病历书写基本规范版解读-课件.ppt

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1、病历书写基本规范(2010版)侵权责任法之第七章：医疗损害责任侵权责任法之第七章：医疗损害责任 第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第一章第一章 基本要求基本要求第一条 病历定义：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第一章第一章 基本要求基本要求第二条 病历采集：通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动

2、记录的行为。第一章第一章 基本要求基本要求第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第一章第一章 基本要求基本要求第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第一章第一章 基本要求基本要求第六条 病历书写应规范使用医学术语。第一章第一章 基本要求基本要求第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第一章第一章 基本要求基本要求

3、第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第二章第二章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第一条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求入院记录格式 入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查（含专科检查）辅助检查 入院（初步）诊断 医师签

4、名 时间第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第三条 入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过

5、及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：

6、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、

7、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查医疗机构及检查时间。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第四条 病程记录是指继入院记录后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、医患交流内容等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求

8、病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，要求重点突出，简明扼要。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求首程格式年-月-日-时：分 首次病程记录病例特点：包括既往相关病史、主要症状、体征及有关辅助检查初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：医师签名第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征

9、、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等，48小时以内要写首次查房记录。科主任（或副主任以上医师）查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，每周至少一次查房记录。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求上级医师查房记录格式年-月-日，时：分 主治（主任）医师查房记录内容：病情分析、诊断与鉴别诊断、诊疗意见等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(五)交(接)班记录：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉

10、、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求格式年-月-日，时：分 交班记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：医师签名第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求年-月-日，时：分 接班记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况（含转科原因）：目前诊断：接班后诊疗计划：医师签名第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(六)转科记录，包括转出记录和转入记录

11、。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求格式年-月-日，时：分 转出记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事项：医师签名第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求年-月-日，时：分 转入记录姓名、性别

12、、年龄、因何主诉于何时入院，因何原因何时转入本科。入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况（含转科原因）：目前诊断：转入诊疗计划：医师签名第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求格式年-月-日，时：分 阶段小结姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院诊断：诊疗经

13、过：目前情况：目前诊断：目前诊疗计划：医师签名第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(九)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

14、。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十)会诊记录：内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊意见记录要求在24小时内完成，急会诊要求在10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十一)术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十二)术前讨论记录：所有中等难度以上的

15、择期手术均应进行术前讨论，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十三)麻醉术前访视记录：在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、

16、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十四)麻醉记录:麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十五)手术记录：手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手

17、书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十六)手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第三章第三章 住院病历书写内容及

18、要求住院病历书写内容及要求(十七)手术清点记录：巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十八)术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十九)麻醉术后访视记录：

19、麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(二十)出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求出院记录格式姓名：性别：年龄：

20、科别：床号：住院号：入院日期：出院日期：住院天数：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院时情况：出院医嘱：上级医师签名：经治医师签名：年月日 年月日第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(二十一)死亡记录：经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求死亡记录格式姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：入院日期：死亡时间：住院天数：入院情况：入

21、院诊断：诊疗经过：死亡原因：死亡诊断：上级医师签名：经治医师签名：年月日 年月日第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(二十二)死亡病例讨论记录：在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(二十三)病重(病危)患者护理记录：护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患

22、者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第五条 手术知情同意书：手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第六条 麻醉知情同意书：麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文

23、书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第七条 输血治疗知情同意书：输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第三章第三章 住

24、院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第八条 特殊检查、特殊治疗同意书：在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第九条 医患交流记录：患者住院期间，接诊医师及经治医师向患者进行沟通的相关记录。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求医患交流记录格式科别：病室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：主要病情、目前诊断及预后：建议采取以下处理措施（含诊断、治

25、疗、药物不良等）：患者及家属意见：患方签名：医方签名：年月日时分第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第十条 病危(重)通知书：因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第十一条 医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容

26、、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第十二条 辅助检查报告单：患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容

27、及要求第十三条 体温单：表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。医疗核心制度我院的十四项医疗核心制度：首诊负责制，三级医师查房制度，术前讨论制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级分类管理审批制度，围手术期管理制度，病房报告制度，患者知情同意告知制度，医生值班、交接班制度，会诊制度，医疗查对制度，医患沟通制度。一、首诊负责制度一、首诊负责制度 首诊负责制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检检查查、

28、诊诊断、治疗、抢救、转院和转科断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师处置患者：1、对诊断明确的应积极治疗；2、对诊断尚未明确的应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊负责制度首诊负责制度三、首诊医师下班前，应进行交接班，做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应负责抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任或医务科及时组织会诊。首诊负责制度首诊负责制度五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。核心内容：核心内容：“谁首诊、谁负责谁首诊、谁负责”二、三级医师查房制度二

29、、三级医师查房制度（一）科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。

30、（二）主治医师查房制度主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（1）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。（2）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（3）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（4）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（5）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，

