最新压疮的预防和护理.ppt

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1、最新压疮的预防及护理 压疮护理新动态压疮的基础知识压疮的护理压力的预防压疮护理最新动态定义分期的更新新增概念PART 01注：2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义 定义是指身体局部是指身体局部组织长组织长期受期受压压，血液循，血液循环环障碍，局部障碍，局部组织组织持持续续缺血、缺缺血、缺氧，氧，营营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织组织破破损损和坏死。和坏死。是位于骨隆突是位于骨隆突处处、医、医疗疗或其他器械下的皮肤或或其他器械下的皮肤或软组织软组织局部局部损伤损伤，可表，可表现为现为完整完整皮肤或开放性皮肤或开放性溃

2、疡溃疡，可能伴疼痛感。，可能伴疼痛感。损伤损伤是由于是由于强强烈或烈或长长期存在期存在压压力或者力或者联联合合剪切力剪切力导导致，致，软组织对压软组织对压力和剪切力耐受微力和剪切力耐受微环环境、境、营营养、灌注、合并症等情况养、灌注、合并症等情况影响。影响。压力性力性损伤压 疮压压力性力性损伤损伤分期的更新分期的更新护理教材理教材淤血淤血淤血淤血红润红润期期期期炎性浸炎性浸炎性浸炎性浸润润期期期期浅度浅度浅度浅度溃疡溃疡期期期期坏死坏死坏死坏死溃疡溃疡期期期期20072007年年指指指指压压不不不不变变白白白白红红斑，皮肤完整斑，皮肤完整斑，皮肤完整斑，皮肤完整部分皮部分皮部分皮部分皮层层缺失

3、伴真皮暴露缺失伴真皮暴露缺失伴真皮暴露缺失伴真皮暴露全全全全层层缺失缺失缺失缺失全全全全层层皮肤和皮肤和皮肤和皮肤和组织组织缺失缺失缺失缺失 不可分期不可分期不可分期不可分期 可疑深部可疑深部可疑深部可疑深部组织损伤组织损伤20162016年年指指指指压压不不不不变变白白白白红红斑，皮肤完整斑，皮肤完整斑，皮肤完整斑，皮肤完整部分皮部分皮部分皮部分皮层层缺失伴真皮暴露缺失伴真皮暴露缺失伴真皮暴露缺失伴真皮暴露全全全全层层缺失缺失缺失缺失全全全全层层皮肤和皮肤和皮肤和皮肤和组织组织缺失缺失缺失缺失 不可分期不可分期 深部深部组织损伤组织损伤 医医疗疗器械相关性器械相关性压压力性力性损伤损伤、粘膜

4、粘膜压压力性力性损伤损伤 S指由于使用指由于使用诊诊断或治断或治疗疗的的 医医疗疗器械而器械而导导致的致的压压力性力性 损伤损伤，损伤损伤部位形状通常部位形状通常 与医与医疗疗器械形状一致，器械形状一致，损损 伤伤可以根据上述分期系可以根据上述分期系统统 进进行分期行分期。2016新增新增1 医医疗疗器械相关性器械相关性压压力性力性损伤损伤患者患者颈部部S使用医使用医疗疗器械器械导导致相致相应应部位粘膜出部位粘膜出现现的的压压力性力性损伤损伤，由于由于这这些些损伤组织损伤组织的解剖特点，的解剖特点，损伤损伤无法无法进进行分期。行分期。2016新增新增2 粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤压疮的基础知

5、识压疮易发原因好发部位易发人群评估方法PART 02（一）引起（一）引起压疮压疮的原因的原因内在因素内在因素:1.年老体弱2.截瘫丧失知觉3.营养不良4.蛋白质缺乏导致皮肤水肿5.发热病人6.贫血垂直压力剪切力摩擦力 外在因素：外在因素：外在因素：外在因素：压压力、摩擦力、剪切力、力、摩擦力、剪切力、力、摩擦力、剪切力、力、摩擦力、剪切力、潮湿、大小便刺激局部皮肤潮湿、大小便刺激局部皮肤潮湿、大小便刺激局部皮肤潮湿、大小便刺激局部皮肤（二）（二）压疮压疮的易的易发发部位及人群部位及人群一、一、一、一、压疮压疮可以可以可以可以发发生在身体受生在身体受生在身体受生在身体受压压的各个部位，但的各个部

