4精神病学-精神障碍的检查与诊断ffr.pptx

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1、精神病学精神病学福建省精神卫生中心福建省精神卫生中心福州市第四医院福州市第四医院林林 巧巧第四章第四章 精神障碍的检查与诊断精神障碍的检查与诊断医患关系医患关系o医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的，是为了促进了患者的康复。一.建立良好的医患关系的重要性1.精神障碍患者对自己的精神状况缺乏充分自知力，对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度，彼此信任、支持的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。2.与患者的家人建立密切、合作的关系，也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高治疗的依从性。3.精神疾患会损害患者的人际关系，造成人际困难，良

2、好的医患关系让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。4.良好的医患关系，能促进医患之间的相互理解、信任，可以减少医疗纠纷的发生。二.建立良好的医患关系，医生应遵循以下原则：1.相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；2.不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化；3.从生物心理社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应；4.在诊断和治疗过程中，以人本主义态度给患者切实的医疗帮助；5.理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整；6.医患关系是围绕疾病的诊疗而形成的，只局限于求医和提供医

3、疗帮助的过程，不应发展任何超出此范围的人际关系。基本技能有助于建立良好的医患关系 o1 用一种同情的态度听患者和其家属的谈话，而不是感到需要“解释”或说明他所讲的每一件事。o2 用平等的目光语调直呼患者的名字 o3 鼓励目光接触，不要忽视患者或其家属的存在 o4 医生应有沉着、自信、亲切、关注及认真的表情，避免紧张、无措、不自然的体态 o5用患者能理解的语言询问，用通俗易懂的语言交流，而不是直接用专业术语 o6 切忌居高临下 o7 不要当着患者或其家属的面对其妄加评论 o8 不要急于打断患者的陈述来发表自己的“高见”o9 反馈性的征求患者或其家属对你自己所表达的意思的理解程度，可以用“我说清楚

4、了吗”等询问1.检查者的修养1）坦诚接纳的态度 精神科医生应该真诚同情、关爱受病魔折磨的患者，宽容理解病态的表现。医生的角色行为与病人对医生的角色期待相一致，容易取得病人的信任和合作。2）敏锐的观察力 观察患者的心绪，发现隐藏的症状，明白患者说了什么，还有什么没说，判断患者对医生、家属及家属对患者的态度。精神科医生面谈检查应具备的能力3）良好的内省能力 精神科医生同患者打交道时，会产生种种负性情绪，这种情绪如果积累，会伤害医生本人的健康，也会损害医疗行为、损害医患关系。4）丰富的经验与学识 精神科医生是与“人”打交道，这就需要医生具有医学知识以外的学识，如各种经验，丰富的人生阅历等。5）得体的

5、仪表与态度 仪表整洁，态度端庄是对每一个医生的基本要求，同时应根据不同的患者、人群采取不同的应对方式。必须注意，医生与患者要保持怡当的距离，过于疏远或亲近都会损害诊疗过程。2.沟通技巧 良好的沟通技巧是医学实践的基石，是诊断中必不可少的部分；可提高患者对治疗的依从性；提高医生的临床技能和自信心；提高患者的满意度；提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务的质量。o在临床工作中，沟通非常重要o良好的沟通可以获得患者的理解和信任；能够保证在资料收集中客观性和准确性；能够增强治疗的依从性和效果；增加医生的成就感以及患者的满意度；降低被患者投诉以及人身攻击的可能性。最核心的沟通技能o最核心的沟通技能包括非言

6、语的沟通、观察能力、倾听能力以及提问的能力。临床沟通的能力要素o1.职业化的态度 o医生是一种职业，首先要有职业化的态度。o2.非言语解读与表达能力 o沟通不仅是语言的沟通，非语言也是非常重要的，医生的举手投足、面部表情、身体姿势，这些都是沟通的非常重要的能力要素。我们要有非言语的表达能力，同时也要能够解读来自患者的非言语所表达的信息。（暗示治疗？）o3.主动倾听的能力 o4.使用符合年龄的提问来获得信息 o5.谈判与化解冲突的能力 进行交流的具体步骤与方法o建立平等、信任的医患关系 o有目的性的交谈 o抱有同情心o保持沉默 o注意交流速度 o尽量让病人阐明问题 o重复陈述 o注意理解病人的谈

7、话并及时反馈 o沿着一条线索进一步探查 o承认 o非言语性交流的重要性 建立平等、信任的医患关系o建立良好的医患关系是进行有效交流的最基本、最重要的前提。精神病人精神活动异常、思维紊乱、缺乏自知力。因此，建立良好的信任关系十分困难，同时也显得尤为重要。o.首先要做好自我介绍，说明谈话的目的，大约需要的时间。如可为病人提供一把椅子，倒上一杯水，会使病人感觉舒服。如：，我是你的主管医师，我姓，是来帮助你解决一些问题，现在需要向你了解一些情况。o.交谈中要尊重病人，主动聆听，称呼病人的姓名，使病人感觉到平等；同情病人，站在病人的立场上感受病人的体验。如：病人说：“我没病，让我回家吧。”，医师回答：“

