脑血管病康复.ppt

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1、脑血管病康复脑血管病康复 A.Key Points The primary goals of rehabilitation are to prevent complications,minimize impairments,and maximize function.Secondary prevention is fundamental to preventing stroke recurrence,as well as coronary vascular events and coronary heart diseasemediated death.Early assessment and

2、intervention are critical to optimize rehabilitation.Standardized evaluations and valid assessment tools are essential to development of a comprehensive treatment plan.Evidence-based interventions should be based on functional goals.Every patient should have access to an experienced multidisciplinar

3、y rehabilitation team to ensure optimal outcome.The patient and the patients family members and/or caregivers are essential members of the rehabilitation team.Patient and family education improves informed decision-making,social adjustment,and maintenance of rehabilitation gains.The multidisciplinar

4、y team should utilize community resources for community reintegration.Ongoing medical management of risk factors and comorbidities is essential to ensure survival.A、关键点康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。二级预防对于预防卒中再发，以及冠状动脉突发事件和冠心病非常重要。早期评价和训练对于更好的康复十分重要。标准化的评价和有效的评价工具是制定综合治疗计划的基础。循证治疗应当以功能性的目标为基础。每一位患者都应当

5、接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，以保障获得最好的效果。患者和家庭成员和/或看护者也是康复小组的重要成员。患者和家属的教育有利于为制订治疗计划提供信息，利于社会调整，利于患者持续得到康复治疗。多学科的小组应当利用社区资源进行重新整合。持续治疗危险因素和合并症对保证生存率十分重要。脑卒中康复的基本条件n专业人员组成专业人员组成康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员社会工作者）等专业人员 n病房设置病房设置空间大小空间大小便利设施便利设施n康复前的准备

6、工作康复前的准备工作 评估：一般状态、神经功能状态、心理状态、个人素质及家庭条件、丧失功能的自然恢复情况 确定康复目标n近期目标n远期目标 nTeam组成：医疗、护理、理疗、运动疗法、作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复等部门的人员 n康复流程：采集和分析病人资料 功能评定 功能影响因素评定 发现问题 制定治疗计划 实施计划 疗效评定脑卒中的功能障碍评定脑卒中的功能障碍评定n对脑血管病患者的残疾和功能进行科学评对脑血管病患者的残疾和功能进行科学评估和分类，是制订康复治疗方案、减轻患估和分类，是制订康复治疗方案、减轻患者残疾水平和提高生活质量的基础。者残疾水平和提高生活质量的基础。B.标准评价

7、工具的应用标准评价工具的应用建议建议1、强烈建议在发病、强烈建议在发病/入院时，或至少在发病后头入院时，或至少在发病后头24小时内应用小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复情况。评价卒中的恢复情况。2、建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所、建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选。有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选。3、建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的、建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床

8、人员进行正式的评价。缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。4、建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功、建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。5、建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，、建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，并制订治疗方案。并制订治疗方案。6、建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员、建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/看护者分享。看护者分享。n脑卒中后的障碍有三个层次，即残损（impaireme

9、nt）,有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。残疾（disability），有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残障（handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。n脑卒中后的功能障碍的脑卒中后的功能障碍的3个层次个层次 残疾(Disability)残损（Impairment)残障(Handicap)残损水平评定n意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表与Hachinski量表评定n肌力评定：Lovett六级肌力评定法n肌张力评定：Ashworth或修订量表评定n运动功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表，运动评估量表(MAS),Brunns

10、trom或Mathew量表残损水平n我国脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神经功能量表(CNS)、斯堪地纳维亚卒中量表(SSS)、欧洲卒中量表(ESS)、脑卒中神经功能统一量表(UNSS)与日本卒中残损评定法(SIAS)。各法均有优缺点。n我国缺损量表（1995年修订），应用上尚称简便，费时不多，但信度、效度上尚未验证，仅能用于颈内动脉系统。n美国NIHSS，其信度、效度较好，可用于颈内和椎基底动脉系统卒中。ESS是最好的大脑中动脉卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需进一步研究。残疾水平评定n通过对基础性ADL（BADL）来评定（进食、洗澡、修饰、上

