突发公共卫生事件相关信息报告卡及相关表.docx

《突发公共卫生事件相关信息报告卡及相关表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《突发公共卫生事件相关信息报告卡及相关表.docx（13页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、突发公共卫生大事相关信息报告卡初步报告 进程报告次 结案报告填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日报告人：联系 ：大事名称： 信息类别：1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒；4、其它中毒大事；5、环境卫生；6、免疫接种7、群体性不明缘由疾病；8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它公共卫生突发大事等级：1、特别重大； 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发大事初步诊断：初步诊断时间：年月日订正诊断：订正诊断时间：年月日确认分级时间：年月日订正分级时间：年月日报告地区：省市县区发生地区：省市县区乡镇 具体地点： 大事发生场所：1、学校； 2、医疗卫生气构；3、家庭；4、

2、宾馆饭店写字楼；5、餐饮效劳单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所； 10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所； 18、如是医疗卫生气构，则：1类别：公办医疗机构；疾病预防把握机构；采供血机构；检验检疫机构；其它及私立机构；2感染部门：病房； 手术室；门诊；化验室；药房；办公室； 治疗室； 特别检查室；其他场所；19、如是学校，则类别： (1)托幼机构；2小学；3中学；4大、中专院校；5综合类学校；6其

3、它大事信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号 95120；6、互联网；7、市民 报告；8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生； 10、播送；11、填报单位人员目睹；12、其它大事信息来源具体： 大事涉及的地域范围： 报告病例数：报告死亡数：排解病例数： 累计报告病例数：累计报告死亡数：大事发生时间：年月日时分接到报告时间：年月日时分首例病人发病时间：年月日时分末例病人发病时间：年月日时分主要病症：1、呼吸道病症；2、胃肠道病症；3、神经系统病症；4、皮肤粘膜病症；5、精神病症；6、其它对病症的具体描述可在附表中详填主要体征：对体征的具体描述可在附表中详填

4、主要措施与效果：(见附表中的选项)附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生大事、群体性不明缘由疾病、免疫接种大事、医疗机构内感染、放射卫生大事、其他公共卫生大事相关信息表注：请在相应选项处划“”0突发公共卫生大事相关信息报告卡填卡说明填报单位盖章：填写本报告卡的单位全称填报日期： 填写本报告卡的日期报告人：填写大事报告人的姓名，如大事由某单位上报，则填写单位联系 ：大事报告人的联系 大事名称：本起大事的名称，一般不宜超过30 字，名称一般应包含大事的根本特征，如发生地，大事类型及级别等信息类别：在作出明确的大事类型前画“”突发大事等级：填写大事的级别，未经过分级的填写

5、“未分级”，非突发大事仅适用于结案报告时填写确认分级时间：本次报告级别确实认时间初步诊断准时间：大事的初步诊断准时间订正诊断准时间：大事的订正诊断准时间报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区发生地区：须具体填写到乡镇街道，如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写大事的源发地或最早发生的乡镇街道，也可直接填写发生场所所在的地区具体地点：大事发生场所所处的具体地点，越准确越好。大事发生场所：在作出明确的大事类型前画“”如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择大事发生的部门。如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似大事信息来源：填写报告单位接收到

6、大事信息的途径大事信息来源具体：填写报告单位接收到大事信息的具体来源，机构需填写机构具体名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个 URL 地址；市民报告需注明来电号码等个人具体联系方式；播送需注明哪个电台、几时几分哪个节目大事涉及的地域范围：指传染源可能污染的范围报告病例数：上次报告后到本次报告前增的病例数报告死亡数：上次报告后到本次报告前增的死亡数排解病例数：上次报告后到本次报告前排解的病例数累计报告病例数：从大事发生始到本次报告前的总病例数累计报告死亡数：从大事发生始到本次报告前的总死亡数大事发生时间：指此起大事可能的发生时间或第一

7、例病例发病的时间接到报告时间：指网络报告人接到此起大事的时间首例病人发病时间：此起大事中第一例病人的发病时间末例病人发病时间：此起大事中到本次报告前最终一例病例的发病时间主要病症体征：填写病症的分类主要措施与效果：选择实行的措施与效果附表：填写相关类别的扩展信息1附表 1 传染病相关信息表填报单位盖章： 大事名称： 填报日期：年月日传染病类别： 1、甲类传染病； 2、乙类传染病； 3、丙类传染病； 4、其它初步诊断:1、甲类：1鼠疫；2霍乱。2、乙类：1传染性非典型肺炎；2艾滋病；3病毒性肝炎 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型；4脊髓灰质炎；5人感染高致病性禽流感；6麻疹；7流行性出血热

