流行病学调查表.xlsx

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流行病学调查表登记时间:姓名性别身份证号家庭住址或毕业院校联系电话体温1.体检前30 天内有国外旅居史或接触史是否2.体检前14天内有国内中高风险地区旅居史是否3.体检前14天内接触过来自中高风险地区的发热或有呼吸道疾病的患者是否4.体检前14天内接触过新冠肺炎的确诊病例、疑似病例或密切接触者是否5.体检前14天内曾在发热门诊就诊过是否6.聚集性发病：两周内，在小范围场所（如家庭、办公室、学校），出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例是否7.如果有上述任何情况，及其他应说明的情况，请填写具体内容： 本人承诺所述流行病学史属实，如有不实之处，自愿承担一切后果和法律责任。 本人签名： 年 月 日流行病学调查表3.体检前14天内接触过来自中高风险地区的发热或有呼吸道疾病的患者4.体检前14天内接触过新冠肺炎的确诊病例、疑似病例或密切接触者6.聚集性发病：两周内，在小范围场所（如家庭、办公室、学校），出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例7.如果有上述任何情况，及其他应说明的情况，请填写具体内容： 本人承诺所述流行病学史属实，如有不实之处，自愿承担一切后果和法律责任。 本人签名： 年 月 日