石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则.docx

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1、 石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则()_物业经理人 河北省石家庄市人民政府办公厅 石政办发202359号二九年十月十九日第一章 总则第一条.依据石家庄市城镇居民根本医疗保险实施方案制定本实施细则。其次条.城镇居民根本医疗保险(以下简称居民医保)遵循“低水平、广掩盖、群众自愿、属地治理、统筹协调”的原则,逐步提高居民的医疗保障水平。第三条.居民根本医疗保险费用(以下简称居民根本医保费)的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的方法。居民根本医疗保险基金(以下简称居民根本医保基金)坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的治理原则。第四条.居民医保包括根本医疗保险、大额补充医疗保

2、险、意外损害医疗保险多层次医疗保障制度。第五条.居民医保实行门诊医疗费用统筹和住院医疗费用统筹相结合的方法。第六条.本市行政区域内各高校(科研院、所)医务室(所)可向市劳动和社会保障行政部门提出居民根本医保门诊定点医疗机构资格申请,经审定后,与市医保中心计算机联网,作为大学生根本医保的门诊医疗效劳定点医疗机构。第七条.本市市区公立社区卫生效劳机构可向市劳动和社会保障行政部门申请承办居民根本医保门诊医疗效劳,其公立性质由市卫生局负责确认。公立的社区卫生效劳中心,到达收治住院标准的,凭市卫生局审批证明,可以申请承办居民根本医保住院医疗效劳。社区卫生效劳机构承办居民根本医保医疗效劳资格由市劳动和社会

3、保障局审定,由市医保中心选择确定。 其次章.治理机构职责 第八条.居民医保由市劳动和社会保障局主管,负责制订居民医保的政策、规定及贯彻落实;市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市教育局、市残联等及各区政府参加帮助治理;市医保中心经办,负责市区居民根本医保基金的筹集、支付和治理。各区人事劳动和社会保障局负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。本市行政区域内各类全日制一般高校、科研院、所(以下统称高校)应明确特地医保工作机构,负责组织本高校中承受一般高等学历教育的全日制专科生、本科生、讨论生(以下统称大学生)的医保工作。第九条.劳动保障工作站和高校医保工作机构的主要职责是:(一)仔细执行

4、居民医保的政策、规定,并做好宣传教育工作。(二)负责参保登记和计算机信息建立、上传工作;负责有关报表的编制和呈报工作。(三)负责帮助收缴医保费和申报政府补助资金工作。(四)负责医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。(五)负责医疗费的报销、查询事宜。(六)承办医保工作的其他事宜。第十条.定点医疗机构应设立医保科(办)或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是:(一)仔细执行居民医保的政策、规定,并做好宣传教育工作。(二)承办居民医保的医疗效劳,并制定相关的治理制度。(三)负责居民就医及医疗消费状况的登记和汇总,并按规定实行计算机信息化治理,准时向市医保中心传输信息和报送有关报表。(四)负责按规

5、定承办参保居民转诊工作。(五)负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定状况的监视、检查。(六)承办有关居民医保的其他事宜。 第三章.保障范围及对象 第十一条.具有本市市区户籍且不属于城镇职工根本医疗保险制度掩盖范围的非从业居民、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童和本市行政区域内高校大学生均属于居民医保保障对象。第十二条.异地退休并享受养老金或退休金待遇人员不属于居民医保保障对象。 第四章参保登记 第十三条.符合参保条件的居民,应依据本人身份类别凭相关材料及近期白底免冠彩色1寸照片,办理参保登记,填报石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表。(一)学生应凭本人户籍资料、学生证

6、的原件及复印件办理参保登记。(二)非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童,应凭父母一方的暂住证、教育部门出示的学籍证明原件及复印件办理参保登记。(三)城镇非从业居民应凭本人户籍资料、身份证原件及复印件办理参保登记。(四)低收入家庭中60周岁以上居民,应凭居委会出具的审核资料、户籍资料和身份证原件及复印件办理参保登记。一、二级残疾和领取城市或农村最低生活保障金的居民,在办理参保登记时还应分别出示中华人民共和国残疾人证或领取最低生活保障金证件原件及复印件。第十四条.劳动保障工作站、各高校、市医保中心受理参保登记、核定缴费标准和根本医保信息变更备案时,应按本实施细则其次条、第十一

