医院质量管理课程培训42419.pptx
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1、医院质量管理荣长河荣长河一、质量管理原则与理念 质量重点、顾客第一 领导亲抓、全员参与 全程管理、突出过程 量化管理、系统控制 持续改进、不断提高二、医院质量管理任务 建立质量管理组织 制定质量管理方案 强化质量管理教育 健全各项规章制度 完善质量保证体系 建立质量信息系统 开展质量监测评价 管理核心、管理体系、管理组织 规章制度、操作规范、常规标准 常抓基础、环节重点、总结终末 追溯制度、监督机制、评价标准 优质安全、服务周到、持续改进 分配制度、挂钩质量、重点倾斜三、医疗质量管理总体要求四、医院三级质量管理组织价构图 院长院长(副院长副院长)质量办公室质量办公室医技科室医技科室管理小组管理
2、小组 临床科室临床科室管理小组管理小组部部门门主主任任一一级级二二级级科科护护士士长长门、急诊门、急诊管理小组管理小组外科系统外科系统内科系统内科系统医技系统医技系统科室主任科室主任科室主任科室主任医教处医教处护理部护理部三级三级感染管理感染管理院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医院分管领导医务处护理部医务处护理部年度质量总结年度质量总结培训工作培训工作医疗工作医疗工作科教工作科教工作年度计划年度计划医保工作医保工作医政工作医政工作护理工作护理工作医疗质量医疗质量医疗纠纷医疗纠纷医疗人员医疗人员医疗协作医疗协作科研教学科研教学新技术业务新技术业务重点专科重点专科业务培训业务培训继续教育继续
3、教育实习进修实习进修病人服务病人服务单位医改单位医改鉴定评残鉴定评残医疗保险医疗保险义诊宣传义诊宣传护理业务护理业务护理质量护理质量护理科研护理科研院内感染院内感染聘用护士聘用护士医疗经济医疗经济研究计划研究计划医疗业务医疗业务落实考核落实考核研究计划研究计划部门会议部门会议持续改进持续改进情况通报存档情况通报存档半年质量总结半年质量总结月质量控制会月质量控制会院周会议院周会议落实奖惩落实奖惩落实考核落实考核落实奖惩落实奖惩季质量分析会季质量分析会持续改进持续改进五、质量控制标准 (一一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量)终未质量)2.工作质量标准 (环节质量环节质量)诊断、治疗、护
4、理、医技诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准(要素质量)(要素质量)(二)医院质量标准分类 1.质量控制标准(SQC)(SQC)绝对控制绝对控制:器械物品消毒器械物品消毒 药品质量标准药品质量标准 生化检验质控生化检验质控 不符合不能用不符合不能用 警戒控制警戒控制:超出控制界限超出控制界限 立即采取措施立即采取措施2.质量评价标准(工作效率)(工作效率)3.质量判定标准(医疗效果)(医疗效果)4.措施实施质量标准(SQP)(SQP)职责条例、规章制度 技术常规、操作常规5.质量目标(QT)(QT)方针目
5、标、保证质量(三)全面质量管理 1.具体要求 2.目前状态全方位自发状态全方位自发状态全过程传统状态全过程传统状态管理组织规范状态管理组织规范状态全员参与全面状态全员参与全面状态 全面质量管理医院各个方面医院各个方面质量全部过程质量全部过程建立管理组织建立管理组织健全管理制度健全管理制度制定检查方案制定检查方案规范控制流程规范控制流程贯彻实施反馈贯彻实施反馈要求全员参与要求全员参与全面质量管理工作流程图医疗制度落实医疗制度落实医疗质量检查医疗质量检查在院病历质量在院病历质量医疗纠纷处理医疗纠纷处理医保工作检查医保工作检查实习进修检查实习进修检查科室出勤情况科室出勤情况经济效益奖金经济效益奖金质
6、量考评奖惩质量考评奖惩科室服务费用科室服务费用科室工作数量科室工作数量 开展新业务开展新业务医疗质量分析医疗质量分析季度工作数量季度工作数量季度收入情况季度收入情况护理质量分析护理质量分析医德医风情况医德医风情况院务工作效率院务工作效率院务工作总结院务工作总结医疗工作总结医疗工作总结医保工作总结医保工作总结护理工作总结护理工作总结科训工作总结科训工作总结 月质量月质量奖惩通报奖惩通报经济运行报告经济运行报告医务处医务处护理部护理部医务处医务处 质量制质量制 小组小组医务处质量控制会医务处质量控制会(医务护理、经营医务护理、经营科信息科相关人员科信息科相关人员)院月质量控制会院月质量控制会(院领