6、位，但的各个部位，但的各个部位，但95%95%95%95%以上的以上的以上的以上的压疮发压疮发生于下半身的生于下半身的生于下半身的生于下半身的骨隆突骨隆突骨隆突骨隆突处处。髋髋部及臀部周部及臀部周部及臀部周部及臀部周围压疮发围压疮发生率生率生率生率为为67%67%67%67%。二、压疮的易患人群二、压疮的易患人群1.1.老年人或肥胖者；老年人或肥胖者；2.2.瘦弱、瘦弱、营养不良、养不良、贫血和糖尿病血和糖尿病患者；患者；3.3.意意识不清和服用不清和服用镇静静剂患者；患者；4.4.瘫痪或水或水肿或或发热或疼痛患者；或疼痛患者；5.5.大小便失禁患者；大小便失禁患者；6.6.因医因医疗护理措施

7、（如制理措施（如制动、行石、行石膏固定、手膏固定、手术、牵引等）而活引等）而活动受限者受限者。（三）（三）压疮风险评压疮风险评估估 （Braden压压力性力性损伤损伤危危险险因素因素评评估表）估表）项目1分2分3分4分1 1感感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限微受限无受限无受限2 2潮湿潮湿持持续潮湿潮湿经常潮湿常潮湿偶偶尔潮湿潮湿很少潮湿很少潮湿3 3营养养非常缺乏非常缺乏可能缺乏可能缺乏充足充足营养丰富养丰富4 4活活动力力卧床卧床座位座位偶偶尔行走行走经常行走常行走5 5移移动力力完全不自在完全不自在非常受限非常受限轻微受限微受限不受限不受限6 6摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力有

8、有问题他他潜在潜在问题无无问题注：患者入院患者入院8小时以内评估。小时以内评估。15-18分低危，分低危，13-14分中危，分中危，12分高危，分高危，9分，极高危分，极高危压疮的分期与护理第第期期(Stage)(Stage)第第期期(Stage)(Stage)第第期期(Stage)(Stage)第第期期(Stage)(Stage)不可分期不可分期压疮可疑深部可疑深部组织损伤压疮PART 04期期 指压不变白红斑，皮肤完整-压红S临床表现：局部皮肤完好局部皮肤完好出出现压现压之不之不变变白白红红斑，深部皮肤表斑，深部皮肤表现现可能不同，可能不同，指指压压变变白白红红斑斑或或者者感感觉觉、皮皮温

9、温、硬硬度度的的改改变变可可能能比比观观察察到到皮皮肤肤改改变变更更先出先出现现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤组织损伤。S护理措施：理措施：避免身体局部避免身体局部继续继续受受压压，减少摩擦，减少摩擦，根据病人皮肤情根据病人皮肤情 况定况定时时翻身，翻身翻身，翻身时时避免拖拉拽，也可使用避免拖拉拽，也可使用汝康、晒肤汝康、晒肤润润、水胶体等改善、水胶体等改善压红压红、瘀斑。、瘀斑。期期 部分皮层缺失伴真皮层暴露-水泡临床表床表现：S表表皮皮或或部部分分真真皮皮缺缺损，表表现为无无腐腐肉肉的的红色色或或粉粉红色色基基底底的的开开放放性浅性浅层溃疡