7、条、第十三条的规定,严格审核申请人供应的有关部门认可的相关证件,对符合条件的予以登记和备案。第十五条.各劳动保障工作站每年应向本辖区居民公示低收入家庭中60周岁以上年龄 居民参保名单,承受群众监视。 第十六条.居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。第十七条.劳动保障工作站、高校依据参保登记获得的信息,按市医保中心要求的内容及格式,为每个参保居民建立档案,并准时向市医保中心传输或报送有关信息。第十八条.市医保中心依据参保登记的信息分别编制“石家庄市市区居民医疗保险费征缴规划”和“石家庄市市区城镇居民根本医疗保险卡(来自:)、病历本和医疗保险手册制创造细表”,反应至劳动保障工作站、高校,作为收

8、缴根本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。第十九条.居民就业、户籍迁移出本市市区、大学生非毕业缘由完毕高校生活,应办理终止医保关系和医保卡注销手续;参保人死亡的,医保关系自然终止,本人所缴纳的医保费,不予返还。劳动保障工作站应严格审核相关证件,于每月10日前到市医保中心办理有关手续。(一)居民转变为从业人员,需办理变更医保关系的,应提交以下证件及材料。1就业失业登记证及劳动合同。2医保卡。3居民身份证。(二)居民户籍迁出本市市区,需办理终止医保关系的,应提交以下证件及材料。1医保卡。2户籍迁移证及复印件。(三)参保人死亡的,直系亲属应在30日内办理医保卡注销手续,办理时应提交以

9、下证件及材料。1医保卡。2死亡证明。(四)大学生非毕业缘由完毕高校生活,需办理终止医保关系,应提交以下证件及材料。1医保卡。2退学、肄业及其它证明。 第五章.根本医疗保险费的筹集 其次十条.居民根本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成,其中每年每人10元用于意外损害保险。其次十一条.个人或家庭缴费标准如下:(一)18周岁及以下年龄的非在校居民和在校学生为每年每人50元;(二)女50周岁、男60周岁以上居民为每年每人200元;(三)低收入家庭中60周岁以上居民为每年每人100元;(四)一、二级残疾人,领取城市或农村最低生活保障金的参保人员不缴费,由政府全额补助;(五)其他参保居民为每人每年2

10、50元。其次十二条.政府补助资金标准,按中心、省有关规定确定。其次十三条.居民根本医保费实行预缴费制,按年度缴纳。每年9月1日至11月30日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间,逾期不予办理。新生儿及符合参保条件的新迁入居民,自户籍落户之日起3个月内可以办理参保和缴费,从缴费次月起享受医保待遇。但未在集中办理期限内办理的,其当年缴费额全部由个人负担。大学生缴纳根本医保费和享受医保待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。完毕高校生活后医疗保险关系自行终止,余月不退费。其次十四条.居民缴纳的根本医保费由石家庄市商业银行代收。居民应在

11、规定的集中参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证,按规定到石家庄市商业银行营业网点缴费。商业银行应准时向市医保中心传输居民个人缴费信息。其次十五条.大学生参保所需政府补助资金,按国家、省有关规定执行。即,根据高校隶属关系,由同级财政负责安排,其中国家、部委属高校由中心财政负责安排,省属高校由中心、省财政负责安排,市属高校由中心、省、市财政负责安排;中心和省财政补助标准根据我省现行城镇居民根本医疗保险补助标准执行。 第六章.根本医疗保险基金支付、治理 其次十六条.依据本细则第三、五条的规定,市医保中心从征缴的居民根本医保基金中按每年每人35元的标准计提门诊统筹基金,其中25元作为门诊统筹基金,对门