7、导护理部经营院领导护理部经营科信息科医疗后勤处科信息科医疗后勤处)院半年院半年/年度总结年度总结(参加人员同季度参加人员同季度分析会分析会)院季度质量分析会院季度质量分析会(全院领导职能科室全院领导职能科室科主任护士长班组长科主任护士长班组长)科室工作质量科室工作质量工作人员出勤工作人员出勤科室经济核算科室经济核算出院病历检查出院病历检查医疗统计数量医疗统计数量医生收病人数医生收病人数奖金提成情况奖金提成情况经济效益奖经济效益奖质量评比奖质量评比奖岗位津贴奖岗位津贴奖政治工作情况政治工作情况医德医风检查医德医风检查人员休假情况人员休假情况总务工作效率总务工作效率保安保洁测评保安保洁测评伙食质量
8、测评伙食质量测评工作总结工作总结情况通报情况通报质量咨询存档质量咨询存档 各科室各科室质量控制小组质量控制小组 信息科信息科质量控制小组质量控制小组 医务处医务处质量控制小组质量控制小组 人事党务人事党务质量控制小组质量控制小组 院务处院务处质量控制小组质量控制小组季度质量季度质量分析通报分析通报质控办质控办纠风办纠风办医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室医疗质量控制办公室病历质量控制病历质量控制临床质量控制标准临床质量控制标准医技质量标准医技质量标准医德医风检查医德医风检查在院病历在院病历出院病历出院病历死亡病历死亡病历诊断质量诊断质量治疗质量治疗质量制度考评制度考评满意程度满意程度诊断
9、质量诊断质量报告质量报告质量质量控制计划质量控制计划工作质量工作质量满意程度满意程度工作质量工作质量质量管理委质量管理委员会员会考评结果汇总考评结果汇总月质量控制会月质量控制会质量奖、惩质量奖、惩医疗质量控制医疗质量控制月份质量通报月份质量通报半年、年总结半年、年总结修订修订服务质量服务质量医德医风医德医风专项治理专项治理医疗纠纷医疗纠纷修订修订季度质量总结季度质量总结(四)全程质量管理 制定方案、组织实施评价反馈、持续改进核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标 1.医疗质量管理三个环节 基础质量基础质量 人员、技术、物质、设施人员、技术、物质、设施 设备、时
10、间、环境、信息设备、时间、环境、信息 环节质量环节质量 诊断、治疗、护理、服务诊断、治疗、护理、服务 查房、手术、抢救、病历查房、手术、抢救、病历 制度、执行、检查、费用制度、执行、检查、费用 核心制度核心制度 终末质量 诊断符合、病床使用、确诊时间 疗程长短、治疗结果、费用高低 并发症状、院内感染、满意程度 统计准确、及时反馈、延伸服务某医院在职员工基础学历统计 学历学历学历学历 数字数字数字数字系统系统系统系统本科本科本科本科专科专科专科专科中专中专中专中专高中以下高中以下高中以下高中以下人数人数人数人数 比例比例比例比例(%)人数人数人数人数 比例比例比例比例(%)人数人数人数人数 比例
11、比例比例比例(%)人数人数人数人数占全院比占全院比占全院比占全院比例(例(例(例(%)临床临床临床临床17217215.315.333332.932.9324242.132.1384847.477.47医技医技医技医技28282.52.531312.762.7654544.84.813913912.3612.36护理护理护理护理0 00 010100.890.8920020017.817.816016014.214.2行政行政行政行政8 80.710.7110100.890.8923232.042.0414914913.2413.24合计合计合计合计20820818.518.584847.57
12、.530130126.7626.7653253247.2947.29在职总数:在职总数:1125人人 中专以下学历从事临床、医技人数中专以下学历从事临床、医技人数 占其总人数的占其总人数的53.3%53.3%某医院在职员工基础学历统计 本科本科本科本科专科专科专科专科中专中专中专中专高中以下高中以下高中以下高中以下人数人数人数人数 比例比例比例比例(%)人人人人数数数数 比例比例比例比例(%)人人人人数数数数 比例比例比例比例(%)人数人数人数人数比例比例比例比例(%)313 31317217255.055.0333310.510.524247.77.7848426.826.8 252 252
13、282811.111.1313112.312.3545421.421.413913955.255.2 565 56520020035.435.4646411.311.3787813.813.822322339.539.5数字数字数字数字科室科室科室科室学历学历学历学历临床临床临床临床医技医技医技医技合计合计合计合计总人数总人数注注:在临床医和技科室中在临床医和技科室中,中专和高中以下学历占,中专和高中以下学历占 总人数总人数52.3%52.3%从上表不难看出基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远医务人员业务培训工作流程图培训办公室培训办公室制