8、；8狂犬病；9流行性乙型脑炎；10登革热；11炭疽 肺炭疽、皮肤炭疽、 未分型；12痢疾 细菌性、 阿米巴性；13肺结核 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检；14伤寒 伤寒、 副伤寒；15流行性脑脊髓膜炎；16百日咳；17白喉；18生儿破伤风；19猩红热；20布鲁氏菌病；21淋病；22梅毒 期、 期、 期、 胎传、 隐性；23钩端螺旋体病；24血吸虫病；25疟疾 间日疟、 恶性疟、 未分型。3、丙类：1流行性感冒；2流行性腮腺炎；3风疹；4急性出血性结膜炎；5麻风病；6流行性和地方性斑疹伤寒；7黑热病；8包虫病；9丝虫病；10除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。4、其它

9、： 致病因素：1、细菌性：1沙门氏菌；2变形杆菌；3致泻性大肠埃希氏菌；4副溶血性弧菌；5肉毒梭菌；6葡萄球菌肠毒素；7蜡样芽胞杆菌；8链球菌；9椰毒假单胞菌酵米面亚种菌；10伤寒杆菌；11布鲁氏菌；12志贺氏菌属；13李斯特氏菌；14空肠弯曲杆菌；15产气荚膜梭菌；16霍乱弧菌；17肠球菌；18气单胞菌；19小肠结肠炎耶尔森氏菌；20类志贺邻单胞菌；21炭疽杆菌；22其他致病细菌2、病毒性：1甲型肝炎病毒；2乙型肝炎病毒；3丙型肝炎病毒；4戊型肝炎病毒等；5SARS 病毒；7其他病毒3、依原体支原体：1肺炎依原体；2其他依原体支原体4、霉菌性：1真菌毒素；2其他霉菌。5、其他发或不明缘由：1

10、SARS；2禽流感病毒；3其他大事发生缘由：1、饮用水污染； 2、食物污染； 3、院内感染； 4、医源性传播； 5、生活接触传播；6、媒介动植物传播；7、原发性； 8、输入性； 9、不明； 10、其它病人处理过程：1、对症治疗；2、就地观看；3、就地治疗；4、公安机关帮助强制执行；5、免费救治；6、医学观看；7、转送定点医院；8、隔离观看；9、特异性治疗；10、明确诊断；11、采样检 验；12、就地隔离；13、其他大事把握措施：1、隔离传染病病人；2、区域实行疫情零报；3、开展流行病学调查；4、筹资免费救治 5、多部门协作，群防群治；6、落实各项公共卫生措施；7、政府成立专项工作组织；8、区域

11、 实行疫情日报；9、国家卫生部已公布该大事信息；10、启动本县区级应急预案；11、预防 性服药；12、启动本省级应急预案；13、启动全国应急预案；14、专家评估；15、上级督察和指导；16、针对病种出台方案；17、调拨贮备急需物资药品；18、宣传教育； 19、消毒；20、疫苗接种；21、疫点封锁；22、医疗抢救；23、现场救援；24、群体卫生防护；25、其他注：请在相应选项处划“”.附表 2食物中毒大事相关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 食物中毒类别：1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明初步诊断：1、伤寒；2、霍乱；3、菌痢；4、甲肝；5、腹泻；6、中毒；7、皮肤

12、病；8、神经系统疾病；9、其他疾病；10、环境生物效应；11、其他致病因素：1、生物性：1肉毒梭菌；2椰毒假单胞菌酵；3志贺氏菌属；4霍乱弧菌；5类志贺邻单胞菌；6牛绦虫、猪绦虫；7变形杆菌；8葡萄球菌肠毒素；9米面亚种菌；10李斯特氏菌；11肠球菌；12炭疽杆菌；13溶组织阿米巴；14致泻性大肠埃希氏菌；15蜡样芽胞杆菌；16真菌毒素；17空肠弯曲杆菌；18气单胞菌；19甲型、戊型肝炎病毒；20布鲁氏菌；21副溶血性弧菌；22链球菌；23伤寒杆菌；24产气荚膜梭菌；25小肠结肠炎耶尔森氏菌；26旋毛线虫；27沙门氏菌；28其他细菌微生物2、农药及化学性：1有机磷类；2除草剂类；3杀鼠剂类；4

