麻醉在围术期ERAS的应用.ppt

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1、 麻醉科在围术期麻醉科在围术期ERASERAS的应用的应用ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。什么是什么是ERASERASERAS术后快速康复理念存在于临床上已有20余年的历史自1997年丹麦创立ERAS开始，在临床上特别是胃肠外科方

2、面取得了相当显著的成绩2018专家共识和指南提出（中华麻醉学会和中华外科学会）：ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率（-47%）及再住院率（-20%）。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率ERASERAS应用应用缩短住院时间降低患者并发症发作风险降低患者再入院风险降低患者死亡率（术后6个月-2年）ERASERAS作用作用术前：心理疏导 身体调节 物质准备术中：优化麻醉 精准监测 微创手术术后：舒适镇痛 促进胃肠道蠕动 早期活动围术期围术期ERASERAS要求要求多学科多环节医院管理者外

3、科医生外科护士麻醉科医生手术室护士患者ERASERAS团队精神团队精神术前：术前访视与评估、禁食要求、预防镇痛术中：麻醉方式选择、液体治疗、体温调控术后：镇痛模式选择、恶心呕吐防治麻醉与麻醉与ERASERAS关系关系术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。术前访视与评估术前访视与评估术前检查：常规检查和针对性的心脏、肺部及凝血功能进一步检查调整术前用药：

4、降压药、降糖药及抗凝药健康指导：戒烟戒酒、减肥锻炼，通过术前沟通减轻心理恐惧、降低焦虑情绪，缩短住院时间术前指导（麻醉门诊）术前指导（麻醉门诊）麻醉科医生应仔细询问病人病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数（RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，包括：（1）缺血性心脏病史。（2）充血性心力衰竭史。（3）脑血管病史。（4）需要胰岛素治疗的糖尿病。（5）慢性肾脏疾病（血肌酐176.8 mol/L）。（6）胸腹腔及大血管手术。对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等

5、指标，以指导麻醉方案的设计和管理。术前评估术前评估传统观点认为，术前1012 h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。2018指南推荐，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、急诊手术等病人外，目前提倡禁食时间延后至术前6 h，禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶及黑咖啡；推荐术前2小时12.5%碳水化合物400ml.术前禁食与营养支持术前禁食与营养支持术前12小时避免使用长效镇静药和阿片类药物，避免延长术后快速苏醒，影响早期进食和活动

6、如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻椎管内阻滞时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险，谵妄可直接影响老年病人术后半年存活率。术前用药术前用药采用代谢当量（metabolic equivalent，MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量8010L50-80109/L凝血功能检查与区域阻滞风险凝血功能检查与区域阻滞风险药 物物阻滞前停阻滞前停药时间椎管内留置椎管内留置导管期管期间用用药恢复用恢复用药时间抗凝血酶药普通肝素4h且APTT正常谨 慎4hLMWH皮下预防12h谨 慎4hLMWH静脉治疗24h不推荐4h华法林口服5d且INR1.4不

7、推荐立即恢复利伐沙班预防18h不推荐6h利伐沙班治疗48h不推荐6h抗血小板药物阿司匹林（无联合用药）不需要停药无禁忌无禁忌波立维7d不推荐6h纤溶药物链激酶10d不推荐10d常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。全身麻醉区域阻滞麻醉（椎管麻醉、部位神经阻滞）全身麻醉联合区域麻醉 麻醉方法的选择麻醉方法的选择 全身麻醉 短效的诱导药物、短效肌松药物和

8、短效阿片类药物吸入性麻醉药物（丙泊酚、瑞芬、舒芬罗库溴铵、维库溴铵、顺阿曲库铵）术中TCI靶控麻醉可以精准的计算全麻药体内代谢完时间肌松监测可以精准的管理肌松麻醉气体监测精准测定呼出气七氟醚浓度精准麻醉精准麻醉BIS监测 指导麻醉深度维持（40-60），麻醉过浅导致循环不稳定及术中知晓；老年病人，BIS应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。气道管理及肺保护性通气策略 采用低潮气量（68 ml/kg），中度呼气末正压（PEEP）58 cmH2O，吸入气中的氧浓度分数（FiO2）60%，吸呼比为1:2.02.5.术中ABP、CVP及PetCO2监测和术中动脉血气分析指导治

9、疗精准麻醉精准麻醉全身麻醉辅助区域神经阻滞优势 减少全麻药物用量、减轻手术应激 减少或去除术中阿片类镇痛药 提供良好的术后阵痛 精准麻醉精准麻醉方案：ERAS强调目标导向液体治疗原则：术中晶体胶体的输注应当在血液动力学监测下以最佳心输出量为原则保持容量的情况下利用血管活性药维持平均动脉压，保证脏器血供推荐适当使用肾上腺素能受体激动剂，如苯肾或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血压20%。腹部手术给予植物胶体溶液，在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势。术中液体治疗术中液体治疗ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变通过液体治疗达到每搏输出量

10、最优化通过血管活性药维持平均动脉压通过强心治疗维持目标心脏指数2.5L/（min.m2），ERASERAS血流动力学管理目标血流动力学管理目标术中低体温的危害1、增加切口感染率2、围术期心律失常3、凝血功能异常和出血4、心肌缺血5、降低免疫功能6、麻醉苏醒延迟术中体温管理术中体温管理术中常规监测体温，目标不低于36 术前病人保暖手术室温度控制20-24 术中应用加温装置，暖风机、加温床垫术中预热输液输血、预热冲洗液注意预防术中高体温发生低体温预防措施低体温预防措施镇痛是麻醉科ERAS的关键-疼痛对心理和生理的损害不容忽视首先有术前和术中的全面镇痛-预防镇痛术中镇痛与术后镇痛的衔接-提前术后镇痛

11、术后多模式镇痛（MMA）ERAS镇痛目标（1）有效的运动痛控制VAS或NRS3分（2）较低的镇痛相关不良反应发生率。（3）加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动术后镇痛管理术后镇痛管理1、硬膜外镇痛PCEA 胸部切口手术可采用PCEA+NSAIDs PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并加以预防2、静脉镇痛PCA 低剂量阿片类+非阿片类药物3、超声引导神经阻滞 胸壁神经、股神经、坐骨神经、肋间神经腹横筋膜、臂丛神经等4、伤口浸润渗透 局麻药物可用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因多模式镇痛多模式镇痛风险因素 年龄（50岁）、女性、非吸烟者、晕动

12、病或PONV病史 术后给予阿片类药物。术后恶心、呕吐的预防与治疗术后恶心、呕吐的预防与治疗PONVPONV减少术中及术后阿片类药物的应用提倡使用两种止吐药以减少PONV5-HT3受体拮抗剂为一线用药（托烷司琼、格拉司琼、昂丹司琼），可以诱导前复合小剂量地塞米松，胃复安无效，二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等-注意中枢性镇静作用多途径控制比单纯使用止吐药有效-全静脉靶控麻醉防治措施防治措施术前：全面访视与针对性评估、完善检查、禁食6h术前2h可饮少量清饮料、可预防应用NSAIDs镇痛药术中：精准麻醉、靶控用药、可视化操作、目标导向液体治疗及血管活性药物维持各器官系统功能平稳、各种措施保持体温恒定术后：多模式镇痛、PCA减少阿片类药物应用、关注恶心呕吐高危人群，多种途径防控PONV麻醉科围术期麻醉科围术期ERASERAS总结总结 谢 谢！