新生儿病史和体格检查-石文静.ppt

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1、新生儿科新生儿科病史与体格检查病史与体格检查石文静石文静复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院目的意义目的意义良好的病史采集和全面的体格检查良好的病史采集和全面的体格检查是诊断疾病的关键步骤是诊断疾病的关键步骤新生儿病史更是如此新生儿病史更是如此必须及时、详细、实事求是地记录必须及时、详细、实事求是地记录目的意义目的意义近年随着法制的健全和信息化的发展近年随着法制的健全和信息化的发展近年随着法制的健全和信息化的发展近年随着法制的健全和信息化的发展1.1.不仅是一个病人的医疗记录不仅是一个病人的医疗记录不仅是一个病人的医疗记录不仅是一个病人的医疗记录2.2.更是一份更是一份更是一份更是一份法律文书法律

2、文书法律文书法律文书3.3.医学信息资源医学信息资源医学信息资源医学信息资源4.4.反映书写者的文字功底、临床思维和工作态度反映书写者的文字功底、临床思维和工作态度反映书写者的文字功底、临床思维和工作态度反映书写者的文字功底、临床思维和工作态度目的意义目的意义病史书写是一项重要的医疗活动病史书写是一项重要的医疗活动不能看作负担不能看作负担目的意义目的意义发展方向：电子化、程式化、表格式发展方向：电子化、程式化、表格式目目 标：项目全面、书写简便、容易检索标：项目全面、书写简便、容易检索一一.病病 史史一、一般记录一、一般记录 1.姓名姓名 不少新生儿尚未取名，要加注父亲或母亲姓名，如不少新生儿

3、尚未取名，要加注父亲或母亲姓名，如不少新生儿尚未取名，要加注父亲或母亲姓名，如不少新生儿尚未取名，要加注父亲或母亲姓名，如之子之子之子之子/女女女女。不要写王毛毛或李弟弟，以免发生错误。不要写王毛毛或李弟弟，以免发生错误。不要写王毛毛或李弟弟，以免发生错误。不要写王毛毛或李弟弟，以免发生错误。以首页提供的姓名为准。以首页提供的姓名为准。以首页提供的姓名为准。以首页提供的姓名为准。一次住院只能有一个姓名。若家长想更换姓名，必须在出院结账后，一次住院只能有一个姓名。若家长想更换姓名，必须在出院结账后，一次住院只能有一个姓名。若家长想更换姓名，必须在出院结账后，一次住院只能有一个姓名。若家长想更换姓

4、名，必须在出院结账后，携带相关证件，携带相关证件，携带相关证件，携带相关证件，由医务科审阅后，才能出证明由医务科审阅后，才能出证明由医务科审阅后，才能出证明由医务科审阅后，才能出证明“患儿更名为患儿更名为患儿更名为患儿更名为”，但住院病史中的姓名并不能改。，但住院病史中的姓名并不能改。，但住院病史中的姓名并不能改。，但住院病史中的姓名并不能改。一、一般记录一、一般记录2.2.性别性别性别性别 3.3.日龄日龄日龄日龄要准确记录实际日龄要准确记录实际日龄要准确记录实际日龄要准确记录实际日龄生后生后生后生后1 1周内：要精确到小时周内：要精确到小时周内：要精确到小时周内：要精确到小时电子病历中的年

5、龄电子病历中的年龄电子病历中的年龄电子病历中的年龄 ：自动生成，常错误，需手改：自动生成，常错误，需手改：自动生成，常错误，需手改：自动生成，常错误，需手改一、一般记录一、一般记录4.种族种族5.籍贯籍贯 要写父亲祖籍的要写父亲祖籍的 xx 省省 xx 县县(区区)特殊情况时要问母亲祖籍特殊情况时要问母亲祖籍 一、一般记录一、一般记录6.入院时间入院时间 要准确记录年、月、日、时要准确记录年、月、日、时 7.父母姓名父母姓名 为便于联系，要写父母姓名为便于联系，要写父母姓名 一、一般记录一、一般记录7.7.家庭住址家庭住址家庭住址家庭住址 要写现在家庭详细住址，邮政编码要写现在家庭详细住址，邮

6、政编码要写现在家庭详细住址，邮政编码要写现在家庭详细住址，邮政编码8.8.联系方法联系方法联系方法联系方法 必须写清楚能够随时联系到的电话号码必须写清楚能够随时联系到的电话号码必须写清楚能够随时联系到的电话号码必须写清楚能够随时联系到的电话号码 多多益善，最好能有固定电话多多益善，最好能有固定电话多多益善，最好能有固定电话多多益善，最好能有固定电话 要问清是否外地电话，记录时以要问清是否外地电话，记录时以要问清是否外地电话，记录时以要问清是否外地电话，记录时以“0”0”为首则一目了然为首则一目了然为首则一目了然为首则一目了然9.9.供史者供史者供史者供史者 需在需在需在需在住院首页住院首页住院