8、你不愿意住院，想回家，你的这种心情，我能够理解，大多数新入院的病人都会有同你一样的感觉。”以使病人感到医师对他（她）的理解。o但是，语言、语气也要有适当的权威性，适当的夸张，使病人认为你是个高明的医师，确实能够帮助他，这样可以较快的建立信任感。有目的性的交谈o交谈要集中在话题上，集中在特殊的具体事件上（指对病历有意义的事件）。与普通病人不同，不能让其喋喋不休（病理性赘述？），可以适当的进行直接提问。o直接性的提问前，要把你的目的告之病人，使病人清楚是对其有帮助的，尤其是对疑心重的病人，更应如此。当交流受阻时，遇到病人不想谈的问题，可转换一个积极的话题，以保证谈话的继续。o学会打断及重新引出话题

9、：如当患者喋喋不休时，可以要求他伸舌看舌苔等强行打断，或转换话题，避免纠缠于某事。抱有同情心o医师在与病人交流过程中往往站在自己的角度去考虑问题，这是交流的禁忌。尤其对于违拗/有敌意的病人更是如此。有时不恰当的语气、语言会直接引起患者的敌意而拒绝交流。o治疗性的交流技巧是移情，即站在病人的角度去思考分析问题，但注意应用移情这一技巧时要掌握尺度，始终记住“假设我是病人”，禁忌弄假成真。o至少，要抱有同情心。保持沉默o精神病人由于受症状支配，思维缓慢，或新入院病人对环境陌生等都会影响病人对问题的回答，因此，在交谈过程中医师提出问题后，允许几秒钟或数分钟的停顿或沉默，以使病人有充分的思考及调适机会。

10、但要适度，过长时间的沉默会丧失注意力，失去交流。如那些注意力不集中的病人，要适当引导其回应问题。注意交流速度o与精神病人交流时，要根据病人的反应快慢，决定交流的速度。特别对思维缓慢的病人要更有耐心，如果催促病人会将病人考虑一半的问题打乱，使病人重新思考，从而浪费时间。甚至会使病人失去交流的信心，而中断交流。尽量让病人阐明问题o精神病人由于思维障碍，往往颠三倒四，言语凌乱，不能集中到问题上，要将病人一些捉摸不透的谈话引向明确，重新引导病人回到你的问题上来，讲一些具体的信息，是非常重要的。如“刚才你讲的我不太明白，你能按时间的顺序给我说一下吗？在你来医院前发生了什么事呀？你来住院的前一天发生了什么

11、事呀？你是每天都这样过还是偶尔？”o当病人说的太概括、太笼统时，可以用手势等打断病人的谈话：“请你稍停一下，你能把刚才说的尽量讲的更具体一点儿吗？”“你所讲的事情与这次住院有什么直接关系吗？”以引导病人说清楚，引导病人回答问题。重复陈述o在交流中重复病人的话很重要，它表示医师理解病人所表达观点的清楚程度，但切不可鹦鹉学舌，因此要求医师仔细倾听病人的话。这一技巧在交流中可多次使用。尤其对赘述的病人更需要多次使用这一技巧，以引导病人回答问题。注意理解病人的谈话并及时反馈o.可以试着了解病人的意思和询问对方自己所了解的是否是他（她）所表达的，以确定信息的准确性。如“你刚才说你是空的，你是不是觉得你没

12、用呀？”“你刚才说看见他我就会发抖，为什么会这样？你觉的他会对你怎么样吗？”试图将病人所说的，找出其真正的感觉，真正的想法。o.在交流中医师用“点头”、“是吗”“哦，原来是这样”等，表示理解，以增进病人谈话的信心，同时对病人的谈话作出反应，可以使病人意识到自己的观点，情感均为医师所重视，从而促进交流。o.在谈话中要注意运用感觉用词，如听起来、看起来、摸起来，恰当的运用感觉是很重要的。如“从你的表情看我感到你很难过，你能给我谈一下吗？”。当从谈话中感受到病人的担心、害怕要及时反馈给病人你的感受并且要进一步的询问。沿着一条线索进一步探查o交谈中要通过一条线索，进一步探查更多的信息，拓宽资料的范围，

13、以发现有无潜在的危险。如交谈中引出病人有幻听，可以更具体、更详细地询问：“请你给我讲一下，你听到的声音是怎么回事？”“具体地讲一下在什么时间、在哪听到的？”“对这个声音你感觉怎么样？”“这种声音让你做了什么吗？”“和你住院比较感觉上有什么不同吗？”从这些详细的信息中，可以评估病人有无潜在的自伤，伤人的危险。o又如对自杀问题的提问：“刚才你讲这些事情，让你感到很烦恼，那么你想到过自杀吗？”如答“想过”，可以进一步询问：“你能告诉我会用什么方法来实现你的想法呢？你可不可以讲具体一点儿呢？”-由此评估病人自杀的危险程度，并制定有效的防范措施。承认o即对病人所做的努力及行为改善予以肯定。如对于生活懒散

