病历管理制度（15篇）.doc

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1、 病历管理制度（15篇） （一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理。特别情景由医务科准时办理。 （二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 （三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。 （四）病区医务人员应当严格病历治理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医

2、疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采纳非法手段（如偷窃、抢夺）猎取的病历资料视为无效。 （五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必需是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后马上归还，不得随便带出病案室。如必需借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规惩罚。 （六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发觉将严厉处理，其造成的不良后果自负。 （七）病历封存的处理程序： 封存病历原件者，医患双方在场，双方签字封存（病案室留复印件）。 病历治理制度 篇2 （一）、建立健全医院病历质量治理组织，完善医院“四级”

3、病历质量掌握体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进展量化治理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量治理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务治理部门负责人组成。每季度至少进展一次全院病历质量的评价。 （二）、贯彻执行卫生部病历书写根本标准、医疗

4、机构病历治理规定、医疗文书标准与治理的各项要求，注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。 （三）、加强对运行病历和归档病案的治理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特别检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢

5、救患者未能准时完成的，有关医务人员应在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应准时粘贴，严禁丧失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需

6、作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 （四）、出院病历一般应在3天内归档，特别病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并准时报病案室登记备案。 （五）、加强病历安全保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 （六）、依据省病历质量治理评价奖惩暂行方法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 病历治理制度 篇3 一、日常治理 （一）负责集中治理全院病案。 （二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。 （三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引

7、编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。 （四）计算机组与病案治理员进展病案交接手续，仔细进展病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。 二、病案保管与供给 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供给和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、协作统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。 5、切实做好病案贮存室的安全和对病案资料的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、

8、顺号上架，不得丧失和破损，要坚持清洁，妥当保管。并精确准时的供给医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最准确的，所以在医院中统计工作与病案治理工作应亲密协作。 8、病案室工作人员必需严格保守病案中一切隐秘，不得随便泄露。 9、病案室工作人员应仔细检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善方法。 10、患者门诊必要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必需借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，

9、两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。 13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特别缘由需要，须经医政处或医患办签字。 14、复印时，病案室工作人员依据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。 15、任何科室及个人在病案室内争论、查阅病案必需办理手续。 16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流淌，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。 病历治理制度 篇4 （一）凡出院（死亡）72小时后的病

10、案都应回收到病案室，复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理。 （二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。 （三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。 （四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。 （五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，()外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务

11、科批准前方可在病案室查阅。 （六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随便带出病案室。如必需借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规惩罚。 （七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室商定时间，由病案室按时供应，每次借阅不得超过三十份，并保存在病案室指定的柜内，一个月后归档。 （八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够根据省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。 病历治理制度 篇5 一、住院病人病历应由护士进步行治理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按治理要求执行 二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。 三、病历中各种

12、表格均按挨次排列，不得撕毁、拆散、涂改或丧失，用后必需归复原处 四、病历一般不允许出病区，需要手术、特别检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求挨次排列整齐，送病案室保管。 病历治理制度 篇6 （一）建立健全医院病历质量治理组织，完善医院“四级”病历质量掌握体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进展量

13、化治理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量治理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务治理部门负责人组成。每季度至少进展一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 （二）贯彻执行卫生部病历书写根本标准（试行）和医疗机构病历治理规定的各项要求，注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。 （三）加强对运行病历和归档病案的治理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证

14、明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能准时完成的，有关医务人员应在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病

15、重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应准时粘贴，严禁丧失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 （四）、出院病历一般应在3天内归档，特别病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并准时报病案室登记备案。 （五）、加强病历安全保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专

16、人复印。 病历治理制度 篇7 为加强病历治理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，根据医疗机构治理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历治理规定（20xx年版等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历治理制度： 一、病历保存治理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案治理规定妥当保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应实行严密爱护措施，严防病历丧失。 5、病案室对全部病历进展编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自我保管，留观观看病历由医院保

17、管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应根据相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师根据卫生部病历书写根本标准、中医病历书写根本标准、电子病历根本标准（试行）和医院病历书写制度的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量治理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全治理持续改善供应支持。 1、住院病历应当根据以下挨次排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危

18、）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、帮助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当根据以下挨次装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、帮助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档治理 1、患者出院后

19、，主管医师应准时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将根据医院有关规定赐予惩罚。 2、病案室治理人员回收归档病历时，应与各临床科室仔细核对后当面签收。 3、留意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进展任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订 病历，并按号排列后上架存档。 4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。 5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应准时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。 四、病历查阅治理 1、除为患者供应诊疗

20、效劳的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药治理部门或者医疗机构授权的负责病案治理、医疗治理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续前方可查阅、借阅。查阅后应当马上归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。 4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相

21、关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的.病历资料。 6、医院职能部门因治理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在准时供应所需病历。如无特别情景，查阅部门应在三周内归还。 8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必需办妥病历归还手续，有关部门应依据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。 五、病历复制治理 医院病案室负责受理以下人员和机构的申请，并按规定供应病历复制或者查阅效劳，受理申请时，应当要求申请人供应有关证明材料，并对申请材

22、料进展审核。 1、患者本人或者其托付代理人； 2、死亡患者法定继承人或者其代理人。 3、申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明; 4、申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权托付书； 5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； 6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权托付书。 7、医院能够为申请人复制门（

23、急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、病理报告、检验报告等帮助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供应以下证明材料后，医疗机构能够依据需要供应患者局部或全部病历: （1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （

24、2）经办人本人有效身份证明； （3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门全都）。 （4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供应保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供应保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 9、根据病历书写根本标准要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员根据规定完成病 历后，再对新完成局部进展复印。 10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请