7、首页住院首页界面中输入，否则打印后不显示界面中输入，否则打印后不显示界面中输入，否则打印后不显示界面中输入，否则打印后不显示一、一般记录一、一般记录以上为患儿的基本信息，万万不可错！以上为患儿的基本信息，万万不可错！二、主诉二、主诉促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因包括主要包括主要包括主要包括主要症状症状症状症状及伴随症状的发生及伴随症状的发生及伴随症状的发生及伴随症状的发生部位部位部位部位和和和和时间时间时间时间经过经过经过经过如如如如“呼吸困

8、难呼吸困难呼吸困难呼吸困难2 2小时，青紫小时，青紫小时，青紫小时，青紫1 1小时小时小时小时”不到万不得已，不应出现诊断和检查的专业术语、英文缩写不到万不得已，不应出现诊断和检查的专业术语、英文缩写不到万不得已，不应出现诊断和检查的专业术语、英文缩写不到万不得已，不应出现诊断和检查的专业术语、英文缩写主诉非一句完整的句子，最后无标点符号主诉非一句完整的句子，最后无标点符号主诉非一句完整的句子，最后无标点符号主诉非一句完整的句子，最后无标点符号应和主要诊断吻合应和主要诊断吻合应和主要诊断吻合应和主要诊断吻合言简意赅，字字斟酌，言简意赅，字字斟酌，言简意赅，字字斟酌，言简意赅，字字斟酌，2020

9、字字字字三、现病史三、现病史现患疾病的详细经过现患疾病的详细经过,应包括：应包括：询问病史既要全面，又要突出重点询问病史既要全面，又要突出重点既要详细询问阳性症状既要详细询问阳性症状也要注意具有鉴别诊断意义的阴性症状也要注意具有鉴别诊断意义的阴性症状三、现病史三、现病史1.起病起病 时间、方式、地点时间、方式、地点2.症状性质症状性质 应详细描述症状的诱因、部位、严重程度、应详细描述症状的诱因、部位、严重程度、频度、间隔时间、持续时间、伴随症状等频度、间隔时间、持续时间、伴随症状等三、现病史三、现病史3.疾病经过疾病经过 疾病的发展和变化，疾病加重或减轻的因素疾病的发展和变化，疾病加重或减轻的

10、因素4.治疗经过治疗经过 治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治疗效果等疗效果等三、现病史三、现病史 5.5.出生情况出生情况出生情况出生情况对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、胎盘、脐带、胎盘、脐带、胎盘

11、、脐带、胎盘、脐带、ApgarApgar评分、复苏抢救等情况评分、复苏抢救等情况评分、复苏抢救等情况评分、复苏抢救等情况从产院转诊来的患儿，不可写从产院转诊来的患儿，不可写从产院转诊来的患儿，不可写从产院转诊来的患儿，不可写“具体不详具体不详具体不详具体不详”，必须打电话去产院，必须打电话去产院，必须打电话去产院，必须打电话去产院 询问具体情况，必要时可让产院传真询问具体情况，必要时可让产院传真询问具体情况，必要时可让产院传真询问具体情况，必要时可让产院传真必须和产院提供的病史保持一致！必须和产院提供的病史保持一致！必须和产院提供的病史保持一致！必须和产院提供的病史保持一致！三、现病史三、现病

12、史6.一般状况一般状况 患病前的健康状况患病前的健康状况 患病后的精神状况、食欲、奶量、排便等患病后的精神状况、食欲、奶量、排便等1.1.出生史出生史出生史出生史 包括包括包括包括胎次产次胎次产次胎次产次胎次产次，出生时间、出生时体重、胎龄、，出生时间、出生时体重、胎龄、，出生时间、出生时体重、胎龄、，出生时间、出生时体重、胎龄、有无胎窘、有无胎窘、有无胎窘、有无胎窘、ApgarApgar评分、惊厥、出血，治疗情况评分、惊厥、出血，治疗情况评分、惊厥、出血，治疗情况评分、惊厥、出血，治疗情况 要问清母亲本次的妊娠和分娩情况、用药史要问清母亲本次的妊娠和分娩情况、用药史要问清母亲本次的妊娠和分娩

13、情况、用药史要问清母亲本次的妊娠和分娩情况、用药史 要和产院转诊单上的完全一致！（孕周例外要和产院转诊单上的完全一致！（孕周例外要和产院转诊单上的完全一致！（孕周例外要和产院转诊单上的完全一致！（孕周例外G1P0G1P0）2.2.喂养史喂养史喂养史喂养史 开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类四、个人史四、个人史 四、个人史四、个人史3.生长发育史生长发育史 询问患儿体重、身高、头围、胸围；询问患儿体重、身高、头围、胸围；神经智能发育情况神经智能发育情况4.预防接种史预防接