14、定年度业务培训制定年度业务培训、考核计划考核计划理论基础培训理论基础培训实践技能培训实践技能培训年度业务考核年度业务考核半年业务考核半年业务考核结果讲评结果讲评奖惩兑现奖惩兑现理论基础考核理论基础考核实践技能考核实践技能考核专家评审专家评审新新 知知 识识 学学 习习个人素质培训个人素质培训内科基本功培训内科基本功培训外科基本功培训外科基本功培训医技机能培训医技机能培训药类技能培训药类技能培训规章制度学习规章制度学习院内业务学习院内业务学习科内业务学习科内业务学习三基理论学习三基理论学习服务礼仪培训服务礼仪培训新新 理理 论论 学学 习习2.三个质量环节之间的关系三个质量环节之间的关系终末 环
15、节基础质量3.三个质量的运行过程三个质量的运行过程反馈反馈终未终未医疗行为医疗行为质量管理质量管理初始初始过程过程职能部门进行职能部门进行全面监督检查全面监督检查质量管理组织质量管理组织总结评价奖惩总结评价奖惩有关业务部门有关业务部门认真进行整改认真进行整改职能部门组织职能部门组织业务部门实施业务部门实施4.4.医疗质量控制点医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范处理内部“衔接”部位 医疗与护理、门诊与住院 急诊与临床、临床与医技 临床与治疗、外科与麻醉 麻醉与辅检、医疗与后勤 临床工作的关键环节 诊断质量、治疗质量 手术质量、
16、服务质量 医患沟通、知情同意 保护隐私、服务质量 管理制度、工作效率 医疗缺陷、风险防范病历质量检查工作流程图病历质量检查工作流程图医务处、质量控制办公室医务处、质量控制办公室病历质量检查计划病历质量检查计划在院病历质量检查在院病历质量检查出院病历质量检查出院病历质量检查病历书写质量病历书写质量病历完成时间病历完成时间各种辅检报告各种辅检报告制度落实情况制度落实情况检查治疗合理检查治疗合理护理质量情况护理质量情况病人费用情况病人费用情况病历书写质量病历书写质量检查报告质量检查报告质量制度落实情况制度落实情况首页填写质量首页填写质量各种诊断符合各种诊断符合治疗结果符合治疗结果符合单病种费用单病种
17、费用检查小组周会讲评检查小组周会讲评反馈科室检查情况反馈科室检查情况月质量控制会月质量控制会个人奖金挂钩个人奖金挂钩质量信息通报质量信息通报建立病历检查登记制度建立病历检查登记制度整改意见整改意见整改意见整改意见5.医疗质量评价方法单一病例评价单一病例评价 以病历记录作为资料以病历记录作为资料统计评价方法统计评价方法 按治疗过程进行判断按治疗过程进行判断 综合指数评价综合指数评价质量控制图表质量控制图表病种质量控制病种质量控制控制医疗缺欠控制医疗缺欠 选择病种、制定标准选择病种、制定标准实施控制、考评方法实施控制、考评方法诊断诊断、治疗治疗、病历病历、抢救抢救手术手术、护理护理、感染感染、其它
18、其它6.统计指标评价法床位平均使用率床位平均使用率90%90%病床周转次数病床周转次数1919次次/年年平均住院日平均住院日 16 16天天院内麻醉死亡率院内麻醉死亡率0.02%0.02%院内术后死亡率院内术后死亡率1%(101%(10天内天内)院内分娩死亡率院内分娩死亡率0.25%0.25%院内新生儿死亡率院内新生儿死亡率0.5%0.5%会诊率会诊率15-20%15-20%无菌切口感染率无菌切口感染率0.5%0.5%不必要手术率不必要手术率5%5%合并症发生率合并症发生率(3-4%)(3-4%)临床病例讨论会次数临床病例讨论会次数15-20%15-20%疑难病症好转率疑难病症好转率90%90
19、%死亡率死亡率?%手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率危重病人抢救成功率危重病人抢救成功率临床与病理诊断符合率临床与病理诊断符合率医院感染漏报率医院感染漏报率医院感染率医院感染率输血(夜)反应率输血(夜)反应率?%基础护理合格率基础护理合格率危重病人护理合格率危重病人护理合格率出入院诊断符合率出入院诊断符合率、大型机阳性率、大型机阳性率器械消毒灭菌合格率器械消毒灭菌合格率全血和成分输血适应证合格率全血和成分输血适应证合格率化学室间质评全年平均及格(化学室间质评全年平均及格()血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数)免疫室间质评在全国平均水平以上免疫室间质评