10、S也可表也可表现为表皮完整或已破表皮完整或已破溃的含血清的水疱。的含血清的水疱。期期 压疮护理措施压疮护理措施水泡未破处理方法：S直径小于0.5cmS避免摩擦，防破裂自行吸收S直径大于0.5cmS消毒-注射器抽液-局部加压水泡已破水泡已破处理方法理方法：用生理用生理盐水清洗水清洗伤口，去除残留在口，去除残留在 伤口上破口上破损表皮表皮组织用无菌用无菌纱布蘸干布蘸干贴水体胶敷料，水体胶敷料，5-7天更天更换一次，若一次，若 水体胶水体胶发白白变薄，随薄，随时更更换 期期 压力性损伤-浅溃疡S临床表床表现：S全全层皮肤缺失、可皮肤缺失、可见脂肪、肉芽脂肪、肉芽组织和和边缘内卷内卷S有腐肉或焦痂有腐

11、肉或焦痂S不不同同解解剖剖位位置置组织损伤深深度度存存在在差差异异。脂脂肪肪丰丰富富区区域域发展展成成深深部部伤口口，可可出出现潜行或潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露骨或骨暴露护理措施：理措施：用生理用生理盐水清洗水清洗伤口和周口和周围皮肤，去除皮肤，去除伤口口上的上的污物、余物、余药和坏死和坏死组织用无菌用无菌纱布蘸干布蘸干伤口有口有污染，用染，用银离子抗感染，再用离子抗感染，再用纱布包布包扎，扎，5-7天天换药一次一次如果敷料浸湿如果敷料浸湿75%，立即更，立即更换期期 全层皮肤和组织缺失-深溃疡临床表床表现：S全全层层皮皮肤肤和和组组织织缺缺失失，可

12、可见见或或触触及及到到筋筋膜膜、肌肌肉肉、肌肌腱腱、韧韧带带软软骨骨或或者者骨骨头头。可可见见腐腐肉肉或或焦焦痂痂，常常有有边边缘缘内内卷卷，窦窦道道或或潜潜行行。不不同同解解剖剖位位置置组组织损伤织损伤深度有差异。深度有差异。护理措施：理措施：1.1.清除坏死清除坏死组织组织：自溶性、外科、机械性、生物性及化学性清：自溶性、外科、机械性、生物性及化学性清创创。2.2.控制感染：感染性控制感染：感染性伤伤口口选择选择合适的消毒液清洗，再用生理合适的消毒液清洗，再用生理盐盐水清水清洁洁，伤伤口可使用口可使用银银离子抗菌敷料。离子抗菌敷料。3.3.伤伤口渗液口渗液处处理：根据不同理：根据不同时时期

13、渗液的特点，期渗液的特点，进进行行伤伤口渗液的管理，达到口渗液的管理，达到伤伤口液体平衡，口液体平衡，细细胞不胞不发发生脱水，也不会生脱水，也不会肿胀肿胀。4.4.伤伤口潜行和口潜行和窦窦道的道的处处理：根据潜行和理：根据潜行和窦窦道深度及渗出情况道深度及渗出情况选择选择合适的敷合适的敷料填充或引流。料填充或引流。不可分期不可分期 全全层皮肤和皮肤和组织缺失缺失-损伤程度被掩盖程度被掩盖临床表床表现：S全全层皮皮肤肤和和组织缺缺失失，由由于于被被腐腐肉肉和和焦焦痂痂掩掩盖盖，不不能能确确认组织缺缺失失的的程程度度。只只有有去去除除足足够的的腐腐肉肉和和焦焦痂痂，才才能能判判断断损伤是是3 3期

14、期还是是4 4期期。缺缺血肢端或足跟血肢端或足跟稳定型焦痂不定型焦痂不应去除。去除。护理措施理措施：用生理用生理盐水清洗水清洗伤口和周口和周围皮肤，去除皮肤，去除伤口上的口上的污物和部分坏死物和部分坏死组织,用无菌用无菌纱布蘸干，取分泌物培养布蘸干，取分泌物培养井字划痕，井字划痕，间隙填入清隙填入清创胶，透明薄膜封胶，透明薄膜封闭棉棉垫包敷，保包敷，保护，预防薄膜脱落防薄膜脱落可疑可疑深部深部组织损伤期期 深度未知深度未知临床表现：临床表现：由于压力和由于压力和/或或 剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫

15、色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦松软、较冷或较热。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。护理措施：理措施：1.1.解除局部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。解除局部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。

16、2.2.皮肤完整时可给予润肤露外涂，如出现水泡可按二期压疮处理；如局部形成焦痂无渗出皮肤完整时可给予润肤露外涂，如出现水泡可按二期压疮处理；如局部形成焦痂无渗出可用泡沫敷料保护；有渗出则进行伤口清创，按可用泡沫敷料保护；有渗出则进行伤口清创，按期、期、期压疮处理。期压疮处理。压疮的预防 体位的安置和体位的安置和变换支撑面的支撑面的应用用加加强皮肤防皮肤防护营养支持养支持健康教育健康教育PART 04（一）体位的安置和变换 1-2h1-2h定定时时翻身翻身 侧侧卧位卧位时时使用使用30 30 体位体位垫垫或枕或枕头头支撑支撑合理安置合理安置压疮高危患者体位，高危患者体位，协助患者适助患者适时改改

17、变体位是体位是预防防压疮的必要措施的必要措施注意力学原理注意力学原理不同的体位采取不同的防不同的体位采取不同的防护方法方法病情危重不宜翻身者，病情危重不宜翻身者，应每每1-2h1-2h用用软垫垫于其肩胛部、于其肩胛部、腰骶部、足跟部等，减腰骶部、足跟部等，减轻受受压部位的部位的压力或定力或定时协助助进行抬臀运行抬臀运动使用支撑，避免出使用支撑，避免出现剪切力剪切力当床当床头抬高超抬高超过3030度度时就会就会发生剪切力，因此生剪切力，因此临床上指床上指导患者半卧位最好不超患者半卧位最好不超过3030度，或度，或时间不不超超过3030分分钟。如果患者因病情需要取半卧位，要。如果患者因病情需要取半

18、卧位，要在患者的臀下在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向予必要的支撑，以避免患者因向下滑而下滑而产生剪切力。生剪切力。（二）支撑面的应用支撑面是通支撑面是通过增大与人体的接触面或改增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤，从而降低皮肤接触面的接触面的压力。因其可以减少和重新分配力。因其可以减少和重新分配压力的特性，成力的特性，成为预防防压疮最常用的防最常用的防护装置。装置。气气垫床、床、软枕、翻身枕、翻身垫、泡沫、泡沫垫、减、减压贴、水水垫、轮椅坐椅坐垫等等，可保等等，可保护骨隆突部位，骨隆突部位，避免局部避免局部长期受期受压（三）

19、加强皮肤的防护加加强皮肤皮肤护理，通理，通过减少减少压力、摩擦力、剪切力，以及皮肤浸力、摩擦力、剪切力，以及皮肤浸渍和和过度干燥度干燥现象，象，进而减少而减少皮肤的皮肤的损害，害，预防防压疮的的发生。生。（1 1）保持皮肤清）保持皮肤清洁，清洗后，清洗后给予予润肤霜或肤霜或润肤膏外涂，尽量避免皮肤暴露在因汗液、肤膏外涂，尽量避免皮肤暴露在因汗液、失禁及失禁及伤口引流液引起的潮湿口引流液引起的潮湿环境中。境中。（2 2）保持床）保持床单位、衣物的清位、衣物的清洁、平整；正、平整；正确确摆放管道，放管道，预防管道防管道压迫。迫。（四）积极采取营养支持对于于压疮高危患者，高危患者，应及及时提供提供营养支持，保持健康均衡的养支持，保持健康均衡的饮食和适当食和适当的液体的液体摄入量，保入量，保证足足够的的营养。养。（五）患者及家属健康教育指指导压疮防防护目的及方法目的及方法指指导翻身、肢体活翻身、肢体活动及防及防护用用品的品的应用用压疮胜在在预防防！Important感 谢 观 看ADD YOUR TEXT HERE