14、种史 卡介苗、乙肝疫苗接种情况卡介苗、乙肝疫苗接种情况 乙肝高价免疫球蛋白注射与否乙肝高价免疫球蛋白注射与否五、过去史五、过去史1.胎儿期情况胎儿期情况2.出生后患病情况出生后患病情况1.1.父父父父母母母母：姓姓姓姓名名名名、年年年年龄龄龄龄、职职职职业业业业、文文文文化化化化程程程程度度度度、种种种种族族族族、亲亲亲亲属属属属关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史2.2.同胞同胞同胞同胞：兄姐及近亲的健康状况、患病情况，兄姐及近亲的健康状况、患病情况，兄姐及近亲的健康状

15、况、患病情况，兄姐及近亲的健康状况、患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、死胎、死产、生后死亡等；死胎、死产、生后死亡等；死胎、死产、生后死亡等；死胎、死产、生后死亡等；3.3.家族成员：家族成员：家族成员：家族成员：遗传病史、先天性疾病史、遗传病史、先天性疾病史、遗传病史、先天性疾病史、遗传病史、先天性疾病史、过敏性疾病史、地方病史等过敏性疾病史、地方病史等过敏性疾病史、地方病史等过敏性疾病史、地方病史等六、家族史六、家族史 二、体格检查二、体格检查注意事项注意

16、事项短袖，长袖严禁进暖箱短袖，长袖严禁进暖箱短袖，长袖严禁进暖箱短袖，长袖严禁进暖箱必须先洗手至肘部，用擦手纸擦干必须先洗手至肘部，用擦手纸擦干必须先洗手至肘部，用擦手纸擦干必须先洗手至肘部，用擦手纸擦干紧急时用消毒液消毒双手及手臂，要风干紧急时用消毒液消毒双手及手臂，要风干紧急时用消毒液消毒双手及手臂，要风干紧急时用消毒液消毒双手及手臂，要风干准备好各种器具，宜用消毒液擦拭干净准备好各种器具，宜用消毒液擦拭干净准备好各种器具，宜用消毒液擦拭干净准备好各种器具，宜用消毒液擦拭干净态度和蔼、动作轻巧，严防各类管子滑脱态度和蔼、动作轻巧，严防各类管子滑脱态度和蔼、动作轻巧，严防各类管子滑脱态度和蔼

17、、动作轻巧，严防各类管子滑脱一一、测量记录、测量记录体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压头围、胸围、体重、身高头围、胸围、体重、身高头围、胸围、体重、身高头围、胸围、体重、身高每每每每个个个个病病病病人人人人都都都都应应应应该该该该要要要要有有有有血血血血压压压压，尤尤尤尤其其其其是是是是NICUNICU的的的的病病病病人人人人，因为他们是因为他们是因为他们是因为他们是“告病危告病危告病危告病危”者，必须要测定者，必须要测定者，必须要测定者，必须要测定BPBP绝对不可以伪造数据！绝对不可以伪造数据！绝对不可以伪造数据！绝对不可以伪造数据！二、

18、一般情况二、一般情况外貌、面容、面色外貌、面容、面色神志、反应、精神状态神志、反应、精神状态姿势体位姿势体位呼吸节律、有无呻吟、三凹征呼吸节律、有无呻吟、三凹征三、皮肤粘膜三、皮肤粘膜颜色、温度、弹性颜色、温度、弹性有无皮疹、花纹、色素沉着有无皮疹、花纹、色素沉着皮下脂肪、有无硬肿、毛发情况皮下脂肪、有无硬肿、毛发情况黄疸范围、程度、色泽黄疸范围、程度、色泽皮下气肿的捻发音皮下气肿的捻发音/握雪感握雪感四四、头颅、头颅头颅大小、形状头颅大小、形状囟门大小及紧张度囟门大小及紧张度有无血肿、水肿有无血肿、水肿五五、面部、面部是否对称，注意面瘫！是否对称，注意面瘫！鼻唇沟深度、是否对称鼻唇沟深度、是

19、否对称有无特殊面容有无特殊面容六六、眼耳鼻、眼耳鼻1 1 1 1、眼：、眼：、眼：、眼：眼睑浮肿、下垂，眼球活动眼睑浮肿、下垂，眼球活动眼睑浮肿、下垂，眼球活动眼睑浮肿、下垂，眼球活动 瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染 结膜充血、分泌物结膜充血、分泌物结膜充血、分泌物结膜充血、分泌物2 2 2 2、耳：、耳：、耳：、耳：外耳道有无分泌物，耳廓发育，耳前赘生物外耳道有无分泌物，耳廓发育，耳前赘生物外耳道有无分泌物，耳廓发育，耳前赘生物外耳道有无分泌物，耳廓发育，耳前赘生物3 3 3 3、鼻：、鼻：、鼻

20、：、鼻：外形，有无鼻煽外形，有无鼻煽外形，有无鼻煽外形，有无鼻煽七、口腔七、口腔口唇颜色，口腔粘膜有无出血点口唇颜色，口腔粘膜有无出血点鹅口疮鹅口疮腭裂、唇裂腭裂、唇裂有无牙齿，是否松动（诞生牙）有无牙齿，是否松动（诞生牙）八八、颈部、颈部颈部活动度颈部活动度有无畸形有无畸形有无斜颈、胸锁乳突肌血肿有无斜颈、胸锁乳突肌血肿九九、胸廓、胸廓外形及对称性外形及对称性呼吸动度呼吸动度有无锁骨骨折！有无锁骨骨折！十、肺十、肺呼吸形式、频率、节律呼吸形式、频率、节律有无呼吸困难有无呼吸困难叩诊有无浊音、实音叩诊有无浊音、实音听诊呼吸音强度、是否对称听诊呼吸音强度、是否对称有无干湿罗音、痰鸣音有无干湿罗音