12、诊定点医疗机构实行总额包干的治理方法,10元作为门诊医疗调剂金,由市医保中心集中治理。其次十七条.居民根本医保基金计提门诊统筹基金和意外损害保险基金后的资金作为住院统筹基金。其次十八条.居民在本人的门诊定点医疗机构就医,除附件1、2、3所列病种和白内障超声乳化门诊治疗以外的门诊医疗费,即一般门诊医疗费,每年每人累计在200元及以下的局部由个人自付;超过200元的局部由门诊统筹基金报销50%,个人自付50%,累计报销最高限额为每年每人500元;最高支付限额以上局部,门诊统筹基金不予支付。其次十九条.住院统筹基金用于支付居民住院(含附件1、2、3所列病种,白内障超声乳化门诊治疗)医疗费中个人负担以

13、外局部的医疗费用和居民产前检查及住院分娩限额支付的医疗费用。第三十条.住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定,详细数额如下:一级医疗机构(含社区卫生效劳中心)400元;二级医疗机构600元;三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的,参照根本标准一样的医疗机构级别执行。第三十一条居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不连续的,视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的,按出院结算时间确定医保年度。第三十二条居民住院超过起付标准局部的医疗费主要由住院统筹基金支付,但个人也要负担肯定比例,住院统筹基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。详细标准如下:一级医疗机

14、构(含社区卫生效劳中心)为80%;二级医疗机构为70%;三级医疗机构为60%。居民缴纳根本医保费的年限与住院统筹基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的,从其次年起,每增加一个缴费年度,住院报销比例增加1%,增加的比例最高不超 过10%。 居民使用支付局部费用的诊疗工程,个人先自付15%,其余85%再按规定由个人和根本医保统筹基金支付。使用乙类药品的,个人先自付10%,其余90%再按规定由个人和根本医保统筹基金支付。居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的,个人先自付40%,其余60%再按规定由个人和根本医保统筹基金支付。一次性医用材料的限额支付标准,参照城镇职工医保政策执行。第三十三条.居民

15、恶性肿瘤(含白血病)门诊放(化)疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物(以下简称特别病种)的门诊医疗费,住院统筹基金起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。一例白内障超声乳化门诊治疗视为一次住院,实行定额治理,起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。第三十四条.居民生育保险支付限额标准如下:自然分娩及门诊检查费600元,人工干预分娩(手剥胎盘术、子宫裂开、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术)及门诊检查费800元;剖宫产及门诊检查费1000元。第三十五条.经批准转往外地医疗机构发生的医疗费,个人负担比例提高5个百分点。第三十六条.居民门诊治疗慢性病,应到居民根

16、本医疗保险定点医疗机构就医,住院统筹基金起付标准为200元,200元及以下的局部,由居民个人自付;200元以上的局部由住院统筹基金报销50%,个人负担50%,年累计报销最高限额标准按附件1规定执行。最高限额以上局部住院统筹基金不予支付。每增加一个慢性病病种,起付标准相应增加200元,报销最高限额也相应增加。第三十七条.按年度计算,统筹基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后,按附件4规定执行。第三十八条.居民意外损害按附件5规定执行。 第七章就医及医疗效劳治理 第三十九条.居民一般门诊就医,应在规定的社区卫生效劳机构范围内选择一家作为本人定点医疗机构,肯定一年不变。居民使用门诊

17、统筹基金治疗时,必需在本人门诊定点医疗机构就医。因病情需转诊的,门诊定点医疗机构应予以转诊,所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。第四十条.居民患附件1所列病种,凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表,由社区劳动保障工作站、高校于每月10日前统一向市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后,发放石家庄市市区城镇居民根本医疗保险慢性病门诊就医证(以下简称就医证)。居民门诊诊治慢性病,应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。定点医疗机构应因病施治,严格区分和使用诊治慢性病的诊疗工程及药品,不得将不属于诊治所患慢性