20、在全国平均水平以上救急物品完好率救急物品完好率 甲级病历合格率甲级病历合格率 处方合格率处方合格率 3.三个质量的运行过程反馈反馈终未终未医疗行为医疗行为质量管理质量管理初始初始过程过程职能部门进行职能部门进行全面监督检查全面监督检查质量管理组织质量管理组织总结评价奖惩总结评价奖惩有关业务部门有关业务部门认真进行整改认真进行整改职能部门组织职能部门组织业务部门实施业务部门实施医疗工作质量综合指数考核评价表 项项 目目代号代号考核指标考核指标实际完成实际完成工工作作效效率率职工日平均诊疗人次数职工日平均诊疗人次数职工人平均收治病人数职工人平均收治病人数病床使用率病床使用率病床周转次数病床周转次数
21、 1 1 2 2 3 3 4 4工作效率系数工作效率系数Y Y y y(考)考)Y Y(实)(实)诊诊疗疗质质量量门诊待查率门诊待查率 门诊出院诊断符合率门诊出院诊断符合率入院待查率入院待查率入出院诊断符合率入出院诊断符合率手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率治疗有效率治疗有效率无菌手术化脓率无菌手术化脓率手术并发症发生率手术并发症发生率 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9101011111212注:注:考(实)考(实)y y考(实)考(实)考(实)考(实)实考实考诊疗质量系数诊疗质量系数 W W W W(考)(考)W W(实)(实)综合系数综合系数 X X X X(考)(考)X X (实
22、)(实)注注:5 5、7 7、1111、1212用用1-p1-p计算计算3.医院常用质量控制图 质量因素分析图:质量因素分析图:因果图、排列图因果图、排列图 质量控制图质量控制图 1.1.计量指标控制图计量指标控制图(正态分布正态分布)单值控制图单值控制图 极差控制图极差控制图 平均数控制图平均数控制图 积累和控制图积累和控制图 尤登氏控制图尤登氏控制图 标准化控制图标准化控制图 中位数控制图中位数控制图 2.2.计数指标控制图计数指标控制图 (二项二项、泊松分布、泊松分布)率控制图率控制图因果图(鱼刺图)领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力管理能力业务水平业务水平合理分工合理分工事业心强
23、事业心强制度健全制度健全执行认真执行认真检查及时检查及时处理得当处理得当人员素质人员素质技术水平技术水平继续教育继续教育进修学习进修学习设备齐全设备齐全运转正常运转正常操纵合理操纵合理报告准确及时报告准确及时符合设计要求符合设计要求标识明确标识明确流程顺畅流程顺畅布局合理布局合理人性化服务人性化服务美化绿化美化绿化肃静温馨肃静温馨清洁舒适清洁舒适患者配合患者配合其他因素其他因素质量控制图(上控制线上控制线)(上警告线上警告线)(中心线中心线)(下警告线下警告线)(下控制线下控制线)质量特性数据质量特性数据四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追
24、究(一)院级质量管理 计划周密、标准科学 组织实施、互相检查 查找问题、反馈准确 处理得当、持续改进 (二)科级质量管理 核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标(三)医疗技术管理功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效医疗技术准入 建立应用监督评价制度 完善医疗技术损害预案 建立技术风险预警机制 技术项目的开展 技术力量、设备、设施符合规范确保安全 新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评建档备查 医疗技术准入 建立应用监督评价制度 完善医疗技术损害预案 建立技术风险预警机制 (五)主要部门质量管理.非手术科室质量管理非手术科
25、室质量管理 住院诊疗计划,科学全面适宜 诊断及时准确,治疗安全有效 运行病历管理,重点质量安全 重点考核规定,单病种前五位手术科室质量管理 手术分级管理、重大报告审批 大中术前讨论、诊断适应术式 急救设备完好、掌握正确熟练 术前术中术后、准备处理得当 麻醉准备充分、意外处理及时 输血科学合理、复苏全程观察 运行病历监控、重点质量安全参加科早会交接班参加科早会交接班正常班医生正常班医生值班医生值班医生手术前晚手术前晚了解病情了解病情常规临床麻醉常规临床麻醉急诊麻醉急诊麻醉临时处置临时处置科间会诊科间会诊维持麻醉平稳维持麻醉平稳写麻醉记录写麻醉记录开检验单开检验单专业学习专业学习医疗操作医疗操作临
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