21、、痰鸣音十一、心脏十一、心脏心尖搏动位置、强度心尖搏动位置、强度心尖搏动位置、强度心尖搏动位置、强度心前区有无震颤心前区有无震颤心前区有无震颤心前区有无震颤心界大小，心率，心律，心音强度心界大小，心率，心律，心音强度心界大小，心率，心律，心音强度心界大小，心率，心律，心音强度有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向、有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向、有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向、有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向、与体位、运动、呼吸的关系与体位、运动、呼吸的关系与体位、运动、呼吸的关系与体位、运动、呼吸的关系十二十二、腹部、腹部外形：有无胃肠型、腹胀、舟状腹外形：有无胃肠型、腹胀、舟

22、状腹肝脾大小、形状、质地、肿块肝脾大小、形状、质地、肿块叩诊有无移动性浊音叩诊有无移动性浊音肠鸣音情况肠鸣音情况脐部有无红肿、分泌物、脐疝脐部有无红肿、分泌物、脐疝十三十三、肛门外生殖器、肛门外生殖器有无有无肛门闭锁肛门闭锁、肛裂、肛裂外生殖器发育情况，有无畸形外生殖器发育情况，有无畸形男孩有无隐睾、尿道下裂、男孩有无隐睾、尿道下裂、斜疝斜疝十四十四、脊柱四肢、脊柱四肢脊柱有无畸形脊柱有无畸形四肢有无畸形：多指四肢有无畸形：多指/趾、通贯掌、足内翻趾、通贯掌、足内翻注意臂丛神经损伤！注意臂丛神经损伤！浮肿，活动情况，四肢温度浮肿，活动情况，四肢温度十五十五、神经系统、神经系统1.1.1.1.检

23、查新生儿特殊反射：检查新生儿特殊反射：检查新生儿特殊反射：检查新生儿特殊反射：拥抱反射、吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射、吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射、吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射、吸吮反射、觅食反射、握持反射、交叉伸腿反射、踏步反射交叉伸腿反射、踏步反射交叉伸腿反射、踏步反射交叉伸腿反射、踏步反射2.2.2.2.检查围巾征、肌张力、肌力检查围巾征、肌张力、肌力检查围巾征、肌张力、肌力检查围巾征、肌张力、肌力3.3.3.3.反射是否对称：巴士征、反射是否对称：巴士征、反射是否对称：巴士征、反射是否对称：巴士征、MorosMorosMorosMoros4.4.4.4.有

24、无抽搐有无抽搐有无抽搐有无抽搐：眨眼、吸吮、：眨眼、吸吮、：眨眼、吸吮、：眨眼、吸吮、“手舞足蹈手舞足蹈手舞足蹈手舞足蹈”、小抽动、小抽动、小抽动、小抽动十六十六、专科检查、专科检查所有的早产儿、小于胎龄儿，必须要进行所有的早产儿、小于胎龄儿，必须要进行胎龄评估胎龄评估所有的小于胎龄儿、足月小样儿，必须要所有的小于胎龄儿、足月小样儿，必须要计算计算匀称指数匀称指数/质量指数质量指数不可写：无不可写：无大病史打印时要选中大病史打印时要选中“页眉页眉”、“页脚页脚”大病史中的错误，上级医生提出后，要及大病史中的错误，上级医生提出后，要及时在电脑中修改并打印。等到转到另一个时在电脑中修改并打印。等到

25、转到另一个病房后再修改再打印，页眉就是另一个病病房后再修改再打印，页眉就是另一个病房的了。家属若要求复印病史，会看出我房的了。家属若要求复印病史，会看出我们明显的修改痕迹。们明显的修改痕迹。三、病程记录三、病程记录一、首次病程记录一、首次病程记录入院后入院后入院后入院后2 2小时内完成！小时内完成！小时内完成！小时内完成！1 1、主要病史、主要病史、主要病史、主要病史2 2、主要体格检查、主要体格检查、主要体格检查、主要体格检查3 3、主要实验室检查、主要实验室检查、主要实验室检查、主要实验室检查4 4、诊断与鉴别诊断分析：不可太简单，要有所、诊断与鉴别诊断分析：不可太简单，要有所、诊断与鉴别