11、厕所、转移、平地行走、上下楼梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）来评定，信度、效度好。n工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。n独立功能评定表（FIM，1984）包括了运动和认知两方面的内容，可敏感地度量出病人的残疾状态。FIM与BI比较，二者高度相关，较BI更为确切，多了认知功能测定。残障水平评定n评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障量表，即格拉斯哥结局评分表，原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表（RS）为评定独立生活水平之用，甚为著名。修订后命名为牛津残障量表(OHS)。生活质

12、量评定也是残障层次中的重要内容，有Frenchay活动指数(FAI)，专为脑卒中病人设计的生活质量评定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的随访研究。n另一类由病人自己判断回答，评定生活质量问卷。由于残障病人文化背景、经历、社会环境各异，残障评定很难有一个统一标准，故残障评定不应作为卒中结局。脑卒中的结局评定nBI与FIM量表常用。BI分95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。n BI60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。n一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复

13、后，每周约可增加BI分78分。脑卒中的康复原则 n康复应尽早进行 n调动患者积极性 n康复应与治疗并进 n康复是一个持续的过程 C治疗强度和持续时间治疗强度和持续时间n强力推荐一旦达到医强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽早进疗稳定状态应尽早进行康复治疗。行康复治疗。n推荐患者尽可能多的推荐患者尽可能多的接受接受“必须必须”的治疗的治疗来适应、恢复，和来适应、恢复，和/或或重建病前的或最佳的重建病前的或最佳的功能自主水平。功能自主水平。主要神经功能障碍的康复运动功能的康复n急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势 床上坐位 维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练 上肢自我主动

14、辅助训练 活动肩胛骨 运动功能的康复n恢复期康复上肢功能训练：PT与OT相结合下肢功能训练：主要以改善步态为主。感觉障碍的康复 n建立感觉-运动训练一体化的概念n上肢运动感觉机能的训练：感觉再教育n患侧上肢负重训练 痉挛的康复 n药物治疗：中枢性抗痉挛药:巴露芬周围性抗痉挛药:硝苯呋海因 n运动疗法 n物理疗法 n生物反馈治疗 n痉挛肌神经干阻滞法 n支具治疗 n手术治疗 n肉毒毒素局部注射法 失语症的康复典 型 失 语 类 型 和 特 征评价方面Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语谈话非流畅电报式语言流畅、混乱语、错语流畅、错语流畅、回避非流畅或沉默命名障碍障碍、

15、有错语有个体差、不确定障碍障碍听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍复述障碍障碍障碍保留障碍阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍合并症状右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状除视觉异常外几乎无其它症状有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲多数无肢体障碍、右偏盲右侧偏瘫、右半身感觉障碍定位 左额叶颞上回或顶叶下部左颞叶或左顶叶有个体差、不确定左额、颞、顶叶结合构音障碍的康复 n代偿性技术：发音训练发音训练克服鼻音化训练克服鼻音化训练韵律训练韵律训练n交流板沟通治疗交流板沟通治疗 n电子交流盘治疗电子交流盘治疗 n手术手术 治疗治疗吞

16、咽障碍的康复 n功能恢复性训练 直接训练间接训练n代偿性训练体位调整特殊吞咽手法n饮食状态的矫正 n非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管造瘘、胃空肠造瘘 n药物治疗n手术治疗泌尿功能障碍的康复 临床发现膀胱功能障碍 残余尿50ml 逼尿肌正常或反射高 逼尿肌低反射性 尿道出口阻塞 定时小便程序监测残余尿量 间歇性导尿泌尿科处理 测量残余尿量废用综合征（disuse syndrome）定义：由于机体不活动状态由于机体不活动状态而产生的继发障碍而产生的继发障碍。局部废用废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩 废用性骨质疏松全身废用位置性低血压（直立性低血压）静脉血栓形成 精神、情绪及认知的改变 其他 局部

