病历质量管理办法.docx

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1、商丘市中医院病历质量治理方法潜山济民医院病历质量治理方法 一、 门诊病历治理:(一) 门诊病历封面或首页内容包括:患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程，必需逐项填写，不行漏项。录必需书写就诊时间、主诉、现病史、既往(二) 初诊病历记史、阳性体征、必要的阴性体征和关心检查结果、诊断及诊疗意见和医师签名。复诊病历记录书写内容包括就诊时间、主诉、病史、必要的体格检查和关心检查结果、诊断、诊疗处理意见和医师签名。(三) 门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时准时完成。交病人自己保管。(四) 留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观看完毕后交病

2、人保管。二、现病历治理:(一)护办室备用病历各种记录表格必需按住院病历排列挨次规定编好。其中特别记录单:术前小结、医患沟通记录、各类知情同意告知书、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等，由经治医师、手术室护士各专科治疗要求编入病历第 6 项中。“住院病人满足度调查表”不再编入现病历，而作为医院改进工作，考察医务人员医德医风、评比先进个人、先进科室的重要材料集中收集。5页脚内容(二)护办室接到患者住院证后，马上给患者安置床位，测量 T 、p 、R、 Bp、体重，记录入院时间，填写过敏药物和宣教告知工作。在 24 小时内将“住院病人满足度调查表”交给患者，要求填好后在

3、出院前投入意见箱内。(三)经治医师接诊入院患者必需认真具体询问病史，全面认真进展体格检 查。依据卫生部病历书写标准准时书写各项记录，切实到达“客观、真实、准确、准时、完整、标准”的要求。(四)凡对患者施行一类及一类以上手术和有创性检查治疗的(如胸穿、腰穿、骨穿、肾穿、各种介入治疗等)都必需要有“医患沟通记录”和“知情同意书”(五)现住院病例后必需附有患者门诊病历。出院前经治医生应在门诊病历附页中写好“住院小结”，出院时伴同门诊病历交给患者自己保管。三、归档病历治理(一)患者出院后两天内，护办室应依据各科要求医师书写的各种记录、护理各种记录和各种检查报告单按归档挨次整理好，由质控护师(士)比照护

4、理文书质量评分表规定工程检查护理文书质量，评定得分，并按 10 分标准值换算后填入住院病历质量检查评分表相应栏内。两份评分表质控人员均要签名。护办室将已整理好的病历逐份登记，点数交给经治医师签收。(二)经治医师应系统全面检查病历全部内容，做到有项必填，不行遗漏，但不允许篡改原始记录内容，要保持原始记录的真实性和客观性。进一步检查归档病历各项记录排列挨次，编好页码，按住院病历质量检查评分表规定工程检查初步评分级后，交给上级医师复审评分定级、签字。住院超 24 小时者)必需在一周内进展“死亡病死亡病例( 例争辩”，并将其整理归纳写入病程记录中。经治医师接收病历后必需在三天内(死亡病例的住院病历在四

5、天内)完成上述整理工作，再交回护办室护士签收。(三)护办室将各科医师交回的病历集中整理后送交病案室签收。(四)病案室按规定整理装订、登记、编码、统计等归档。附:1、住院病历排列挨次2、归档病历排列挨次2023 年 12 月 20 日住院病历质量评定及其奖惩原则的假设干规定 一、 住院病历质量评定标准(一)每份出院归档病历质量把握标准为 100 分。质控结果:100 分-85 分为甲级病历;84 分-70 分为乙级病历;69 分以下为丙级病历;(二) 有以下情形之一的即为丙级病历:1. 死亡病历无死亡争辩。2. 无出院记录、入院记录、病程记录、危重患者无病重病危通知书和抢救记录。3. 无医嘱单。

6、4. 一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。5. 一类及一类以上手术无麻醉记录单(局麻应在手术记录单中注明)。6. 体腔内手术无手术器械物品登记表。7. 病危患者无特护记录单。8. 从病人体内切取的固体标本未送检。9. 重要器官切除、截肢、致残手术和开展的手术无请示报告。10. 疑似医院感染病例无细菌培育加药敏报告单。11. 属于医院感染的病例 24 小时内未上报。12. 病历有误而导致严峻过失事故。(三)有以下情形之一的，一律不列为甲级病历统计:1. 有项漏填、漏签名、住址不具体漏页。2. 归档排列挨次及页码编写错误。3. 住院病历质量检查评分表扣分未标明欠缺内容。4. 患者要求转院、疾

7、病未愈甚至有肯定危急的患者要求出院，病程记录中无谈话记录及签名。5. 依据病情，需要转院而患者不情愿转院，病程记录中无谈话记录及签名。6. 病情不许可转院而患者坚持要求转院，病程记录中无谈话记录及签名。7、一类及一类以上手术无医患沟通记录。 二.病历质量奖惩原则1. 甲级病历份数和百分率作为奖惩个人、科室的定量指标，丙级病历作为大额扣奖的依据，乙级病历不奖不惩，但必需把握在 5%以内。2. 病历有误而引起的医疗纠纷或医疗事故按相关制度处理。3. 对伪造、销毁、丧失、私调、私印病历而引起的一切后果(医疗纠纷或医疗事故)由当事人担当，涉及赔偿局部按相关制度处理。4. 医技科室所供给的各种检查检验报告单应当字迹清楚、内容完整、数据结果真实、日期签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值要准时通知临床科室。假设错发、漏发、丧失、伪造报告单引起不良后果导致医疗纠纷或医疗事故按相关制度处理。潜山济民医院关于印发医院病历质量治理方法和住院病历质量评定及其奖惩原则的假设干规定的通知各科室:为加强医院病历治理，提高病历质量，结合我院实际，对 2023 年 8 月制定的医院病历质量治理方法予以修订和补充，现将修改后治理方法和住院病历质量评定及其奖惩原则的假设干规定印发给你们，望认真组织学习贯彻，于 2023 年元月 1 日起执行。病历质量奖惩细则另发。2023.12.20