26、诊断分析：不可太简单，要有所、诊断与鉴别诊断分析：不可太简单，要有所 分析，是体现书写者水平的关键之处！分析，是体现书写者水平的关键之处！分析，是体现书写者水平的关键之处！分析，是体现书写者水平的关键之处！5 5、诊疗计划：、诊疗计划：、诊疗计划：、诊疗计划：“完善检查完善检查完善检查完善检查”后面要写明具体项目后面要写明具体项目后面要写明具体项目后面要写明具体项目二、常规病程录二、常规病程录1 1、主要症状和体征的变化、主要症状和体征的变化、主要症状和体征的变化、主要症状和体征的变化2 2、主要实验室检查结果及分析、主要实验室检查结果及分析、主要实验室检查结果及分析、主要实验室检查结果及分析

27、3 3、病情评估，上级医生的意见、病情评估，上级医生的意见、病情评估，上级医生的意见、病情评估，上级医生的意见4 4、处理：更改医嘱、重要用药及特殊检查一定要写明理由，、处理：更改医嘱、重要用药及特殊检查一定要写明理由，、处理：更改医嘱、重要用药及特殊检查一定要写明理由，、处理：更改医嘱、重要用药及特殊检查一定要写明理由，而不是简单地说而不是简单地说而不是简单地说而不是简单地说“今改抗生素今改抗生素今改抗生素今改抗生素”、“今行今行今行今行CTCT或腰穿检查或腰穿检查或腰穿检查或腰穿检查”、“今输血今输血今输血今输血”等等；特殊检查结果要有所分析，而不是等等；特殊检查结果要有所分析，而不是等等

28、；特殊检查结果要有所分析，而不是等等；特殊检查结果要有所分析，而不是简单地将结果抄在病程中，简单地将结果抄在病程中，简单地将结果抄在病程中，简单地将结果抄在病程中，“CSFCSF常规常规常规常规”，要写明是支，要写明是支，要写明是支，要写明是支持还是排除脑膜炎持还是排除脑膜炎持还是排除脑膜炎持还是排除脑膜炎/神经梅毒。神经梅毒。神经梅毒。神经梅毒。5 5、患儿仍存在、须注意的问题、患儿仍存在、须注意的问题、患儿仍存在、须注意的问题、患儿仍存在、须注意的问题6 6、有时需写明与家长沟通情况，必要时家长签字、有时需写明与家长沟通情况，必要时家长签字、有时需写明与家长沟通情况，必要时家长签字、有时需

29、写明与家长沟通情况，必要时家长签字二、常规病程录二、常规病程录1.1.1.1.入院头入院头入院头入院头 3 3 3 3 天每天一个病程录：以日期为准，而不是以主治查房为准天每天一个病程录：以日期为准，而不是以主治查房为准天每天一个病程录：以日期为准，而不是以主治查房为准天每天一个病程录：以日期为准，而不是以主治查房为准2.2.2.2.病危患儿每天每班至少一个病程录，病情变化随时记录病危患儿每天每班至少一个病程录，病情变化随时记录病危患儿每天每班至少一个病程录，病情变化随时记录病危患儿每天每班至少一个病程录，病情变化随时记录3.3.3.3.病情稳定者，非病危者，可每病情稳定者，非病危者，可每病情

30、稳定者，非病危者，可每病情稳定者，非病危者，可每 3 3 3 3 天写天写天写天写 1 1 1 1 次病程录次病程录次病程录次病程录4.4.4.4.出院当天必须写病程录，要写明是否自动出院，出院带药，出院后注出院当天必须写病程录，要写明是否自动出院，出院带药，出院后注出院当天必须写病程录，要写明是否自动出院，出院带药，出院后注出院当天必须写病程录，要写明是否自动出院，出院带药，出院后注意事项，需随访的主要项目等，必要时请家长签名意事项，需随访的主要项目等，必要时请家长签名意事项，需随访的主要项目等，必要时请家长签名意事项，需随访的主要项目等，必要时请家长签名5.5.5.5.主治、主任查房录、重

31、危主治、主任查房录、重危主治、主任查房录、重危主治、主任查房录、重危/疑难主任查房录、抢救记录、阶段小结、转疑难主任查房录、抢救记录、阶段小结、转疑难主任查房录、抢救记录、阶段小结、转疑难主任查房录、抢救记录、阶段小结、转出出出出/转入记录、转科录、病情告知录、请会诊录、夜班医生在新病人转入记录、转科录、病情告知录、请会诊录、夜班医生在新病人转入记录、转科录、病情告知录、请会诊录、夜班医生在新病人转入记录、转科录、病情告知录、请会诊录、夜班医生在新病人入院次日清晨病程录：入院次日清晨病程录：入院次日清晨病程录：入院次日清晨病程录：均不能做为常规病程录均不能做为常规病程录均不能做为常规病程录均不

32、能做为常规病程录6.6.6.6.所有病程录均要写记录的具体时间，尤其是所有病程录均要写记录的具体时间，尤其是所有病程录均要写记录的具体时间，尤其是所有病程录均要写记录的具体时间，尤其是NICUNICUNICUNICU，如，如，如，如8 8 8 8amamamam，3pm3pm3pm3pm二、常规病程录二、常规病程录1.1.夜班医师次日清晨夜班医师次日清晨7:307:30以前，对所有以前，对所有 新病人、重病人要写病程录。新病人、重病人要写病程录。2.2.病情突然变化时，须临时处理，处理者病情突然变化时，须临时处理，处理者 应详细记录处理过程。应详细记录处理过程。三、主治三、主治/主任查房录主任

