年，可好？8、 缘分不是擦肩而过，而是彼此拥抱。你踮起脚尖，彼此的心就会贴得更近。生活总不完善，总有辛酸的泪，总有失足的悔，总有幽深的怨，总有抱憾的恨。生活亦很完善，总让我们泪中带笑，悔中顿悟，怨中藏喜，恨中生爱。9、 海浪在沙滩上一层一层地漫涌上来，又一层一层地缓缓退去。我与你一起在海水中尽情的戏嬉，海浪翻滚，碧海蓝

47、天，一同感受海的胸怀，一同去领会海的温情。这无边的海，就如同我们俩无尽的爱，重重的将我们包裹。10、 孤独的严冬里，处处是单调的枯黄色。四处一片萧瑟，连往日明净的小河也失去了荣耀，黯然无神地躲在冰面下恹恹欲睡。有母女俩，在散发着丝丝暖意的阳光下，母亲在为女儿梳头。她温存的把头发理顺。又轻柔的一缕缕编织着麻花辫。她脸上写满笑意，好似满心的慈祥永久装不下，溢到嘴边。流到眼角，纺织进长长的。麻花辫。阳光亲吻着长发，像散上了金粉，闪着飘忽的光辉。女儿乖巧地依偎在母亲怀里，不停地说着什么，不时把母亲逗出会心的微笑，甜蜜的亲情溶化了冬的严寒，使萧索的冬景旋转出春天的秀丽。11、 太阳最终伸出纤纤玉指，将青山的柔纱轻轻褪去。青山那坚实的肌胸，直立的脊梁坦露在人们的面前，沉静而坚强。不时有云雾从它的怀中涌起，散开， 成为最秀丽的语言。那阳光下显得凝重的松