气管和支气管内插管.ppt

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1、第五章第五章第五章第五章 气管和支气管内插管气管和支气管内插管气管和支气管内插管气管和支气管内插管Trachea and bronchia intubationTrachea and bronchia intubation 泸州医学院附属医院麻醉科 王晓斌 是将人工气道与自然气道连接、控制气道的最确切可靠方法气管内插管支气管内插管 自然气道下影响气道通畅的原因及处理自然气道下影响气道通畅的原因及处理气气 道道 的的 结结 构构气道控制技术气道控制技术气管内插管气管内插管困难气道的处理困难气道的处理支气管内插管支气管内插管气气气气 道道道道 的的的的 结结结结 构构构构上呼吸道 口 咽 鼻 喉下

2、呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管气道的结构气道的结构气道的结构气道的结构鼻nose功 能流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射阻 力平静呼吸占气道总阻力的 2/3，是经口呼吸的两倍易出血区鼻中隔前上区的粘膜，具有上颌动脉的丰富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水肿、分泌物增加等Little 区气道的结构气道的结构气道的结构气道的结构咽pharynx以软腭和会厌上缘为界：鼻咽部 口咽部 喉咽部易梗阻因素 鼻咽部 扁桃体肿大 口咽部 舌后坠气道的结构气道的结构气道的结构气道的结构喉larynx第3至第6颈椎之间气道的结构气道的结构气道的结构气道的结构喉larynx作用：发声及保护下气道

3、气道的结构气道的结构气道的结构气道的结构喉larynx气道的结构气道的结构气道的结构气道的结构气管及主支气管软骨环1220个，多为1516个起于环状软骨（第6颈椎）终于隆突 （胸骨角水平）长1015cm，平均10.5cm 内腔横径约1.6cm新生儿声门至隆突仅4cm Glottis carina神经末梢分布极为丰富梗阻因素：痰液、异物、肿瘤等 sputum eyewinker tumour自然气道下影响自然气道下影响气道通畅的原因及处理气道通畅的原因及处理分泌物、出血和异物Secretionhemorrhageeyewinker常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理舌 后 坠

4、longue back drop喉 痉 挛larynx spasm支气管痉挛bronchia spasm神经肌肉系统异常分泌物、出血和异物意识不清患者易出现，常致不完全性呼吸道梗阻特征表现：吸气性呼吸困难(inspiration dyspnea)痰鸣音或/和高调的哮鸣音处理方法：吸引器吸引 手或器械辅助清除 直接喉镜laryngoscope明视下吸引或清除舌 后 坠仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻最常见舌 后 坠临床表现：不全梗阻：打鼾、喉头拖曳 完全梗阻：鼾声消失，出现反常呼吸 继之出现氧饱和度下降、紫绀等处理方法：单手抬颏法或双手法托下颌法 疑有颈椎损伤者，严禁

5、头后仰 必要时放置口咽或鼻咽通气道 轻度者，头偏向一侧可能解除 舌 后 坠单手抬颏法舌 后 坠双手托下颌法“地包天”舌 后 坠口咽通气道鼻咽通气道舌 后 坠口咽通气道舌 后 坠鼻咽通气道喉 痉 挛是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴 奋性增加，使声门关闭活动增强所致诱发因素：浅麻醉 低氧 二氧化碳蓄积特征表现：吸气性呼吸困难 伴干咳和高调的喉鸣喉 痉 挛分 级 临床表现 处理方法轻 度仅假声带痉挛声门变窄出现喉鸣刺激解除后多自行缓解中 度真假声带均发生痉挛声门仍未完全关闭吸气和呼吸均有喉鸣麻醉剂纯氧面罩加压给氧适当加深麻醉并辅助呼吸重 度声门紧闭气道完全梗阻无呼吸音使用麻醉药和肌松剂解

