急性胰腺炎多学科诊治共识.ppt

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1、急性胰腺炎多学科诊治共识现在学习的是第1页，共28页多学科会诊（多学科会诊（MDTMDT）MDTMDT英文意思是多学科团队协作（英文意思是多学科团队协作（Multiple Multiple Disciplinary TeamDisciplinary Team）。肿瘤治疗不是单一科室可以完）。肿瘤治疗不是单一科室可以完成的，需要肿瘤外科、内科、放疗、介入科及影像病理检成的，需要肿瘤外科、内科、放疗、介入科及影像病理检验基础医学等各学科积极参与，国际上肿瘤患者的治疗，验基础医学等各学科积极参与，国际上肿瘤患者的治疗，MDTMDT一直扮演着多学科协作先行者的角色，从而保证高质一直扮演着多学科协作先行

2、者的角色，从而保证高质量的诊治建议和最佳的治疗计划，避免过度诊疗和误诊误量的诊治建议和最佳的治疗计划，避免过度诊疗和误诊误治，使病人受益最大化。通俗的讲，治，使病人受益最大化。通俗的讲，MDTMDT就是为普通癌就是为普通癌症患者搭建一个各学科专家团队，各学科专家共同讨症患者搭建一个各学科专家团队，各学科专家共同讨论确定诊疗方案，功能与党和国家领导人的专家组一论确定诊疗方案，功能与党和国家领导人的专家组一样。样。现在学习的是第2页，共28页 真正意义全面系统的真正意义全面系统的MDTMDT始于始于19971997年。当时，随着年。当时，随着MDMD安德森在全美率先全安德森在全美率先全面实施肿瘤亚

3、专科化临床路经，更加强调以器官系统为中心的各个亚专科之间的协作。面实施肿瘤亚专科化临床路经，更加强调以器官系统为中心的各个亚专科之间的协作。利用信息化医学综合公共平台，各亚专科医生随时随地可了解病人的全部医疗资料利用信息化医学综合公共平台，各亚专科医生随时随地可了解病人的全部医疗资料（如病历、用药、实验室结果、病理报告、影像图片、手术过程、内镜图像、遗传咨（如病历、用药、实验室结果、病理报告、影像图片、手术过程、内镜图像、遗传咨询报告等）。一般每个询报告等）。一般每个MDTMDT组每周进行一次讨论会，每次一般讨论组每周进行一次讨论会，每次一般讨论5-85-8个病例，个病例，大约到个半小时，医生

4、们达成治疗的共识，即先采用什么治疗方式，后大约到个半小时，医生们达成治疗的共识，即先采用什么治疗方式，后采用什么治疗方法，或不应该采用何种方式，为病人提供采用什么治疗方法，或不应该采用何种方式，为病人提供“一站式一站式”服务。服务。MDTMDT的目的不是给医生带来高收入，而是给患者带来高生存率。的目的不是给医生带来高收入，而是给患者带来高生存率。MDTMDT的目的是在多的目的是在多学科讨论论证的基础上为病人提供一个最有效、副作用最小、生活质量学科讨论论证的基础上为病人提供一个最有效、副作用最小、生活质量最好的个性化医疗方案，不会为医生带来更高的收入。在最好的个性化医疗方案，不会为医生带来更高的

5、收入。在MDTMDT中，中，每个亚每个亚专科医生的话语权都是平等的专科医生的话语权都是平等的，但就对每个病人因为其临床病例特征及侧重，但就对每个病人因为其临床病例特征及侧重点不同，某一个或两个亚专科的医生会对某一个病人的医疗方案会有更大的影响。点不同，某一个或两个亚专科的医生会对某一个病人的医疗方案会有更大的影响。现在学习的是第3页，共28页 AP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，但目前还存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善的问题。因此，有必要开展以APAP患者为中心的多学科协作诊治，建立一个相对规范的综合诊治流程。20152015年，中国医师协会胰腺病学专业委

6、员会组织相关领域专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订国内首部APAP多学科诊多学科诊治治(multiple disciplinary teams(multiple disciplinary teams，MDT)MDT)共识意见，旨共识意见，旨在对在对APAP的救治开展多学科指导，充分体现APAP救治的救治的多学科协作理念，最终提高多学科协作理念，最终提高APAP的救治成功率。的救治成功率。现在学习的是第4页，共28页一、AP的分类和诊断(一一)AP)AP的分类按照最新的的分类按照最新的APAP分类标准，可将分类标准，可将APAP分为分为轻症轻症AP(MAP)AP(MAP)、中度重症、中度重

7、症AP(MSAP)AP(MSAP)和重症和重症AP(SAP)AP(SAP)三大类。诊断标准如下。三大类。诊断标准如下。1 1MAPMAP：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常在：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常在1 12 2周内恢复。周内恢复。MAPMAP占占APAP的的60%60%80%80%，病死率极低。，病死率极低。2 2MSAPMSAP：伴有局部或全身并发症，可伴有一过性的器官功能衰：伴有局部或全身并发症，可伴有一过性的器官功能衰竭竭(48 h48 h内可恢复内可恢复)。MSAPMSAP占占APAP的的10%10%30%30%，病死率，病死率5%2.0 g/LPCT2.0