17、废用的康复局部废用的康复n废用性肌无力及肌萎缩 的康复：每天作几秒钟机体最大力量的2030%的锻炼。作1秒钟肌肉最大肌力的50锻炼。神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。PNF法局部废用的康复局部废用的康复关节挛缩定时变换体位，保持良好肢位。被动关节活动自主被动关节活动机械矫正训练抑制痉挛治疗（如Bobath法，PNF法）局部废用的康复局部废用的康复n废用性骨质疏松 的康复：负重站立力量、耐久和协调性的训练尽可能独立完成日常生活活动全身废用的康复全身废用的康复n位置性低血压（直立性低血压）的康复：定时变换体位。平卧时，头抬高于足30一50cm，随着病情稳定，逐步抬高上身。适当主动或被动

18、活动四肢。睡眠时，上身略高于下身。深呼吸运动。对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动。按摩四肢，冷水摩擦皮肤。下肢、腹部用弹性绷带。最重要的是尽可能避免长期卧床尽可能早期开始坐位训练全身废用的康复全身废用的康复n静脉血栓形成 的康复：防治措施：早期活动肢体治疗：n抬高下肢n弹性绷带n按摩n药物：华法令（Warfarin）、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)n手术切除脑卒中肩部合并症n 脑卒中所致上肢运动功能障碍的病人可出现肩部合并症，最常见的有肩关节半脱位、肩手综合征。这些合并症不仅对病人上肢运动功能恢复带来不良影响，且给病人造成痛苦，影响其康复积极性，因此应给予足够的重视，早期预

19、防、及时诊断、治疗。肩关节半脱位 n 在上肢呈迟缓性瘫痪时发生率很高，如在卒中病人中23-60%发生，而我们统计约78.3%的高发生率，高于国外报道，这与我国未进行早期康复有关。肩关节半脱位特征n1）肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜。n2）肩胛骨下角的位置比健侧低。n3）病侧呈翼状肩。n1）解剖结构的不稳定性。n2）肩关节固定机构起不到固定作用。n3）病侧上肢自身重力牵拉。n 在病人上肢处于迟缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。肩关节半脱位的原因肩关节半脱位的预防：肩关节半脱位 的康复n治疗：按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正，恢复肩部的固定

20、机制。通过逐步递加强度刺激，直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。在不损伤肩关节及周围组织的条件下，作被动无痛性全关节活动。肩手综合征 n 所谓肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形，手功能完全丧失。因此，应对肩手综合征给予足够的重视，及早治疗。长时间的腕关节强制性掌屈；过度腕关节伸展可产生炎症样的浮肿及疼痛；长时间病侧手背静脉输液；病侧手伤。病因及发生机理：病因及发生机理：n 第一期：病人的病侧手非常突然浮肿，且很快使运动范围明显受限制。n 水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他4指。皮肤失去皱褶，

21、特别是指节、近端、远端的指间关节，水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是当手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比，表现为苍白、不透明。肩手综合征临床表现可分三期：肩手综合征临床表现可分三期：n 第一期持续3-6个月，20是两侧性的，这期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展，且自然治愈。如不及时治疗就很快转入第二期。n 第二期：手的症状更为明显，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤湿度增高、发红几乎每一病人均残存。病侧手皮肤、肌肉明显萎缩,

22、手掌呈爪形，手指挛缩。x线可见病侧手骨质疏松样变化。肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起。n 第二期平均持续约36个月，预后不良，为了把障碍减少到最小程度，积极治疗是必须的。n 第三期：水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸形手。腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起固定无水肿；前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失。n 第三期是不可逆的终末阶段病侧手成为完全废用，成为终身残疾。肩手综合征 的康复n防止腕关节掌屈n向心性缠绕压迫手指n冰水浸泡法 n冷水温水交替浸泡法n主动运动n被动运动n其他治疗n 总总之之，肩肩手手综综合合征征的的治治疗疗原原则则是是早早期期发发现现，早早期期治治疗疗，一一旦旦慢慢性性化化，就就没没有有任任何何有有效效治治疗疗，特特别别是是发发病病3 3个个月月内内是治疗最佳时期。是治疗最佳时期。建议n重视早期康复 n强调持续康复 n重视心理康复n重视家庭成员的参与