18、病的费用列入统筹基金支付范围。第四十一条.居民需要住院(含慢性病和白内障超声乳化门诊治疗、产前检查及分娩)的,应到与市医保中心联网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医。第四十二条.居民患病时凭医保卡和病历本就医,定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡,发觉冒用的,应拘留病历本和医保卡,并准时报告医保中心。第四十三条.居民患附件2所列病种需门诊急诊抢救的,可以就近就便就医,认定病种后医疗费按规定报销,不属于附件2所列病种门诊急诊医疗费住院统筹基金不予支付。第四十四条.居民就医所用药品、诊疗工程、医疗效劳设施和收费标准参照石家庄市市区职工根本医疗保险的规定执行。第四十五条.定点医疗机构应严格执行

19、医疗保险的有关规定,标准医疗行为,依据就医居民的实际病情,根据合理检查、合理治疗、合理用药的原则,供应相应的医疗效劳,并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度,不得无故推诿、滞留就医居民。第四十六条.居民出院时,定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字,未经患者或其亲属签字的医疗费用,居民住院统筹基金不予支付。如有争议,报市医保中心处理。居民出院或急诊抢救终结带药量,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7天剂量。第四十七条.居民因所住定点医疗机构条件所限,在不转院状况下,需到其他医疗机构检查、治疗、购药的,需经所住定点医疗机构医保科审批。第四十八条.特别病

20、种门诊就医治理按附件3规定执行。第四十九条.居民因本市市区定点医疗机构条件所限,需转往外地诊治的,应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见,医保科审核,主管领导签署意见,报市医保中心核准,方可转院。否则,居民根本医保基金不予支付。第五十条.居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。第五十一条.居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用,居民根本医疗保险基金不予支付。第五十二条.居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、有意自伤自残、医疗事故等由他方担当责任的医疗费用,居民根本医保基金不予支付。 第八章.医疗费的支付与结算 第五十三条.居民一般门诊医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付

21、;应门诊统筹基金负担的由定点医疗机构记账。慢性病门诊医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。居民住院医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。第五十四条.市医保中心与定点医疗机构结算一般门诊医疗费,实行定额包干的方法。市医保中心与定点医疗机构结算慢性病门诊医疗费,扣除不合理费用后在限额内据实结 算。 市医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费,参考石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算方法。第五十五条.居民一次住院医疗费在起付标准及以下的,不视为一个住院人次。第五十六条.居民外出期间诊治急诊抢救病种医疗费,通过所在社区劳

22、动保障工作站、高校,凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡,到市医保中心按规定审核报销。第五十七条.大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病需要住院的,应到家庭或实习单位所在地根本医保定点医疗机构就医,且应在3个工作日内通过所在高校向市医保中心备案。申报医疗费,由所在高校负责统一到市医保中心办理,出具所就医医疗机构住院病历资料复印件、医疗消费明细、医疗费票据、诊断证明书,就医医疗机构所在地医疗保险经办机构出具的所就医医疗机构级别和属于根本医保定点医疗机构证明,按规定审核报销。第五十八条.居民在定点医疗机构住院期间,经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的,其

23、费用先由个人垫付,由批准医疗机构按规定报销,并列入本次住院费用。第五十九条.转往外地医疗机构诊治的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,通过所在社区劳动保障工作站、高校,凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡,到市医保中心按规定审核报销。 第九章.监视考核 第六十条.成立由劳动保障部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构、居民代表参与的居民医保基金监视委员会,对居民医保基金运营状况实施监视。第六十一条.居民有权对医保中心、劳动保障工作站、高校定点医疗机构执行居民医保政策的状况实施监视,群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律爱护。第六十二条.市医保中心受劳动保障行政部

24、门托付,负责对参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校执行居民根本医保政策、规定的状况进展监视、检查和考核。参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校应积极协作。 第十章.奖惩 第六十三条.符合以下状况且成绩突出的,予以表彰或嘉奖。(一)定点医疗机构仔细执行居民医保政策规定,根据要求准时、精确地供应居民就医的各种信息,积极协作有关检查和考核,为保障居民根本医疗作出奉献的。(二)劳动保障工作站、高校仔细执行居民医保的政策规定,仔细进展调查,按时办理参保登记,准时足额收缴居民医保费,准时呈送各种报表,照实供应居民在非定点医疗机构就医状况,对其医疗费报销严格把关的。(三)市医保中心工作人员积极