6、痉立即行气管插管必要时紧急行环甲膜穿刺支气管痉挛原因：过敏 胃内容物返流误吸 分泌物过多 气管粘膜的强刺激 临床表现：呼气时间明显延长 双肺散在哮鸣音 心律失常处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧 解痉药物治疗神经肌肉系统异常所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌 松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通 气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症处理方法：呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸 气管插管控制呼吸气道控制技术气道控制技术 维持通畅的气道，是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术，就不是合格的急救医生原则：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法面罩通气veil ventilati

7、on气管内插管面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 不易造成损伤缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气适应症无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术气管插管前进行预充氧去氮紧急情况下辅助或控制呼吸面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术物品的准备面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术面罩的放置单 手 法面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术辅助或控制呼吸效果判断：气道阻力 胸廓

8、的起伏运动辅助措施：口咽或鼻咽通气道TV 68 ml/kg f 1220bmp并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）喉喉 罩罩(laryngeal mask airway,LMA)经口明视气管内插管术Oratracheal intubation经鼻明视气管内插管术Nasotracheal intubation经鼻盲探气管内插管法纤支镜引导气管内插管法气管插管气管插管气管插管气管插管trachea intubationtrachea intubation 气管内插管 第一节 插管前准备及麻醉 气管内插管一、插管前病人的检查和评估鼻腔：鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉

9、 鼻甲肥大等 鼻外伤及手术史 鼻出血史 鼻病变史等牙齿：松动 缺齿 义齿 异常的牙齿等张口度：小于1.52cm，喉镜难以置入颈部活动度：活动受限 疤痕挛缩 巨大肿瘤等咽喉部情况：咽喉部肿物 喉病变 咽喉部先天性畸形 气管内插管二、插管用具及准备气管内插管气管内插管各种喉镜片 气管内插管 气管内插管三、插管前麻醉预充氧 preoxygenation全麻诱导 induction of anesthesia局部麻醉local anesthesia 气管内插管下列任一或多个环节受损，影响呼吸功能时 气道的通畅度 呼吸驱动力 神经肌肉的反应能力 胸部解剖结构的完整程度 咳嗽反射及防止误吸的保护能力 头、

10、颈、胸、腹等手术，需全麻时适应症气管内插管气管插管气管插管气管插管气管插管按插管途径分类 经口腔插管法 经鼻腔插管法 经气管造口插管法按插管前的麻醉方法分类 诱导插管法 清醒插管法 半清醒插管法按是否显露声门分类 明视插管法 盲探插管法气管内插管气管插管气管插管气管插管气管插管导管的选择男性 7.58.5 mm女性 7.08.0 mm经鼻插管小0.51 mm置管深度自门齿起：男性 2224 cm 女性 2022 cm经鼻插管：增加23 cm经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术“三轴线”的变化经口明视气管内插管术常用插管体位“嗅花位”经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术经口明视气管内插管

11、术经口明视气管内插管术注意：避免撬动牙齿 管芯辅助成形 轻柔旋转置管 刻度提示深度 确认插管位置 防止导管过深经口明视气管内插管术录像演示经鼻明视气管内插管术适应症：颈椎不稳 下颌骨骨折 口咽部感染 等技术要求及创伤均较大，易致鼻出血操作要点：表麻及3%麻黄碱液滴鼻 垂直方向进导管，符合下鼻道走形 导管及鼻腔内充分润滑 可用插管钳辅助置管经鼻盲探气管内插管法适应症：张口度小 颈部不宜活动 无法置入喉镜失败率高，有被纤支镜插管取代的趋势操作要点：浅麻醉或清醒进行，保留较强呼吸 耳听导管内气流判断前进方向 遇阻力及气流声消失，提示需退管 确定进入气管后立即加深麻醉纤支镜引导气管内插管法单腔管双腔管