14、的病人，“我注意到你自己洗头发，剪指甲”；对于退缩的病人，“今天我注意到你走出病房，来到饭厅活动”，“没错，你最近进步很大”。这不是判断病人是好还是坏，但主要是增强病人的自信心，鼓励病人进行合作的一个有效的方法。非言语性交流的重要性o精神病人对非言语性的交流是十分敏感的。因为医院的陌生环境和复杂的专业用语，会使病人特别留心周围环境的信息及护士的非言语暗示，以作为了解情况的办法。同时，对病人的非言语性交流也应给予关注。因为病人的面部表情、姿势、手势等非言语性行为往往是观察和评估病人状况的手段之一。如何与精神病人交流o普通病人与精神病人的异同普通病人与精神病人的异同o普通病人，其思维、认知、行为方

15、式均正常，对疾病有清晰的认识，有主动求医的要求，能较直观的说明病痛所在。o精神病人，其大脑机能混乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍，致使他们经常无法控制自己思维或行为，也不承认自己有病，有时还会给周围带来一定麻烦。经常在他人陪护下前来就诊。精神病精神病Psychosis应激应激Stress攻击性攻击性Aggression焦虑焦虑Anxiety记忆记忆Memory学习学习Learning精神疾病的诊断与接触技巧o精神障碍的发生、发展与转归受生物、心理、社会等各个方面诸多因素的直接或间接影响，因而精神障碍的检查与诊断过程与“纯粹”的躯体疾病的检查、诊断存在一定的差异。临床工作中

16、，除需要更全面、完整地从不同途径有重点的收集患病资料外，更应注重与患者的面谈以及分析综合技巧。与精神病人交流的技巧o精神病人大部分无自知力或自知力缺乏，攻击性强，大脑功能紊乱，交流受症状的影响，导致与精神病人的交流具有极强的挑战性。几种常用的沟通技巧1）倾听是最重要、也是最基本的一项技术2）接受无条件的接受患者3）肯定肯定患者感受的真实性4）澄清弄清楚事情的实际经过，以及患者的情感体验和情绪反应5）善于提问面谈检查不要像审问犯人一样，拘泥于形式6）重构把患者说的话加以复述或总结7）代述把患者不好意思说、不愿明说，但对患者又十分重要的，医生可以代述8）鼓励患者表达可用非言语性交流方式，甚至用医生

17、本人的亲身经历加以启发精神检查中的一般原则精神状况检查面谈检查，其目的包括：o1.获取必要信息以便确立诊断；o2.从完整的人的角度了解患者；o3.了解患者所处的环境；o4.形成良好的医患治疗关系；o5.向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。1.开始 患者是带着各种各样的心态走进精神科的，多半是恐惧，同时掺杂着各种心理因素。面谈检查的开始，精神科医生首要的任务就是让患者先放松下来。1）不受干扰的环境2）自我介绍与称谓一.面谈检查的步骤 若患者接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到患者是否出于焦虑状态、意识障碍状态、智力低下或痴呆。2.深入 一般性接触结束后，面谈检查逐渐转入实质性内容

18、，了解患者存在哪些精神症状。此阶段应注意的问题有：1）以开放式交谈为主、封闭式交谈为辅，两者结合2）主导谈话3）非言语性交流 眼神、手势、身体的姿势等3.结束 深入交流的时间视问题的复杂性而定，一般持续2045分钟。结束时检查者应做一个简短的小结，对患者的疑问提出解释和保证，如果有进一步治疗，应向患者说明。面谈时的注意事项o会谈以鼓励病人自由的倾吐自己患病的体验和感受为最基本的方式。o掌握方向 由远及近，迂回进入病人的内心世界o深入探寻 把握重点，深入探寻精神病性精神症状o注意事项 医生应有一个完整的会谈提纲，避免暗示，不要急于求成 诊断方法诊断方法（一）病史采集（一）病史采集 1.1.对于供

19、史人情况的了解（与病人关系，对于供史人情况的了解（与病人关系，可靠性，了解程度等）。可靠性，了解程度等）。2.2.供史人不同意见的采纳。供史人不同意见的采纳。3.3.如何进行病史补充（调查、收集）。如何进行病史补充（调查、收集）。问诊o问诊是医师通过对病人或有关人员的系统询问而获取临床资料的方法。是采集病史的重要手段。o沟通是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程。o问诊的过程即是与病人或有关人员的互动、沟通过程。问诊的主要内容o一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻等o主诉：病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征o现病史：起病情况、症状特点、发展与演变、诊疗经过o既往史、过敏史、家