25、人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。 11、医院复制病历资料，能够根据规定收取工本费。 六、病历的封存与启封 1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的情景下，对病历共同进展确认，签封。 2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进展确认，由公证机构签封病历复制件。 3、医教科负责封存病历的保管。 4、封存后病历的原件能够连续记录和使用。 根据病历书写根本标准要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历

26、先行封存，当医师根据规定完成病历后，再对新完成局部进展封存。 5、开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。 七、病历质量治理 1、根据我院住院病历质量考核规定执行。 2、病历质量必需贴合我院住院病历质量评分表、运行病历质量评分表中有关的质量要求。 3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。 八、法律职责消失以下情景者，当事人担当全部法律职责： 1、违反病案治理制度，泄露患者住院资料，造成侵害患者保密权者； 2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者； 3、抢夺病历者； 4、遗失病历者。 九、本制度按下发文件日期执行。 病历治理制度 篇8 一、住院病历应由护士进步行治

27、理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按治理要求执行。 二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。 三、病历中各种表格均按挨次整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丧失，用后必需归复原处。 四、病历一般不允许出病房。需要手术、特别检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求挨次排列整齐，送病案室保管。 病历治理制度 篇9 第一条为了加强医疗机构病历治理，保证病历资料客观、真实、完整，依据医疗机构治理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。 其次条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急

28、）诊病历和住院病历。 第三条医疗机构应当建立病历治理制度，设置特地部门或者配备专（兼）职人员，详细负责本机构病历和病案的保存与治理工作。 第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第五条医疗机构应当严格病历治理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当马上归

29、还。不得泄露患者保密。 第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。 第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 在患者每次诊疗活动完毕后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。 第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。 第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资

30、料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设置的特地部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与治理。 第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。 第十二条医疗机构应当受理以下人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。 第十三条医疗机构应当由负责医疗效劳质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人根据以下要求供应有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明； （二）申请人为患者代理

31、人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明

32、材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以帮助。 第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供应。 第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗效劳质

33、量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够根据规定收取工本费。 第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例争论记录、疑难病例争论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。 封存的病历能够是复印件

34、。 病历治理制度 篇10 一、门（急）诊病历必需有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。 四、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流经过程中，应严格签收制度。 六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复

35、制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。 七、病历借阅 1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。 2、本院正式医务人员（包含处方权的讨论生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意前方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。 3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完整。丧失病案者将视情赐予经济和行政惩罚。 5、本院医师调离，转业或其他缘由离开本院，归还全部所借病案前方能办理离院手续。 八、病历复印（在医务人员按规定时限完成

36、病历后予以供应） 1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理： （1）病员本人或其代理人。 （2）死亡病员近亲属或其代理人。 （3）保险机构。 2、受理申请时，申请人根据要求应供应有关证明材料： （1）申请人为病员本人的，应当供应其有效身份证明。 （2）申请人为病员代理人的，应当供应病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。 （3）申请人为死亡病员近亲属的，应当供应病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。 （4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当供应病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 （5

37、）申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当供应近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明前方可赐予帮助办理。 4、能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科

38、专职助理员在病员或其有关人员在场的情景下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历能够是复印件。 病历治理制度 篇11 一、医院病案治理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量治理工作。 严格根据医疗机构病历治理规定治理。 二、门诊和住院病人应有完整的病历。 门诊病历未建档的，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案治理员负责整理、存档，并在病房保管。 三、病历的日常治理制度 1、由病案治理员负责治理住院病历资料。 2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士进步行质量检查，签字后存档。 3、住院病历不外借。 4、使用病历时，由病历治理人员负责供应和

39、归档。 5、保持病历干净有序，做好防火、防潮、防丧失工作。 6、严守病历资料保密制度。 7、住院病历原则上要永久保存。 四、病历借阅制度 1、严格根据医疗机构病历治理规定执行病历的借阅和复印。 2、病历只限本院医生在本院内查阅。 3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。 4、凡借阅病历，不得进展涂改、玷污、拆散、换页、丧失。 病历治理制度 篇12 1.全部在本透析中心承受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历 2.依据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下： 1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液

40、透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单 2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、全部化验检查及其它帮助检查报告单及血液透析月小结 3.对于全部住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析完毕后，应由透析中心的医生将患者的透析状况以透析记录单的形式记录于各自病历中 4.全部首次于本透析中心承受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时） 5.对全部在本透析中心承受长期血液透析治疗的患者，均应具体采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏

41、史、首次查体结果及相关帮助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中 6.全部首次于本透析中心承受血液透析患者均应供应近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开头前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。 7.对全部在本透析中心承受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单具体记录患者的用药状况，依据病情变化调整药物的使用，并照实记录在医嘱单上 8.全部在本透析中心承受长期血液透析治疗的患者，在我院所做全部化验结果及其他帮助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查工程 9.

42、血液透析中心的医生每月应依据患者的临床表现及相关帮助检查结果，对全部在本透析中心承受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导 10.透析记录单需要记录内容包括： 1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源 2、透析日期、时间，透析次数 3、应用的透析机及透析器的型号 4、透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路 5、抗凝方式 6、干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量 7、透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度 8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果 9、透析中其它特别治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，全部透析过程中及透后即可赐予的药物治疗 10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率状况，对于透析过程中患者消失的各种病症赐予相应的描述，并记录处理措施及其结果 11、由护士记录透析过程中透析通路的相关状况 全部透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，全部透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析状况，有透析中心医生出具相关内容的病历