13、杀虫剂类；5氨基甲酸酯类；6菊酯类；7其他农药及化学物3、有毒动植物：1菜豆；2白果；3高组胺鱼类河豚鱼；4发芽马铃薯；5含氰甙类植物；6鱼胆；7毒蘑菇；8大麻油；9有毒贝类；10曼陀罗；11桐油；12动物甲状腺；13毒麦；14他有毒动植物 4、其他大事发生缘由：1、食物污染或变质；2、原料污染或变质；3、加热温度不够；4、生熟穿插污染；5、熟食储存温度/时间不当；6、误服有毒品；7、加工人员污染； 8、用具容器污染；9、投毒；10、不明；11、其他。引发中毒食物：1、果蔬类；2、腌肉制品；3、豆及豆制品类；4、鲜活肉制品；5、腌菜制品；6、其他责任单位：1、食品加工厂；2、批发零售单位；3、

14、饮食效劳单位；4、集体食堂；5、食品摊贩；6、家庭；7、其他病人处理过程：1、催吐导泄；2、明确诊断；3、对症治疗；4、抗生素治疗；5、使用解药 药物；6、抢救病人；7、采样检验；8、中毒状况调查；9、特异性治疗；10、其他。大事把握措施：1、封存可疑食品；2、抢收中毒病人；3、宣传教育；4、检验可疑食品；5、追查大事缘由； 6、加强食品卫生安全治理；7、其他。注：请在相应选项处划“”.3附表 3职业中毒大事相关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 现场初步急救措施：1、有； 2、无职业病报告：1、有 2、无引发中毒大事毒物名称： 责任单位： 致病因素：1、偏二甲基肼；2、有

15、机锡；3、羰基镍；4、苯；5、甲苯；6、二甲苯；7、正 己烷；8、汽油；9、一甲胺；10、有机氟聚合物单体及其热裂解物；11、二氯乙烷；12、氮氧化合物；13、四氯化碳；14、氯乙烯；15、三氯乙烯；16、氯丙烯；17、氯丁二烯；18、苯的氨基及硝基化合物不包括三硝基甲苯；19、三硝基甲苯；20、甲醇；21、酚；22、五氯酚钠；23、一氧化碳；24、甲醛；25、硫酸二甲酯；26、丙烯酰胺；27、二甲基甲酰胺；28、有机磷农药；29、氨基甲酸酯类农药；30、杀虫脒；31、溴甲烷；32、拟除虫菊酯类农药；33、职业性中毒性肝病；34、二硫化碳；35、铅及其化合物不包括四乙基铅； 36、汞及其化合物

16、；37、锰及其化合物；38、镉及其化合物；39、铍病；40、铊及其化合物；41、钡及其化合物；42、钒及其化合物；43、磷及其化合物；44、硫化氢；45、砷及其化合物；46、砷化氢；47、氯气；48、二氧化硫；49、光气；50、氨；51、磷化氢/磷化锌/磷化铝；52、工业性氟病；53、氰及腈类化合物；54、四乙基铅；55、其他大事发生缘由：1、无“三同时”；2、无卫生防护设备或效果不好；3、设备跑、冒、滴、漏； 4、无个人卫生防护用品或使用不当；5、无或违反安全操作规程；6、违章指挥、违章操作；7、无职业卫生教育和危害告知；8、产品包装或作业岗位无警示标志；9、首次使用，未报送毒性鉴定资料和注

17、册登记；10、其他病人处理过程：1、对症治疗；2、特异性治疗；3、医学观看；5、明确诊断；6、采样检验； 7、其他大事把握措施 1、停业整顿；2、追查责任；3、宣传教育；4、更设备；5、改善生产环境； 6、严格制度；7、其他注：请在相应选项处划“”.4附表 4农药中毒大事相关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 中毒类型：1、生产型； 2、非生产型引发大事农药：1、敌敌畏；2、呋喃丹；3、灭多威；4、其他氨基甲酸酯；5、杀虫脒；6、杀虫双；7、有机氯类；8、其他杀虫剂；9、杀菌剂；10、毒鼠强；11、氟乙酰胺等；12、 甲胺磷；13、抗凝血；14、其他杀鼠剂；15、百草枯；1