8、g/L常提示脓毒血症；血清乳酸水平对于判断常提示脓毒血症；血清乳酸水平对于判断APAP合合并感染也有一定价值。并感染也有一定价值。(5)(5)动脉血气分析：可以反映血液动脉血气分析：可以反映血液pHpH值、动脉血氧分压、值、动脉血氧分压、二氧化碳分压等指标，对于判断二氧化碳分压等指标，对于判断APAP是否存在缺氧、急性呼吸窘迫综合征是否存在缺氧、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)或肺水肿有重要价值。或肺水肿有重要价值。现在学习的是第6页，共28页3 3影像学检查：胰腺影像学检查：胰腺CTCT扫描是诊断扫描是诊断APAP并判断并判断APAP严重程度的首选严重程度的首选影像学方法。建议在急

9、诊患者就诊后影像学方法。建议在急诊患者就诊后12 h12 h内内完成完成CTCT平扫，可以评平扫，可以评估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其他急腹症。估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其他急腹症。发病发病72 h72 h后完后完成增强成增强CTCT检查检查，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。4 4APAP严重度评分：判断严重度评分：判断APAP严重程度的评分标准较多，可根据临床严重程度的评分标准较多，可根据临床需要选用。如急性生理功能和慢性健康状况评分系统需要选用。如急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE-(APACHE-)评分评分88分，

10、分，APAP严重度床边指数严重度床边指数(BISAP)(BISAP)评分评分33分，改良分，改良CTCT严重指数严重指数(MCTSI)(MCTSI)评分评分44分可考虑中度重症以上分可考虑中度重症以上APAP，具体评分可，具体评分可参考相关指南。参考相关指南。MDTMDTMDTMDT建议：首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是建议：首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是建议：首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是建议：首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是SAPSAPSAPSAP的早期识的早期识的早期识的早期识别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和胰腺别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和

11、胰腺别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和胰腺别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和胰腺CTCTCTCT平扫，平扫，平扫，平扫，建立多学科协调、会诊和转科机制。对于建立多学科协调、会诊和转科机制。对于建立多学科协调、会诊和转科机制。对于建立多学科协调、会诊和转科机制。对于SAPSAPSAPSAP患者，不具备重症监患者，不具备重症监患者，不具备重症监患者，不具备重症监护病房护病房护病房护病房(ICU)(ICU)(ICU)(ICU)条件的单位，建议尽快完成转院治疗条件的单位，建议尽快完成转院治疗条件的单位，建议尽快完成转院治疗条件的单位，建议尽快完成转院治疗。现在学习的是第7页，共28页急性生

12、理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE-)APACHE IIAPACHE II评分包括三部分，即评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。急性生理评分急性生理评分(Acute physiology score,APS)(Acute physiology score,APS)基本原则基本原则 APSAPS包括包括1212项生理指标，应当选择项生理指标，应当选择入入入入ICUICUICUICU最初最初最初最初24242424小时内的最差值小时内的最差值小时内的最差值小时内的最差值 对于大多数生理指标而言，入对于大多数生理指标而言，入ICUICU

13、最初最初2424小时内的最差值指小时内的最差值指最高值或最低值最高值或最低值最高值或最低值最高值或最低值 同时记录各个指标在最初同时记录各个指标在最初2424小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，评分，应当选择较高的分值应当选择较高的分值应当选择较高的分值应当选择较高的分值 慢性健康评分慢性健康评分慢性健康评分慢性健康评分 入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断 相关诊断标准

14、见下表相关诊断标准见下表相关诊断标准见下表相关诊断标准见下表 符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康评分符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康评分符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康评分符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康评分现在学习的是第8页，共28页急性胰腺炎严重度床边指数(BISAP)评分 1.1.BISAP BISAP 评分标准评分标准:BISAPBISAPBISAPBISAP评分评分评分评分 B B B B：BUN25mg/dl BUN25mg/dl BUN25mg/dl BUN25mg/dl I I I I：受损的精神状态

15、（：受损的精神状态（：受损的精神状态（：受损的精神状态（GlasgowGlasgowGlasgowGlasgow评分评分评分评分15151515）S S S S：SIRSSIRSSIRSSIRS（至少具备以下两项）（至少具备以下两项）（至少具备以下两项）（至少具备以下两项）1 1 1 1）T36T36T36T38 38 38 38 2 2 2 2）RR20RR20RR20RR20次次次次/分或分或分或分或PCO232mmHg PCO232mmHg PCO232mmHg PCO290P90P90P90次次次次/分分分分 4 4 4 4）WBC4000WBC4000WBC4000WBC120001