20、族史等问诊的方法与技巧o临诊医师应主动创造一种宽松、和谐的环境以解除病人的不安心情。n1.过渡性的交谈：自我介绍、了解病人的要求与愿望等，并表示愿意帮助其解除病痛，这些可以很快缩短医患之间的距离。n2.由主诉开始询问，有目的、有层次n3.由简易问题开始，逐渐深入n4.避免诱问和逼问：如“你大便发黑吗？”/“你大便是什么颜色的？”n5.避免使用特定的医学术语：如“鼻衄”/“鼻出血”n6.注意核实病人陈述中不确切或有疑问的情况 诊断方法诊断方法（二）精神检查（二）精神检查 1 1、检查前的准备、检查前的准备 2 2、检查时的态度、检查时的态度 3 3、检查技巧、检查技巧 4 4、精神症状的发现、归

21、纳与分析、精神症状的发现、归纳与分析 病史采集 病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面，因此向知情了解情况常常是必要的。一.询问知情者 知情者可以补充我们无法从患者得到的信息，通过知情者了解患者的既往人格，家族史等。一般情况下，医生应先与患者谈话，其次才是家属。同时医生应该争取与患者家属建立战略同盟，使家属成为治疗的正性因素。二.病史格式与内容1.病史格式与内容1）一般资料2）主诉3）现病史主要包括以下内容：发病条件及发病的相关因素；起病缓急及早期症状表现；疾病发展及演变过程；病时的一般情况；既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情；4）既往史5）个人史6）家族史2.采集病史应

22、注意的事项1）病史采集应尽量客观、全面和准确2）采集病史时应注意以下几个方面：人际关系；习惯；兴趣爱好；占优势的心境；是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖；对外界事物的态度和评价；3）采集病史时询问的顺序4）记录病史应如实描述，对病史资料应保密临床精神功能检查提纲o（一）一般情况：包括意识状态、仪态、接触、注意、（一）一般情况：包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。睡眠和饮食情况。n意识状态：意识是否清楚是疾病诊断的重要前提。边意识状态：意识是否清楚是疾病诊断的重要前提。边谈话，边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力能否谈话，边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力能否集中或易转移，对问题能

23、否理解，应答速度、定向和集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向和记忆有无改变等，并结合表情作出判断。记忆有无改变等，并结合表情作出判断。n仪态：是否整洁，着装是否整齐，有无过分装饰或不仪态：是否整洁，着装是否整齐，有无过分装饰或不修边幅。皮肤有无伤痕。态度与举止：安静自然或活修边幅。皮肤有无伤痕。态度与举止：安静自然或活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感等。跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感等。n接触：是指患者对医生和周围其它人的交往情况。可接触：是指患者对医生和周围其它人的交往情况。可用良好、欠佳、不良等描述。用良好、欠佳、不良等描述。n注意：从患者的眼神、面部表情、举止和言语

24、等来观注意：从患者的眼神、面部表情、举止和言语等来观察。可用持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟察。可用持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟钝、增强、机警等描述。钝、增强、机警等描述。n定向：对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力，定向：对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力，分为良好、尚良、不良等三级。如问：分为良好、尚良、不良等三级。如问：“今天是何年今天是何年何月何日，星期几？何月何日，星期几？”，“这里是什么地方？这里是什么地方？”“”“这这人是谁？人是谁？”“”“你叫什么名字？多大岁数？作何工作？你叫什么名字？多大岁数？作何工作？”记录患者回答的原话。有意识或记忆、智力障碍时记录

25、患者回答的原话。有意识或记忆、智力障碍时易出现定向障碍。易出现定向障碍。n意志和行为：通过谈话了解患者的意志是否正常、增意志和行为：通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退，如问强或减退，如问“你对今后有何打算？你对今后有何打算？”“”“在医院里在医院里你感到生活得怎样？你感到生活得怎样？”“”“有何要求？有何要求？”等。观察有无等。观察有无动作增多或减少，奇异动作、蜡样屈曲、抗拒症、木动作增多或减少，奇异动作、蜡样屈曲、抗拒症、木僵状态，甚至紧张综合症等。僵状态，甚至紧张综合症等。o（二）情感反应：既要观察外部表情，又要询问（二）情感反应：既要观察外部表情，又要询问内心体验，特别要注意观察

26、患者的眼神和面部表内心体验，特别要注意观察患者的眼神和面部表情。情。n如凝视无神，谈话时注意力不集中、心不在焉、如凝视无神，谈话时注意力不集中、心不在焉、东张西望；或双目有神，注意涣散易淡漠、空东张西望；或双目有神，注意涣散易淡漠、空笑、强制性哭笑等。笑、强制性哭笑等。n如问如问“近来你感到高兴吗？近来你感到高兴吗？”“”“为什么高兴？为什么高兴？”“”“你最近的兴趣如何？你最近的兴趣如何？”“”“为什么不感兴趣为什么不感兴趣？”等。等。n在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现协调一致。现协调一致。o（三）感知觉方面：主要观察有无错觉、幻觉与感知综（

