社会保险协议书7篇.docx

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1、 社会保险协议书7篇第一章 总则其次章 参保人就医效劳治理第三章 诊疗工程效劳治理 三十三、乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗效劳价格标准。 市营利性定点医疗机构，依据 市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及 市卫生局关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要（20xx年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。 三十四、为参保人供应记账的诊疗工程为：符合 市社会医疗保险诊疗工程和效劳设施范围治理方法（深劳社规【20xx】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗工程范围内的诊疗工程。 三十五、在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗工

2、程（包括大型医疗设备检查治疗工程，以下简称“门诊特检工程”），乙方应按 市社会医疗保险诊疗工程和效劳设施范围治理方法及 市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗工程治理方法（深劳社规20xx25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可依据区域卫生规划及医疗需求，采纳谈判、购置等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定工程的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。 三十六、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检工程的原则，保证门诊特检工程结果到达国家规定的阳性率。 乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检工程检查治疗结果，避开不

3、必要的重复检查。乙方应按月妥当保存门诊大型医疗设备检查治疗工程报告单，按月向甲方报送门诊特检工程检查治疗月人次及月费用统计表。 三十七、工伤医疗特别检查、治疗需核准的工程有： （1）社保药品名目内进口药品（单价）超过50（含50）元以上的； （2）医用材料（单件）、检查工程（单项）超过20xx（含20xx）元以上的； （3）严峻影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的； （4）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。 三十八、工伤医疗特别检查、治疗核准程序： （1）乙方收到甲方发出的 市工伤保险医疗费用记账通知书和 市工伤保险住院结账单之日起，10个工作日内（告知工伤员工

4、单位核准时限）补办齐全部需核准的工程（其中包括单项、单件超过20xx元以上），医保办核准盖章后，到所属社保部门核准前方可记账偿付，未补办核准的由医院担当费用； （2）乙方收到甲方发出的 市工伤保险医疗费用记账通知书和 市工伤保险住院结账单之后需作特别检查、治疗的（其中包括单项、单件超过20xx元以上），先由医院主诊专科医生填写 市工伤保险特别检查治疗工程核准单，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准前方可进展检查治疗，未核准的由医院担当费用； （3）急诊抢救需要可先做特别检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐全部需核准的工程，未补办的由医院担当费用。 三十

5、九、乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进展各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的工程收费标准在医保系统内提交该诊疗工程并在工程后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。 四十、乙方应严格遵循诊疗标准和国家药品监视治理局关于医疗器械分类规章的规定，病历中使用的各种检查、治疗工程要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中精确记录相关病情、使用

6、种类及数量，并在病历中附上材料的条形码或标签。 第四章 药品治理第五章 费用结算 四十九、乙方应严格根据社会保险相关规定的各类工程（包括一般门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、一般住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%依据 市社会医疗保险费用结算方法（深劳社规20xx7号）和 市医疗保险定点医疗机构信用等级评定方法（深劳社规20xx26号）等方法年度进展总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农夫工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进展年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进展年度

7、总结算。 甲方应加强与财政部门的沟通和协作，确保对乙方的应支付费用准时到账。 五十、乙方应依据 市社会医疗保险费用结算方法等规定于次月10日前准时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方担当责任。乙方有特别缘由不能准时上报材料，应准时向甲方通报。 乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并供应相关依据。因供应的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院

8、打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进展核对。 五十一、对住院医疗保险和农夫工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严峻违规行为、为参保人供应满足医疗效劳，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下方法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余局部50%归乙方，50%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余局部40%归乙方，60%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余局部30%归乙方， 70%结转下年

9、使用；社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。 对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金治理方法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿比例根据调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付；超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付；超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付；超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付；超支40%以上，50%及以下的，按考核

10、评分分值的55%拨付；超支50%以上的，50%以内局部按上款补偿，超过50%以上局部不予补偿。 五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算方法按 市根本医疗保险慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊维持性血透治理方法（深社保发20xx27号）执行。少儿医保的大病门诊按 市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行方法执行。 五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量掌握，掌握指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付局部）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小

11、时内全部的划账记为一个门诊人次计算。 经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币 元。 甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检工程费用，超标准局部当月不予支付，以当月标准额中的记账局部（门诊特检费用标准当月4小时门诊人次医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。 五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，实行按住院次均医保总费用标准偿付的方法（局部长期住院的精神分裂症病人实行按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含一般住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住

12、院次均医保费用标准。 （1）一般住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按一般住院次均费用标准结算，实行同类型、同级别医院标准全都的原则，计算近三年一般住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。 （2） 病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院一般住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。 病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-一般住院次均医保费用标准）病种住院人次医保住院总人次 （3）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按一般住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方一般住院次均费用标准3倍的，超出局部的 90

13、，按效劳工程结算，其余的10纳入乙方一般住院次均医保费用的计算范围。 超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过一般住院次均费用标准3倍以上局部90%的总和医保住院总人次 （4）特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特别材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和一般住院次均医保费用标准，年度进展总结算。 特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用医保住院总人次 五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币 元，其中一般住院次均医保费用标准人民币 元，病种摊入住院次均医保费用标准 元，超