25、宣传和仔细执行居民医保政策、规定,坚持原则,敢于抵抗不正之风,准时订正或处理违反政策、规定的行为,为居民医疗保险事业做出突出成绩的。(四)居民主动检举和揭露定点医疗机构、劳动保障工作站、高校、市医保中心违反居民医保政策、规定的行为,使居民医保基金免受损失的。第六十四条.定点医疗机构及其工作人员有以下行为之一的,市医保中心应按合同规定,追究违约责任,并赐予通报批判;通报批判超过3次的,停机限期整改;整改无效的,中止协议;情节严峻的,取消其定点;必要时,提请有关部门依法对责任人赐予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(一)不核实患者是否属于参保居民,造成冒名顶替就医的。(二)采纳挂名住院、编造

26、病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。(三)推诿、滞留或转让病人的。(四)不能保证居民必需的检查、治疗和用药,造成不良后果的。(五)串换诊疗工程和药品,将不符合规定的诊疗工程和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。(六)违反诊疗工程收费标准和药品价格规定乱收费的。(七)检查、治疗、用药与病情不相符的。(八)将不属于诊治所患慢性病的费用列入住院统筹基金支付范围的。(九)利用工作之便搭车开药的。(十)其他违反居民医保政策规定的。第六十五条.居民有以下行为之一,造成居民医保基金损失的,市医保中心除追回损失外,可赐予批判教育,并可暂停其享受医保待遇。必要时,提请有关部门对责任人依法予以惩罚;构成犯罪的

27、,依法追究刑事责任。(一)向他人供应本人医保卡和病历本,造成冒名顶替就医的。(二)虚报冒领医疗费的。(三)其他违反居民医保政策、规定的。第六十六条.市医保中心工作人员有以下行为之一的,由所在单位或劳动保障部门追回非法所得,并视情节轻重,赐予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(一)在医疗保险治理工作中徇私舞弊,损公肥私的。(二)利用职权和工作之便索贿受贿,谋取私利的。(三)违反规定,将居民医保基金挪作他用的。(四)因渎职造成居民医保基金损失的。 第十一章.附则 第六十七条.居民因突发性、流行性疾病和自然灾难等不行抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费,由政府综合协调解决。第六十八条

28、.本细则由石家庄市劳动和社会保障局负责解释,自二九年十二月二十六日起实施,有效期至二一四年十二月二十五日。本实施细则执行之日起,石政办发202383号文件自行废止。附件:1石家庄市市区城镇居民根本医疗保险慢性病病种及门诊医疗费年限额报销标准表2石家庄市市区城镇居民医疗保险急诊抢救病种名目3石家庄市市区城镇居民根本医疗保险特别规定病种门诊就医治理方法4石家庄市市区城镇居民大额补充医疗保险暂行方法5石家庄市市区城镇居民意外损害保险试行方法附件1石家庄市市区城镇居民根本医疗保险慢性病病种及门诊医疗费年限额报销标准表编号 、病种名称、医疗费年限额报、销标准(元)1再生障碍性贫血20232血友病2023

29、3糖尿病10004脑血管病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一)10005 心血管病(心绞痛、心肌堵塞、慢性心力衰竭)800 6慢性肝炎10007肝硬化10008慢性肾小球肾炎5009类风湿性关节炎(关节严峻变形、功能受损)500附件2石家庄市市区城镇居民根本医疗保险急诊抢救病种名目(共31种)一、呼吸系统疾病(6种):呼吸衰竭、肺性脑病、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤;二、循环系统疾病(7种):急性心功能不全、慢性心功能不全(三、四级)、严峻心律失常(阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室抖动、心脏骤停)、急性心肌堵塞、