31、系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（6）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（7）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（8）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。（三）住院医师查房制度（1）住院医师每每日日查查房房两两次次，早早、晚晚各各查查房房一一次次，重重点点关关注注危危重重病病人人和和新新入入院院病病人人及及手手术术病病人人，发现病情变化及时处理，并报告上级医

32、师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录。（3）修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、诊疗操作等要点，分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况。（6）做好上级医师查房的各项准备工作。核心内容：核心内容：规范三级医师的诊疗行为。规范三级医师的诊疗行为。三、术前讨论制度三、术前讨论制度术前讨论制度术前讨论制度1、中中等等难难度度以以上上手术病例（急诊手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医

33、师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。术前讨论制度术前讨论制度3、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。4、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。核心内容：术前的准备、术中可能出现的意外核心内容：术前的准备、术中可能出现的意外及术后并发症的处理。及术后并发症的处理。四、疑难病例讨论制度四、疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度1、病人住院10天内未能明确诊断或病情

34、未能得到有效控制，科内组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，由科主任组织院内专家讨论。2、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。3、讨论前，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，将相关内容在病历中记录。核心内容：明确讨论目的、讨论结果并组织实施。核心内容：明确讨论目的、讨论结果并组织实施。五、死亡病例讨论制度五、死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度1、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。2、讨论由科主任主持，医、护及有关人员

35、参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度3、讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。4、死亡讨论应记入病历，留档备案。核心内容：注意讨论时限，应重点关注诊核心内容：注意讨论时限，应重点关注诊断、死因分析、救治情况等。断、死因分析、救治情况等。六、危重病人抢救制度六、危重病人抢救制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度 1、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。2、抢救工作中如需会诊者，各类

36、医务人员接到急会诊后应立即到位。一切抢救工作要作好记录，并准确记录执行时间。危重病人抢救制度危重病人抢救制度3、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。4、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。危重病人抢救制度危重病人抢救制度6、危重病人抢救，应及时电话通知科主任（总值班）或医务科。7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。核心内容：抢救紧张有序、一切行动听指核心内容：抢救紧张有序、一切行动听指挥，规范口头医嘱的执行，抢救记录在挥，规范口头医嘱的执行，抢救记录在6小小时内完成。时内

37、完成。七、患者知情同意告知制度七、患者知情同意告知制度患者知情同意告知制度患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。患者知情同意告知制度患者知情同意告知制度2、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权。患者知情同意告知制度患者知情同意告知制度3、因抢救生命垂危抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。患者知情同意告知制度患

38、者知情同意告知制度4、如果病人拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，告知可能产生的后果，如病人仍拒绝接受处理，应由病人或委托人在拒绝治疗知情同意书上签字。患者知情同意告知制度患者知情同意告知制度5、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。核心内容：各种诊疗行为必须征得患者或核心内容：各种诊疗行为必须征得患者或家属的同意，不能只停留在口头上。家属的同意，不能只停留在口头上。八、会诊制度八、会诊制度会诊制度会诊制度 1、住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能

39、确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊。2、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应10分钟之内到达；普通会诊要求在24小时内完成。会诊制度会诊制度3、急会诊，值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向上级医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。4、科内会诊，科主任召集有关人员参加。5、科间会诊，由主治医师提出，被邀科室按“会诊性质”派主治医师以上相应职称的医师去会诊。6、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊时医务科派人参加。核核心心内内容容：在在遇遇到到你你不不熟熟悉悉的的领领域域，要要善善于于利利用用会会诊诊制制度度为为你你解解决决难难

40、题题。会会诊诊医医生生注注意意急急会会诊诊的的时时效效性性，会会诊诊必必须须派派出出主主治治及及以以上上医医师师进进行行会会诊诊，并并针针对对会会诊诊要要求求提提出自己的看法。出自己的看法。九、病房报告制度九、病房报告制度病房报告制度病房报告制度1新入院病人经住院医师检查后，24小时内应逐级向上级医师报告病情。新转入急危重症病人、疑难病人、医源性损伤病人、出现并发症病人、特殊关系病人、存在潜在纠纷病人等应及时报告科主任，必要时向医务科报告。2值班护士、经管住院医师应随时观察病区住院病人的病情变化，及时向上级医师逐级报告。病房报告制度病房报告制度3发现传染病、医院感染病例，应及时报告医院感染科。4遇重大抢救、突发公共卫生事件等应及时报告医务科或院总值班或主管院领导。5遇“三无”患者时及时报告科主任，并向医务科或总值班报告。病房报告制度病房报告制度6各科室均应建立差错事故登记制度，对发生的医疗问题应及时报告医务科。核心内容：遇事多请示、多汇报，遇到任何你无法核心内容：遇事多请示、多汇报，遇到任何你无法处理或难以把握的事情都要及时的向科主任或医务处理或难以把握的事情都要及时的向科主任或医务科报告。科报告。