14、3倍摊入住院次均医保费用标准人民币 元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币 元。 乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准（ICD-10疾病编码）详见附件。 五十六、病种住院、一般住院人次费用是指： （1）属于根本医疗保险大病统筹基金记账范围内（含起付线）的住院费用：即深圳市根本医疗保险、地方补充医疗保险名目范围内各类工程，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费局部。 （2）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具

15、市社会医疗保险市外转诊审核申请表转往外地治疗的病人人次数。 （3）由乙方核准转诊并开具 市社会医疗保险市外转诊审核申请表的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（根本医疗保险范围内的工程），记入乙方当次的住院费用一并核算。 五十七、乙方年度内全部社会医疗保险参保人住院名目外自费的医疗费用，应掌握在参保人住院医疗总费用的 %以内。 五十八、经测算，核定乙方住门比标准为 ，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的全部划账记为一个门诊人次计算。 门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农夫工医疗保险的门

16、诊人次和住院人次。 全部生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。 五十九、医保住院人次核定： （1）月结算： 每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次； 每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。 （2）年度总结算： 全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次； 全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。 六十、医保住院费用核定： （1）月结算： 每月一般住院、病种住院实际医

17、保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。 每月标准支付住院费用=每月支付住院人次平均住院人次费用标准医保记账/医保合计 （2）年度总结算： 年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节省局部的50%；为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节省局部的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节省局部的30%。 （全年支付住院人次住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用（医保

18、记账/医保合计）50%、40%或30% 六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病名目执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的根本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。 由乙方核准转诊的参保人转诊的根本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下方法与乙方结算： （1）转诊发生的根本医疗费用在乙方一个一般住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个一般住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的一般或病种住院总人次和总费用； （2）转诊发生的根本医疗费用超过乙方一个一般住院次均医保费用

19、标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个一般或病种住院人次费用。超出一般住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的根本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的根本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的一般或病种住院总人次和总费用年度总结算。 六十二、农夫工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必需到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。 经结算医院转出后，发生的住院根本医疗费用超过结算医院一般住院次

20、均医保费用标准以上局部的10%，纳入结算医院农夫工一般住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。 六十三、 乙方为 市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。 六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采纳单元结算方式。双方依据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为人民币 元。 （1）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、 市根本医疗保险用药名目内药品和 省增加的儿童用药、 市根本医疗诊疗工程范围内工程和局部少儿适用诊疗工程、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心

21、血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付局部费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和工程费用、社会医疗保险不支付范围工程的费用及少儿医疗保险不支付范围工程的费用。 （2）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。 （3）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按根本医疗保险的结算方法结算。年度总结算方法参照本协议第六十条执行。 六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月

22、工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的全部核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗治理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。 六十六、每年1月，甲方依据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月平均医保费用为根底，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进展差额结算。 六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用缺乏以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。 第六章 社会保险监视治理 第七章 争议处理 八十二、本协议执行过程

23、中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。 第八章 附则 八十三、本协议有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。双方签字盖章之日起生效。 本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进展补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有一样法律效力。 八十四、甲方与乙方之间签订的劳动力量鉴定事宜按补充协议的规定执行。 八十五、在协议执行期间，乙方效劳条件、效劳内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应准时通知甲方，甲方按深圳市定点医疗机构治理方法的规定进展审核；在协议执行期间，乙方执业许可证执业期届满未连续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。 八十六、本协议其次十九、第三十、第五十三、第五十四、第

24、五十五、第五十六、第五十八、第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险。 八十七、本协议第十四、第十六、第十七、其次十、其次十五、其次十七、其次十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十条不适用于工伤保险。 八十八、本协议第十七、其次十六、其次十七、其次十八、其次十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三条不适用于市外定点医疗机构。 八十九、协议签订之后，国家、 省、 市公布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、少儿医疗

25、保险、统筹医疗保险法律法规及医疗效劳价格政策，甲方、乙方应遵照执行。 本市新实施的规定，与本协议相冲突的，按国家、省、市的规定执行。 九十、 1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。 2.本协议经各方签署后生效。 签署时间： 年 月 日 甲方（盖章）： 联系人： 联系方式： 地址： 乙方（盖章）： 联系人： 联系方式： 地址： 社会保险协议书 篇3 甲方：_(企业名称) 乙方：_(下岗职工) 经双方协商全都，就保存社会保险关系期间和终结时双方权利义务达成如下协议： 一、期限：自_年_月_日至_年_月_日止。 二、养老、失业、大病医疗保险的缴纳： 企业按国家和本市有关规定，为“协保”人员办理缴纳养老、失业、大病医疗三项社会保险手续。 1.养老保险的缴费基数为_，乙方担当_，甲方担当_; 2.大病医疗保险缴费基数为_，乙方担当_，甲方担当_; 3.失业保险费缴纳_，乙方担当_，甲方担当_。 阅读了社会保险协议书本站编辑还为您推举更多