27、三）感知觉方面：主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍。合障碍。n可采用直接询问方式，或通过观察表情与行为表现间接获悉。了可采用直接询问方式，或通过观察表情与行为表现间接获悉。了解感知障碍的种类、内容与性质。解感知障碍的种类、内容与性质。n如问如问“你是否经常听到有人在说你什么？你是否经常听到有人在说你什么？”“”“说话的声音是一说话的声音是一个人还是许多人？个人还是许多人？”“”“是男人的声音还是女人的声音？是男人的声音还是女人的声音？”“”“这声这声音熟悉不熟悉？音熟悉不熟悉？”“”“声音来自何处？声音来自何处？”“”“旁人听到没有？旁人听到没有？”“”“当当你思考时是否立即听到声音？你思考

28、时是否立即听到声音？”“”“你看见什么人或特殊的形象吗你看见什么人或特殊的形象吗？”“”“有否闻到某种特殊的气味？有否闻到某种特殊的气味？”“”“你觉得食物味道如何？你觉得食物味道如何？”“”“你身上是否有像电流通过的感觉？你身上是否有像电流通过的感觉？”“”“你感到身体内部都好你感到身体内部都好吗？吗？”。n若患者表情紧张、东张西望、出现攻击或逃避行为时，可能有错若患者表情紧张、东张西望、出现攻击或逃避行为时，可能有错视或幻视；以棉花塞耳或鼻时可能有幻听或幻嗅；以猜疑目光注视或幻视；以棉花塞耳或鼻时可能有幻听或幻嗅；以猜疑目光注视并拒食时可能有幻味。视并拒食时可能有幻味。o（四）思维方面：通

29、过谈话了解思维内容，有无妄想、强迫观念（四）思维方面：通过谈话了解思维内容，有无妄想、强迫观念等。等。n大多数患者能在谈话中暴露思维内容，有些有被害妄想的患者由于大多数患者能在谈话中暴露思维内容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隐瞒，此时需多次谈话并获得其信任后才肯暴露。检查时不信任而隐瞒，此时需多次谈话并获得其信任后才肯暴露。检查时要善于启发诱导，使其愿意倾吐要善于启发诱导，使其愿意倾吐“真情真情”；对妄想内容不要轻易说；对妄想内容不要轻易说服或否定，以免反感；更不能滥施同情，以免患者对妄想内容更加服或否定，以免反感；更不能滥施同情，以免患者对妄想内容更加坚信不疑。坚信不疑。n如问：如问：“

30、邻居或单位同志对你好吗？邻居或单位同志对你好吗？”“”“有否经常同你作对，或谈有否经常同你作对，或谈你什么？你什么？”（被害妄想），（被害妄想），“你常觉得旁人一举一动与你有关吗？你常觉得旁人一举一动与你有关吗？为什么？为什么？”（关系妄想），（关系妄想），“你爱人对你好吗？感情怎样？你爱人对你好吗？感情怎样？”（嫉（嫉妒妄想），妒妄想），“你有否觉得自己的思想和一举一动都受别人或某种仪你有否觉得自己的思想和一举一动都受别人或某种仪器控制？器控制？”（被控制妄想），（被控制妄想），“你的才能如何？有什么创造或发明你的才能如何？有什么创造或发明？”（夸大妄想），（夸大妄想），“你有否感到某种想法

31、在头脑中反复出现？有你有否感到某种想法在头脑中反复出现？有意义吗？能不去想吗？你的体会怎样？意义吗？能不去想吗？你的体会怎样？”（强迫观念）。（强迫观念）。n有关妄想的内容要按病人所述的原话如实记录。有无妄想除提问外，有关妄想的内容要按病人所述的原话如实记录。有无妄想除提问外，有时可以从患者表情及行动中得到线索。有时可以从患者表情及行动中得到线索。n言语：通过观察和交谈了解患者的言语表达情况，包括说言语：通过观察和交谈了解患者的言语表达情况，包括说话时音调高低、语流速度和言语内容等。检查有无自言自话时音调高低、语流速度和言语内容等。检查有无自言自语，言语增多或减少、中断；回答是否切题，前后连贯

32、性语，言语增多或减少、中断；回答是否切题，前后连贯性如何，有无联想散漫、思维破裂、中心内容是否明确；有如何，有无联想散漫、思维破裂、中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。有无强制性思维、思维被夺、思维插入等，语及创新词等。有无强制性思维、思维被夺、思维插入等，并询问其主观体验。并询问其主观体验。n如问：如问：“你觉得自己可完全控制思考吗？你觉得自己可完全控制思考吗？”“”“有否觉得自有否觉得自己思考受别人支配？己思考受别人支配？”或突然思考消失，或有某种思考插或突然思考消失，或有某种思考插入你的脑中