33、查房录主治医师查房录主治医师查房录主治医师查房录主治医师查房录1 1、入院入院入院入院2424小时内主治医师查房录小时内主治医师查房录小时内主治医师查房录小时内主治医师查房录2 2、每天有主治医师查房意见，无需专门抬头、每天有主治医师查房意见，无需专门抬头、每天有主治医师查房意见，无需专门抬头、每天有主治医师查房意见，无需专门抬头主任医师查房录主任医师查房录主任医师查房录主任医师查房录1 1、入院一周内必须有主任查房录，、入院一周内必须有主任查房录，、入院一周内必须有主任查房录，、入院一周内必须有主任查房录，NICUNICU患儿住院第患儿住院第患儿住院第患儿住院第五日转出者，必须完成主任查房录

34、的书写才可转出五日转出者，必须完成主任查房录的书写才可转出五日转出者，必须完成主任查房录的书写才可转出五日转出者，必须完成主任查房录的书写才可转出2 2、每周有主任查房意见，需有专门抬头，可代替普、每周有主任查房意见，需有专门抬头，可代替普、每周有主任查房意见，需有专门抬头，可代替普、每周有主任查房意见，需有专门抬头，可代替普通病程录通病程录通病程录通病程录四、疑难病例四、疑难病例定义：定义：入院入院 2 周诊断未明确或治疗困难周诊断未明确或治疗困难必须有必须有疑难病例主任查房记录疑难病例主任查房记录必须组织科室必须组织科室/院内病例讨论，记录院内病例讨论，记录 疑难病例讨论疑难病例讨论必要时

35、请外院专家会诊必要时请外院专家会诊五、重危病例五、重危病例定义：定义：定义：定义：“告病危告病危告病危告病危”者，所有入住者，所有入住者，所有入住者，所有入住NICUNICU者者者者入院前入院前入院前入院前3 3天（天（天（天（7272小时内），每日一个小时内），每日一个小时内），每日一个小时内），每日一个重危病例主任录重危病例主任录重危病例主任录重危病例主任录，需有专门抬头。需有专门抬头。需有专门抬头。需有专门抬头。1 1stst特殊格式，不可代替常规病程录。特殊格式，不可代替常规病程录。特殊格式，不可代替常规病程录。特殊格式，不可代替常规病程录。2nd 2nd和和和和3rd3rd可代替常规

36、病程录。可代替常规病程录。可代替常规病程录。可代替常规病程录。第二周起，每周一个第二周起，每周一个第二周起，每周一个第二周起，每周一个重危病例主任录重危病例主任录重危病例主任录重危病例主任录，需有专门抬头，需有专门抬头，需有专门抬头，需有专门抬头，且不能代替常规病程录且不能代替常规病程录且不能代替常规病程录且不能代替常规病程录需家长签署需家长签署需家长签署需家长签署“危重新生儿危重新生儿危重新生儿危重新生儿”五、重危病例五、重危病例1st1st重危病人主任查房录的书写：很重要！重危病人主任查房录的书写：很重要！重危病人主任查房录的书写：很重要！重危病人主任查房录的书写：很重要！抬头：抬头：抬头

37、：抬头：“（陈超、曹云、周文浩、石文静）（陈超、曹云、周文浩、石文静）（陈超、曹云、周文浩、石文静）（陈超、曹云、周文浩、石文静）”危重病例主任查房危重病例主任查房危重病例主任查房危重病例主任查房 若为总值班代替，要写明若为总值班代替，要写明若为总值班代替，要写明若为总值班代替，要写明“总值班代总值班代总值班代总值班代”内容：四大项内容：四大项内容：四大项内容：四大项 1 1、主要病史：主诉、主要的现病史、查体、检查、主要病史：主诉、主要的现病史、查体、检查、主要病史：主诉、主要的现病史、查体、检查、主要病史：主诉、主要的现病史、查体、检查 2 2、目前诊断：吃不准时要问上级医生、目前诊断：吃

38、不准时要问上级医生、目前诊断：吃不准时要问上级医生、目前诊断：吃不准时要问上级医生 3 3、目前存在的主要问题、目前存在的主要问题、目前存在的主要问题、目前存在的主要问题/矛盾矛盾矛盾矛盾 4 4、解决问题、解决问题、解决问题、解决问题/矛盾的主要方法矛盾的主要方法矛盾的主要方法矛盾的主要方法绝对不可以绝对不可以绝对不可以绝对不可以把第三、四条合起来写成：把第三、四条合起来写成：把第三、四条合起来写成：把第三、四条合起来写成：“主任主任主任主任/总值班看过患儿，同意目前诊断和处理总值班看过患儿，同意目前诊断和处理总值班看过患儿，同意目前诊断和处理总值班看过患儿，同意目前诊断和处理”六、交接班记