30、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤;三、消化系统疾病(2种):消化道大量出血、肝性脑病;四、内分泌系统疾病(1种):甲状腺危象;五、代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒;六、神经疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑堵塞或脑干堵塞、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤;七、理化因素所致疾病(2种):急性农药中毒(中度及以上)、一氧化碳中毒(中度及以上);八、其它(7种):休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器裂开、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。附件3石家庄市市区城镇居民根本医疗保险特别规定病种门诊就医治理方法为标准特别规定病种就医治理,依据城镇居民就医和根本医疗保险定点医疗机构医疗效劳实

31、际状况,制定本方法。一、特别规定病种(一)需门诊放化疗的恶性肿瘤(含白血病、脑瘤);(二)需门诊透析的慢性肾功能不全;(三)需门诊抗排异治疗的器官移植术后。二、特别规定病种认定参保居民患上述疾病后,由所在单位或所属社区劳动保障站于每月1至10日统一向医保中心申报认定。申报认定的手续包括以下内容:(一)病历资料1恶性肿瘤:住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告,须医生在诊断证明上注明缘由。2慢性肾功能不全:住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。3器官移植术后:全部住院病历复印件。(二)二级及二级以上公立医疗机构开具的诊断

32、证明。(三)石家庄市市区城镇居民医疗保险特别规定病种认定表。医保中心对诊断和治疗明确、依据充分的予以认定;对诊断或治疗依据有疑问的,组织专家在指定地点进展体检认定;对诊断或治疗依据缺乏的,不予认定。认定后发放石家庄市市区城镇居民根本医疗保险特别规定病种就医证(以下简称就医证)。三、特别规定病种的认定期限上述病种被认定后,自认定当月起享受特别规定病种待遇,有效期一年。一年后仍需放化疗、透析或抗排异治疗,凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及上述指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。四、就医(一)器官移植术后的病人被认定所患疾病后,持就医证、医疗保险卡和医疗保险病历本到具备相应条件的定点

33、医疗机构诊治所被认定疾病;也可在定点医疗机构检查后,到定点药店购药。(二)慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人实行定点诊治。慢性肾功能不全的病人从具备透析条件的定点医疗机构中选择一家,作为本人门诊透析的定点医院,肯定一年不变。恶性肿瘤病人从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家,作为本人门诊放化疗的定点医院,肯定一年不变。慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人,持就医证、医疗保险卡和医疗保险病历本到本人定点医院诊治。(三)定点医疗机构应因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,严格执行居民根本医保住院统筹基金支付特别规定病种费用范围。五、居民根本医保住院统筹基金支付特别

34、规定病种费用范围(一)恶性肿瘤1放疗费用;2抗肿瘤药品费用;3保肝药品费用;4治疗白细胞削减药品费用;5针对所患恶性肿瘤进展的化验检查费用;6以上使用的一次性医用材料和治疗费用。(二)慢性肾功能不全1透析的费用(血液透析工程费用仍执行捆绑价格);2提升红细胞类:初始血液血红蛋白低于8g/L的,可使用血液制品(全血、血浆或红细胞成分血);初始血液血红蛋白低于10g/L的,可以使用促红细胞生成素;3补铁制剂:血清铁蛋白200ug/ml或铁蛋白饱和度20%的,可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁;4补钙制剂:血清钙低于正常值或血磷高于正常值的可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙;5维生素D:Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的,可使用阿法骨化醇;6复方-酮酸和左旋卡尼汀药品费用的应用根据药品名目执行;7降压药物:超过国际卫生组织公布的血压正常值,且诊断为肾性高血压者,可使用:依那普利、硝苯地平、美托洛尔、倍钠普利、缬沙坦、氨氯地公平降压药;8抗凝剂:将血液透析中常规使用的肝素(含低分之肝素)抗凝剂并入捆绑价中(病历记载的出凝血机制特别者除外);9检查费用:血常规、尿常规、肝功能、肾功能。(三)器官移植术后/P