33、？入你的脑中？“”“”对这些现象你有什么想法？对这些现象你有什么想法？“，应以患，应以患者的原话摘要如实记录。者的原话摘要如实记录。o（五）智能方面（五）智能方面n（1 1）记忆：分近记忆与远记忆两种。通过对近日发生的事情及）记忆：分近记忆与远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往经历的回忆分别了解两种记忆情况。如问：以往经历的回忆分别了解两种记忆情况。如问：“今日早餐吃的今日早餐吃的什么？什么？”“”“何时来此？何人陪送？何时来此？何人陪送？”“”“今日何时离家？如何到达今日何时离家？如何到达这里？这里？”“”“你何时参军？以前做什么工作？到过哪些地方？你何时参军？以前做什么工作？到过哪些地方

34、？”等。等。记忆检查结果可用良好、欠良、不良来描述。记忆检查结果可用良好、欠良、不良来描述。n（2 2）计算：用心算连续递减，如何）计算：用心算连续递减，如何1001007 79393，8686，7979，2.2.有错误时在相应数字下划有错误时在相应数字下划“一一”标出，如标出，如9393，8686，8383，66.66.此此法虽简单，但有助于了解病人的注意、计算及数字保持能力，是法虽简单，但有助于了解病人的注意、计算及数字保持能力，是测定智力常用的方法。测定智力常用的方法。1001007 7有困难时可改用有困难时可改用1001003 3，或用个位、，或用个位、十位数加减法检查。也可用简单计算

35、，如十位数加减法检查。也可用简单计算，如“一斤苹果为一斤苹果为1 1元元3 3角，角，买买3 3斤需多少钱？斤需多少钱？”计算检查结果用良好、欠良、不良来描述。计算检查结果用良好、欠良、不良来描述。n（3 3）常识：按患者的文化程度，提问生活中熟悉的知识，如问：）常识：按患者的文化程度，提问生活中熟悉的知识，如问：“一年中有哪些季节？一年中有哪些季节？”“”“春季与秋季有何不同？春季与秋季有何不同？”“”“一年中有一年中有哪些重要节假日？哪些重要节假日？”“”“我国有哪些大城市？我国有哪些大城市？”等。检查结果用良等。检查结果用良好、欠良、不良来描述。好、欠良、不良来描述。n（4 4）判断：提

36、出同类的两种不同事物，要患者说出本质的异同）判断：提出同类的两种不同事物，要患者说出本质的异同点，用以测定抽象思维能力。如问：点，用以测定抽象思维能力。如问：“牛和马有什么共同点与不牛和马有什么共同点与不同点？同点？”。判断结果分为良好、欠良、不良。判断结果分为良好、欠良、不良。o（六）自知力：指患者对自己精神状态的认识和判断能（六）自知力：指患者对自己精神状态的认识和判断能力。力。n如问：如问：“你觉得自己有病吗？你觉得自己有病吗？”“”“为什么说自己有病？为什么说自己有病？”检查结检查结果用自知力存在、部分存在、丧失描述。果用自知力存在、部分存在、丧失描述。n自知力存在是指患者对自己的精神

37、异常有确切的认识，并能说出自知力存在是指患者对自己的精神异常有确切的认识，并能说出为什么说有病，病态表现及对病态的认识。自知力丧失是指患者为什么说有病，病态表现及对病态的认识。自知力丧失是指患者对自己精神异常的各种表现没有认识能力，不承认有病。经过治对自己精神异常的各种表现没有认识能力，不承认有病。经过治疗，病情好转后，自知力也随之恢复，故判断自知力是否恢复是疗，病情好转后，自知力也随之恢复，故判断自知力是否恢复是精神疾病是否好转的重要标志。若病情好转，但自知力未恢复，精神疾病是否好转的重要标志。若病情好转，但自知力未恢复，仍不能认为病已缓解或痊愈。仍不能认为病已缓解或痊愈。二.特殊情况下的精

38、神状况检查1.不合作的患者 医生只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论。1）一般外貌2）言语3）面部表情4）动作行为2.意识障碍的患者 通过检查，提示该患者存在意识障碍，应从定向力、即刻记忆、注意力等几个方面评估，估计患者意识障碍的严重程度以及病因，以便采取紧急治疗措施。3.器质性精神障碍的精神检查 意识状态 记忆力 智能 人格改变4.风险评估1）患者存在伤人行为2）患者存在自伤的危险风险评估的目的：确定患者可能出现的不良后果；确定可能诱发患者出现危险行为的因素；确定可能阻止患者出现危险行为的因素；确定哪些措施可以立即采取；诊断的基础诊断的基础o误诊的常见原因：1.病史收集欠详

39、或不可靠;或病情表现不充分;2.病情观察不仔细;3.症状识别不正确;4.诊断思维不科学。诊断的基础重视临床资料 详尽的病史收集,仔细的病情观察;扎实的症状学基础 提高发掘、掌握、认识症状的能力;丰富的临床经验 临床经验靠阅历、学习、积累;科学的诊断思维 逻辑推理、综合分析、合理解释;症状鉴别诊断是一种诊断的逻辑思路。精神科诊断过程一.横向诊断过程 横向诊断包括精神科现状检查与精神活动的动态观察两个方面。精神状况检查的目的是要发现占优势的精神活动，还必须有精神活动动态的观察二.纵向诊断过程 要结合患者的年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特点、疾病史、家族史以及起病形式、病程特点来考虑诊断。三.