18、6、其他除草剂；17、混合制剂；18、1605含甲基 1605；19、.氧化乐果含乐果；20、敌百虫；21、水胺硫磷；22、其他有机磷；23、溴氰菊酯；24、其他菊酯类；25、其他农药致病因素：1、同引发大事农药；2、其他大事发生缘由：1、生产性； 2、误服用； 3、自杀； 4、投毒； 5、其它病人处理过程：1、排毒治疗；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、急症抢救；5、明确诊断； 6、采样检验；7、其他处理大事把握措施：1、宣传教育；2、加强治理；3、限制生产销售；4、争辩白药；5、救援防护；6、维护现场人员安全；7、急救处理病人；8、其他注：请在相应选项处划“”.5附表 5其他化学中毒大事相

19、关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 致病因素： 大事发生缘由： 中毒类型：1、生产型； 2、非生产型病人处理过程：大事把握措施：注：请在相应选项处划“”.6附表 6环境卫生大事相关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 环境卫生大事类别：1、空气污染 2、水污染 3、土壤污染致病因素：1、空气：1氯；2氨；3一氧化碳；4硫化物2、水污染：1生活污水；2医院污水；3农药3、土壤4、其他大事发生缘由：1、室内装修；2、违章操作；3、设备故障；4、其他生物性污染：1污水排放；2设备故障；3下水堵塞；4无消毒措施5、其他室内污染：1煤气中毒；2室内养殖6、其他工业

20、污染：1工业三废7、其他缘由引发大事污染物：1、氯；2、氨；3、煤气；4、硫化物；5、生活污水；6、医院污水；7、农药；8、其他被污染环境：1、大气；2、室内空气；3、自来水管网；4、二次供水；5、自来水源；6、分散供水源；7、土壤；8、河流；9、其他责任单位： 病人处理过程：1、集中收治；2、特异性治疗；3、对症治疗；4、其他处理；5、明确诊断； 6、采样检验；7、其他大事把握措施：1、公布的规章制度；2、现场防护措施；3、严格操作程序；4、综合治理污染源；5、宣传教育；6、恢复被污染环境；7、救助受害人员；8、毒物鉴定分析；9、样本采集分析；10、其他注：请在相应选项处划“”.7附表 7

21、群体性不明缘由疾病相关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 引发大事可疑污染物： 大事发生缘由：危害因素：病人处理过程：大事把握措施：注：请在相应选项处划“”.8附表 8免疫接种大事相关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 致病因素：1、麻疹疫苗；2 百白破混合制剂；3、乙肝疫苗；4、脊髓灰质炎糖丸；5、狂犬疫苗；6、流行性感冒疫苗；7、风疹疫苗；8、水痘疫苗；9、流行性出血热疫苗； 10、流行性腮腺炎疫苗；11、甲肝疫苗；12、伤寒疫苗；13、A 群流脑多糖菌苗；14、白破二联类毒素；15、乙型脑炎疫苗；16、卡介苗；17、轮状病；18、碘油胶丸；19、其

22、他大事发生缘由：1、心因性反响； 2、不良反响； 3、特别反响； 4、偶合反响； 5、不标准接种； 6、其它病人处理过程：1、对症治疗； 2、特异性治疗； 3、劝慰剂治疗； 4、居家休息； 5、医学观看； 6、心理治疗； 7、明确诊断； 8、采样检验； 9、其它大事把握措施：1、宣传教育 2、暂停接种 3、标准制度 4、停课放假 5、其它接种时间：年月日时分注：请在相应选项处划“”.9附表 9医院内感染大事相关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 致病因素：1、医源性； 2、非医源性； 3、其它大事发生缘由：1、穿插感染； 2、医院内污染； 3、其它引发大事污染物： 病人处理

23、过程：1、对症治疗； 2、急症抢救； 3、明确诊断； 4、采样检验； 5、其它大事把握措施：责任单位：注：请在相应选项处划“”.10附表 10放射性卫生大事相关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 核和辐射大事类别：1、放射性同位素 2、射线装置 3、核设施辐射源名称： 辐射源活度Bq： 集体剂量当量：Gy：最大受照剂量：Gy： 直接经济损失：万元：责任单位：1、使用单位；2、保管单位；3、其他大事发生缘由：1、丧失；2、泄漏；3、被盗；4、流散；5、其他病人处理过程：1、住院观看；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、明确诊断；5、采样检验； 6、其他处理大事把握措施：1、把握放射源；2、公共安全警报；3、疏散人员；4、其他注：请在相应选项处划“”.11附表 11其它公共卫生大事相关信息表填报单位盖章： 填报日期： 年 月 日大事名称： 引发大事可疑污染物： 大事发生缘由：危害因素：病人处理过程：大事把握措施：报告单位领导签字： 注：请在相应选项处划“”.12