12、纤支镜引导气管内插管法支气管内插管是指将支气管导管置入单侧主支气管，以建立单肺 或双肺人工气道的方法目的：将两侧肺分开，分别进行通气 保护健侧肺，改善手术野的暴露用途：咯血 肺部感染 支气管肺泡灌洗 肺部手术支气管内插管Double Lumen支气管内插管支气管内插管气管插管的并发症 气管插管即时并发症 气管内导管留置期间并发症 拔管和拔管后并发症困难气道的处理困难气道的处理Difficult airway医 生 的 陷 阱3%18%最危险的情况Can not intubateCan not ventilate 发生率：0.012.0/10 000 死亡率 50%75%插管操作不当或错误所致患

13、者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估定 义 一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩通气和/或直接喉镜下气管插管时，发生困难。包括：面罩通气困难 直接喉镜插管困难定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估定 义面罩通气困难 指经过正规训练的麻醉医生或急诊ICU医生，在没有特殊器械及其他人员的帮助下，面罩给予纯氧正压通气过程中，出现通气不足，使麻醉前SpO2大于90%的患者无法维持SpO2在90%以上。直接喉镜插管困难在常规喉镜暴露下，无法看到声门的任何 部分在常规喉镜暴露下，插管时间超过10分钟 或尝试3次以上仍插管失败者

14、定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估评 估病 史一般体检特殊检查放射影像学检查仍易漏诊定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估评 估病 史喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度手术麻醉史 气道附近手术外伤史困难气道史 一般体检肥胖、门齿松动、小下颌、颈粗短 颞颌关节强直口腔、颌面、颈部病变或气管移位鼻部病变及鼻通气情况影像学检查颈部及胸部的影像学检查 有助于鉴别困难气道及其原因定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估评 估特殊检查张口度最大张口时，上下门齿之间的距离正常值 3.5 5.6 cm 3 cm 可能有插管困难 1.5 cm 喉镜置入有困难定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估评 估

15、特殊检查甲颏间距头后仰至最大限度时，甲状软骨至下颌骨颏突之间的距离正常值 6.5 cm6 6.5 cm 可能有插管困难 90o 80o 可能有插管困难 颈部中立位至最大后仰可达35o定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估评 估特殊检查Mallampati 试验端坐面向检查者，头部正中位，用力张口、伸舌至最大限度，根据咽部结构的可见度分级级 插管多无困难级 插管多有困难定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估评 估Mallampati 试验可见软腭 咽腭弓 悬雍垂可见软腭 咽腭弓悬雍垂部分遮盖仅见软腭软腭亦不可见困难气道的原因困难气道的原因困难气道的原因困难气道的原因气道解剖生理异常短颈 龅牙

16、 下颌退缩口咽腔狭小 高腭弓 咬合错位下颌增生肥大 会厌过长或过大局部或全身性疾病口咽部炎症、肿瘤等颌面部创伤或烧伤等困难气道的处理困难气道的处理困难气道的处理困难气道的处理基本原则插管前已知有困难气道的患者 尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术已全麻、昏迷无自主呼吸的患者 在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术插管困难+面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命已知困难气道病人的处理术前与患者充分交流，使其做好思想准备根据所在医院的条件，充分准备应对各种困难气道 的器械和方法多主张在静脉加局部麻醉下行气管插管，使患者保 持清醒并保留自主呼吸无自主呼吸患者的困难气道处理能维持足

17、够的面罩通气是试用各种插管技术的前提 否则须考虑紧急行环甲膜或气管切开多次试插可引起口、咽、喉部的损伤，出血和水肿 等可加重插管的困难度，严重时引起气道梗阻困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管困难气道的常用方法置入喉罩通气硅胶制成 可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计是处理困难气道的推荐 方法之一不需暴露，盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限 2小时 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果困难气道的常用方法置入喉罩通气经鼻或口置管 保留自主呼吸易成功需要特殊的技术和设备损伤较小反复操作易致损伤纤支镜引导插管困难气道的常用方法困难气道的常用方法置入气管食管联合导管食管封闭式导管和常规气管导管功能端孔与侧孔均可分别通气 置入食管或气管均可通气咽气囊侧孔端孔经气管喷射通气困难气道的常用方法困难气道的常用方法逆行引导插管困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开同学们再见