40、诊断过程中还应注意的几个问题1.诊断是医生认识疾病的过程，从感性到理性、从理论到实践的认识过程。诊断有三个阶段：临床收集资料、分析资料做出诊断和通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。2.诊断流程 要根据等级诊断，首先确定是否有器质性因素，再考虑“功能”性精神障碍，然后再考虑是精神病性的，还是非精神病性的，其次再考虑人格因素、心理应激因素与疾病的关系。精神障碍诊断的特殊性和复杂性精神障碍诊断的特殊性和复杂性o大多数精神障碍的病因未明;o缺乏特异性的生物学指标;o缺乏相应的躯体或神经系统体征;o实验室和影像学捡查常无阳性发现。o精神障碍常存在跨文化因素或自身变异，存在不典型和共病等状态；

41、o医者对疾病概念的认识常有差异。诊断理论诊断理论（一）等级原则（一）等级原则 器质性精神障碍器质性精神障碍 精神分裂症、情感性精神障碍精神分裂症、情感性精神障碍 神经症神经症 人格障碍人格障碍o症状梯级的概念 症状反映大脑损害、功能障碍的程度。n脑器质性精神病综合征o痴呆综合征o遗忘综合征o人格改变综合征n精神分裂综合征o思维解体综合征o系统妄想综合征n情感障碍综合征n神经症综合征分类学诊断和亚型诊断分类学诊断和亚型诊断o分类学诊断n大类诊断，定位于某一大类比较容易，如：o有病、无病;o器质性障碍、功能性障碍、心理障碍等.n状态诊断，为一种过渡诊断，如：o颤妄状态、痴呆状态、偏执状态、兴奋状态

42、、抑郁状态、焦虑状态等.n等级诊断，如o器质性障碍、精神病性障碍、情感性障碍、焦虑性障碍、躯体形式障碍等;n疾病诊断，如：o精神分裂症 o心境障碍等.o亚型诊断，疾病诊断应落实到亚型，如：n慢性酒中毒，柯萨可夫综合征n癫癇性精神障碍，精神运动性发作n精神分裂症，偏执型n双相心境障碍，抑郁发作n神经症，广泛性焦虑、惊恐发作n躯体形式障碍，慢性疼痛n癔症性解离障碍，身份障碍n诊断理论诊断理论（二）多轴评估（二）多轴评估（DSM-DSM-）轴轴 临床障碍临床障碍 轴轴 人格障碍（或适应不良的人格特征）人格障碍（或适应不良的人格特征）精神发育迟滞精神发育迟滞 轴轴 躯体情况躯体情况 轴轴 心理社会和环

43、境问题心理社会和环境问题 轴轴 全面功能评估全面功能评估诊断理论诊断理论（三）共病理论（三）共病理论 1 1、实践性和实用性、实践性和实用性 2 2、问题、问题 诊断理论诊断理论（四）谱系障碍理论（四）谱系障碍理论 1 1、理论依据：、理论依据：治疗反应模式治疗反应模式 2 2、应用现状：、应用现状：心境谱系障碍心境谱系障碍 抑郁和焦虑抑郁和焦虑 （不同疾病、共病、谱系障碍）（不同疾病、共病、谱系障碍）强迫谱系障碍强迫谱系障碍 疑病、人格解体、神经性疑病、人格解体、神经性 贪食和厌食、冲动控制障碍、强迫症等贪食和厌食、冲动控制障碍、强迫症等 精神病性谱系障碍精神病性谱系障碍 精神分裂症精神分裂

44、症（蓝）（蓝）-分分 裂情感性疾病裂情感性疾病（绿）（绿）-情感性障碍情感性障碍（黄）（黄）3 3、问题、问题诊断原则诊断原则1 1、在肯定不正常之前，应先在正常范围内、在肯定不正常之前，应先在正常范围内 进行考虑进行考虑2 2、注意症状的结构组合、注意症状的结构组合3 3、注意疾病的过程与转归、注意疾病的过程与转归4 4、横向观察与纵向观察相结合、横向观察与纵向观察相结合5 5、自知力状况对疾病的诊断意义、自知力状况对疾病的诊断意义6 6、诊断名称的细化、诊断名称的细化 诊断标准化和实践工作中的诊断标准化和实践工作中的“两难境地两难境地”q 诊断标准化的意义和带来的问题诊断标准化的意义和带来