39、录六、交接班记录交班记录：交班记录：交班记录：交班记录：新病人、重病人新病人、重病人新病人、重病人新病人、重病人入院情况，住院经过，目前情况，注意事项入院情况，住院经过，目前情况，注意事项入院情况，住院经过，目前情况，注意事项入院情况，住院经过，目前情况，注意事项接班记录：接班记录：接班记录：接班记录：接班时情况，处理意见接班时情况，处理意见接班时情况，处理意见接班时情况，处理意见二病区：必须要写在专门的交班本上！二病区：必须要写在专门的交班本上！二病区：必须要写在专门的交班本上！二病区：必须要写在专门的交班本上！NICUNICU：暂不要求：暂不要求：暂不要求：暂不要求七、七、转科记录转科记录

40、病人转到其它病区，须写转科录病人转到其它病区，须写转科录必须有主治或主任意见必须有主治或主任意见转科录有专门的格式，不可以写在一段内转科录有专门的格式，不可以写在一段内八、会诊记录八、会诊记录请会诊记录：请会诊记录：请会诊记录：请会诊记录：入院情况，治疗经过，目前需要解决的问题入院情况，治疗经过，目前需要解决的问题入院情况，治疗经过，目前需要解决的问题入院情况，治疗经过，目前需要解决的问题最后一句通常为：最后一句通常为：最后一句通常为：最后一句通常为：“敬请贵科会诊以敬请贵科会诊以敬请贵科会诊以敬请贵科会诊以 。谢谢谢谢！”会诊意见记录：会诊意见记录：会诊意见记录：会诊意见记录：基本病情，提出

41、会诊意见基本病情，提出会诊意见基本病情，提出会诊意见基本病情，提出会诊意见所有会诊必须会诊医生本人所有会诊必须会诊医生本人所有会诊必须会诊医生本人所有会诊必须会诊医生本人亲自亲自亲自亲自写记录！写记录！写记录！写记录！有有有有“请会诊请会诊请会诊请会诊”就必须要有就必须要有就必须要有就必须要有“会诊意见会诊意见会诊意见会诊意见”。若未等到会诊若未等到会诊若未等到会诊若未等到会诊 而出院者，病程录中需写明原因。而出院者，病程录中需写明原因。而出院者，病程录中需写明原因。而出院者，病程录中需写明原因。九、阶段小结九、阶段小结定义：住院超过一个月，必须写阶段小结定义：住院超过一个月，必须写阶段小结定

42、义：住院超过一个月，必须写阶段小结定义：住院超过一个月，必须写阶段小结内容：入院情况，住院经过，目前情况，内容：入院情况，住院经过，目前情况，内容：入院情况，住院经过，目前情况，内容：入院情况，住院经过，目前情况，须注意和交代的问题须注意和交代的问题须注意和交代的问题须注意和交代的问题书写时间要求：住院第书写时间要求：住院第书写时间要求：住院第书写时间要求：住院第28283232天天天天截至出院当天，为第截至出院当天，为第截至出院当天，为第截至出院当天，为第2828、5656天者（天者（天者（天者（2828的倍数），必须要的倍数），必须要的倍数），必须要的倍数），必须要完成阶段小结完成阶段小结

43、完成阶段小结完成阶段小结九、抢救记录九、抢救记录小抢救：呼吸暂停、小抢救：呼吸暂停、小抢救：呼吸暂停、小抢救：呼吸暂停、CPAPCPAP大抢救：心肺复苏，呼吸衰竭，休克大抢救：心肺复苏，呼吸衰竭，休克大抢救：心肺复苏，呼吸衰竭，休克大抢救：心肺复苏，呼吸衰竭，休克有专门的抢救记录格式有专门的抢救记录格式有专门的抢救记录格式有专门的抢救记录格式需写明抢救人员及其级别：需写明抢救人员及其级别：需写明抢救人员及其级别：需写明抢救人员及其级别：否则就变成都是你书写者一个人抢救的了否则就变成都是你书写者一个人抢救的了否则就变成都是你书写者一个人抢救的了否则就变成都是你书写者一个人抢救的了十、死亡记录十、

44、死亡记录死亡后死亡后6小时内小时内要完成所有的病历书写要完成所有的病历书写入院情况，住院经过入院情况，住院经过抢救过程抢救过程死亡原因死亡原因/诊断诊断死亡时间，需具体到死亡时间，需具体到时间点时间点十一十一、出院出院/死亡小结死亡小结电子版：主治改好后再打印，要签名后才可给家属电子版：主治改好后再打印，要签名后才可给家属电子版：主治改好后再打印，要签名后才可给家属电子版：主治改好后再打印，要签名后才可给家属 入院情况，住院诊治经过入院情况，住院诊治经过入院情况，住院诊治经过入院情况，住院诊治经过门诊诊断，入院诊断，出院诊断：易犯错误处门诊诊断，入院诊断，出院诊断：易犯错误处门诊诊断，入院诊断