45、的问题q“两难境地两难境地”的处理对策：的处理对策：1.1.暂不符合诊断条件的，可用暂不符合诊断条件的，可用“暂定暂定”或或“可疑可疑”。2.2.使用笼统的诊断名称。使用笼统的诊断名称。3.3.使用过渡性诊断名称，如使用过渡性诊断名称，如“抑郁状态抑郁状态”、“神衰神衰 样状态样状态”、“强迫状态强迫状态”、“猜疑状态猜疑状态”、“兴兴奋奋 躁动状态躁动状态”等。等。4.4.精神现象学上的再观察和随访。精神现象学上的再观察和随访。5.“5.“分裂型障碍分裂型障碍”名称的采用。名称的采用。常见精神疾病的诊断和鉴别诊断问题常见精神疾病的诊断和鉴别诊断问题（一）器质性精神障碍（一）器质性精神障碍 1

46、 1、重视器质性疾病病史收集及有关、重视器质性疾病病史收集及有关 检查检查 2 2、器质性精神症状的观察、器质性精神症状的观察 3 3、器质性疾病与精神障碍的关系、器质性疾病与精神障碍的关系 （二）精神分裂症（二）精神分裂症 1 1、精神分裂症早期诊断：、精神分裂症早期诊断：全面收集病史、深入全面收集病史、深入 精神检查、严谨症状分析、加强随访。精神检查、严谨症状分析、加强随访。2 2、与其他精神疾病的鉴别原则、与其他精神疾病的鉴别原则 起病的背景条件起病的背景条件 精神活动变化的精神活动变化的“可理解可理解”原则原则 精神活动的协调性精神活动的协调性 自知力状况自知力状况 疾病转归疾病转归（

47、三）情感性精神障碍（三）情感性精神障碍 1 1、与正常情绪变化鉴别：、与正常情绪变化鉴别：严重程度、严重程度、持续时日、社会功能。持续时日、社会功能。2 2、情感症状的优势比重和、情感症状的优势比重和“感染感染”力力 3 3、自我体会、自我体会 4 4、恢复程度、恢复程度（四）偏执性精神障碍（四）偏执性精神障碍 1.1.如何区分妄想与超价观念如何区分妄想与超价观念 观念的形成与发展观念的形成与发展 观念内容的现实程度观念内容的现实程度 要求解决的方式和所要求达到的目的要求解决的方式和所要求达到的目的 2.2.与精神分裂症的鉴别与精神分裂症的鉴别 妄想对象的固定性与泛化妄想对象的固定性与泛化 妄

48、想结构严密性和内容现实性在鉴别诊断中妄想结构严密性和内容现实性在鉴别诊断中 的意义的意义 情感与其他精神活动的协调情况情感与其他精神活动的协调情况 人格的完整性人格的完整性（五）应激相关障碍（五）应激相关障碍 1 1、应激事件实际强烈程度的把握、应激事件实际强烈程度的把握 2 2、个体对应激事件的内在体验程度检查时的、个体对应激事件的内在体验程度检查时的态度态度 3 3、精神症状与应激事件联系的密切程度、精神症状与应激事件联系的密切程度 4 4、缓解过程的客观评价、缓解过程的客观评价 5 5、诊断名称的使用、诊断名称的使用 6 6、疾病与应激事件的因果关系评定、疾病与应激事件的因果关系评定（六

49、）神经症（六）神经症 1 1、与正常人的区别：、与正常人的区别：症状持续时间症状持续时间 社会功能受损状态社会功能受损状态 2 2、注意与人格障碍（或适应不良人格）的、注意与人格障碍（或适应不良人格）的 鉴别鉴别 3 3、自知力状况的判断、自知力状况的判断 4 4、需与精神病性障碍鉴别的几种情况：、需与精神病性障碍鉴别的几种情况：疑病；强迫；精神病性症状；人格解体等疑病；强迫；精神病性症状；人格解体等（七）（七）与信仰相关精神障碍与信仰相关精神障碍 诊断及鉴别有三个层次诊断及鉴别有三个层次 1 1、属于正常信仰活动中的、属于正常信仰活动中的“异常异常”精神现象精神现象 个体属于虔诚信仰者；个体

50、属于虔诚信仰者；“异常异常”精神现象内容与信仰密切相关；精神现象内容与信仰密切相关；可见于其他同样信仰个体，并能为人理解；可见于其他同样信仰个体，并能为人理解；无精神病性症状，即使出现乃属于短暂性的无精神病性症状，即使出现乃属于短暂性的 心因性体验；心因性体验；社会功能无损。社会功能无损。（七）与信仰相关精神障碍（七）与信仰相关精神障碍 2 2、属于与信仰有关的精神障碍、属于与信仰有关的精神障碍 个体属于虔诚信仰者；个体属于虔诚信仰者；“异常异常”精神现象内容与信仰密切相关；精神现象内容与信仰密切相关；存在非意识性身份障碍，超价观念，或精神病性存在非意识性身份障碍，超价观念，或精神病性 症状，