45、，出院诊断：易犯错误处门诊诊断，入院诊断，出院诊断：易犯错误处检查报告，会诊结果，治疗结果检查报告，会诊结果，治疗结果检查报告，会诊结果，治疗结果检查报告，会诊结果，治疗结果出院医嘱、注意事项、随访项目出院医嘱、注意事项、随访项目出院医嘱、注意事项、随访项目出院医嘱、注意事项、随访项目/时间时间时间时间/地址地址地址地址反映一个医院的诊疗水平，不得有误！反映一个医院的诊疗水平，不得有误！反映一个医院的诊疗水平，不得有误！反映一个医院的诊疗水平，不得有误！十二、病史首页十二、病史首页1 1、各项目必须写全，不能有空格，要销空、各项目必须写全，不能有空格，要销空、各项目必须写全，不能有空格，要销空

46、、各项目必须写全，不能有空格，要销空2 2、诊断必须写全，要写最后诊断、诊断必须写全，要写最后诊断、诊断必须写全，要写最后诊断、诊断必须写全，要写最后诊断3 3、把最主要诊断写在前面、把最主要诊断写在前面、把最主要诊断写在前面、把最主要诊断写在前面 要写全称，不能写缩写或英文要写全称，不能写缩写或英文要写全称，不能写缩写或英文要写全称，不能写缩写或英文4 4、入院诊断：要和主治首次查房签署的诊断、入院诊断：要和主治首次查房签署的诊断、入院诊断：要和主治首次查房签署的诊断、入院诊断：要和主治首次查房签署的诊断 完全一致！（包括诊断的名称和次序）完全一致！（包括诊断的名称和次序）完全一致！（包括诊

47、断的名称和次序）完全一致！（包括诊断的名称和次序）要和主诉吻合要和主诉吻合要和主诉吻合要和主诉吻合四、各种记录单四、各种记录单 每个新病人入院时，医务科要求我们必须每个新病人入院时，医务科要求我们必须复印父亲或母亲的身份证存档。若当天未复印父亲或母亲的身份证存档。若当天未带来，也要让家属尽快来复印。带来，也要让家属尽快来复印。任何一张记录单、病程录纸，即使是空白任何一张记录单、病程录纸，即使是空白纸张，只要夹在病历中，就必须要写明姓纸张，只要夹在病历中，就必须要写明姓名、住院号等页眉，要填全所有的项目。名、住院号等页眉，要填全所有的项目。一一、病危通知单病危通知单1 1、新生儿、新生儿、新生儿

48、、新生儿所有所有所有所有新病例：入院时都要签新病例：入院时都要签新病例：入院时都要签新病例：入院时都要签2 2、NICUNICU新病人：立即粘在第一张体温单反面新病人：立即粘在第一张体温单反面新病人：立即粘在第一张体温单反面新病人：立即粘在第一张体温单反面3 3、二病区新病人：勿粘贴，出院时销毁、二病区新病人：勿粘贴，出院时销毁、二病区新病人：勿粘贴，出院时销毁、二病区新病人：勿粘贴，出院时销毁4 4、家长签名：监护人，要用水笔，要签日期、家长签名：监护人，要用水笔，要签日期、家长签名：监护人，要用水笔，要签日期、家长签名：监护人，要用水笔，要签日期二、危重患儿及早产儿病情告知录二、危重患儿及

49、早产儿病情告知录新生儿特有的新生儿特有的所有患儿入院时均需签署所有患儿入院时均需签署医生不可以不签名医生不可以不签名二病区患儿：出院时可酌情销毁二病区患儿：出院时可酌情销毁三、知情同意书三、知情同意书根据医务科规定，许多检查须家长签署知情同意书根据医务科规定，许多检查须家长签署知情同意书根据医务科规定，许多检查须家长签署知情同意书根据医务科规定，许多检查须家长签署知情同意书侵侵侵侵入入入入性性性性操操操操作作作作：腰腰腰腰穿穿穿穿、骨骨骨骨穿穿穿穿、胸胸胸胸穿穿穿穿、PICCPICC、UACUAC、UVCUVC、头头头头皮皮皮皮针、动脉留置、针、动脉留置、针、动脉留置、针、动脉留置、灌肠灌肠灌

50、肠灌肠、各种手术各种手术各种手术各种手术，等等等等 血制品血制品血制品血制品(包括全血、血浆、血小板、粒细胞、人血白蛋白、静包括全血、血浆、血小板、粒细胞、人血白蛋白、静包括全血、血浆、血小板、粒细胞、人血白蛋白、静包括全血、血浆、血小板、粒细胞、人血白蛋白、静脉丙球、脉丙球、脉丙球、脉丙球、换血换血换血换血、乙肝高价免疫球蛋白等、乙肝高价免疫球蛋白等、乙肝高价免疫球蛋白等、乙肝高价免疫球蛋白等)，病程录中要记录，病程录中要记录，病程录中要记录，病程录中要记录用血制品指征用血制品指征用血制品指征用血制品指征，用后有无输血反应，用后有无输血反应，用后有无输血反应，用后有无输血反应麻醉药物麻醉药物