16、20001200012000个个个个/mm3/mm3/mm3/mm3；或幼稚中性粒细胞；或幼稚中性粒细胞；或幼稚中性粒细胞；或幼稚中性粒细胞10%10%10%10%A A A A：年龄：年龄：年龄：年龄60606060岁岁岁岁 P P P P：胸腔积液：胸腔积液：胸腔积液：胸腔积液 BISAPBISAPBISAPBISAP评分有助于评分有助于评分有助于评分有助于24242424小时内快速预测急性胰腺炎病人的死亡风险，死亡率随着小时内快速预测急性胰腺炎病人的死亡风险，死亡率随着小时内快速预测急性胰腺炎病人的死亡风险，死亡率随着小时内快速预测急性胰腺炎病人的死亡风险，死亡率随着BISAPBISAP

17、BISAPBISAP分值升高而增加（分值升高而增加（分值升高而增加（分值升高而增加（P0.0001P0.0001P0.0001P38.5)38.5)、血白细胞计数显著升高等迹象，应高度、血白细胞计数显著升高等迹象，应高度怀疑血源性感染或胰周感染合并的脓毒血症，可通过静脉血培养、血清怀疑血源性感染或胰周感染合并的脓毒血症，可通过静脉血培养、血清PCTPCT或或G-G-试验检测、试验检测、CTCT提示提示胰周气泡征等证实。脓毒血症可引起感染性休克，导致第二个病死率高峰，必须采取积极措施加以胰周气泡征等证实。脓毒血症可引起感染性休克，导致第二个病死率高峰，必须采取积极措施加以干预。干预。(1)(1)

18、抗生素使用：抗生素使用：胰腺感染胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循抗生素的应用应遵循 降降阶梯阶梯 策略，策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强的药物。推荐方案：碳青霉烯类；青选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强的药物。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素霉素-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素-内酰胺酶抑制剂抗厌氧菌药物；喹诺酮类。针对耐内酰胺酶抑制剂抗厌氧菌药物；喹诺酮类。针对耐药菌感染可选用万古霉素药菌感染可选用万古霉素(替考拉宁替考拉宁)、利奈唑胺、替加环素

19、等药物。疗程为、利奈唑胺、替加环素等药物。疗程为7 714 d14 d，特殊情况下可延，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。伴有难以控制的腹泻时要怀疑难辨梭菌感可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。伴有难以控制的腹泻时要怀疑难辨梭菌感染，可予以口服万古霉素或甲硝唑，条件允许时考虑粪便移植治疗。染，可予以口服万古霉素或甲硝唑，条件允许时考虑粪便移植治疗。(2)(2

20、)微创穿刺引流：微创穿刺引流：胰周感染胰周感染时建议采用时建议采用 升阶梯升阶梯 引流策略，首选引流策略，首选B B超或超或CTCT引导下经皮穿刺置管引流，可根引导下经皮穿刺置管引流，可根据脓肿范围放置多根引流管，建议对于坏死组织较多的脓肿采用双套管引流冲洗，也可采用经皮硬镜或软镜直视据脓肿范围放置多根引流管，建议对于坏死组织较多的脓肿采用双套管引流冲洗，也可采用经皮硬镜或软镜直视下清除胰周坏死组织。如胰周脓肿不具备经皮穿刺路径，可采用超声内镜引导下经胃壁穿刺引流术，放置支架或行下清除胰周坏死组织。如胰周脓肿不具备经皮穿刺路径，可采用超声内镜引导下经胃壁穿刺引流术，放置支架或行鼻囊肿引流管冲洗

21、，必要时行经自然腔道内镜手术鼻囊肿引流管冲洗，必要时行经自然腔道内镜手术(NOTES)(NOTES)清除胰周坏死组织。引流的时间长短取决于胰清除胰周坏死组织。引流的时间长短取决于胰周脓肿的范围、坏死组织的多少、是否合并胰瘘等因素。周脓肿的范围、坏死组织的多少、是否合并胰瘘等因素。(3)(3)外科手术治疗：微创引流效果不好时，宜考虑行外科手术。有研究结果表明，早期手术治疗会外科手术治疗：微创引流效果不好时，宜考虑行外科手术。有研究结果表明，早期手术治疗会显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。手术方式可分为微创手术和开放手术。微创手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。手术方式可分为

22、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术主要包括小切口手术、视频辅助手术(腹腔镜、肾镜等腹腔镜、肾镜等)。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。胰腺感染性坏死病情复杂，手术方式必须遵循个体化原则单胰腺坏死组织清除并置管引流。胰腺感染性坏死病情复杂，手术方式必须遵循个体化原则单独或联合应用。独或联合应用。现在学习的是第20页，共28页4 4胰酶替代治疗：研究数据显示，在中度重症以上胰酶替代治疗：研究数据显示，在中度重症以上APAP恢复期4 4周时，几乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足(PEI)(PEI)，121218个月

23、后个月后仍有仍有80%80%以上患者存在以上患者存在PEIPEI，尤其是急性期伴有胰腺坏死的患者。因此，可予以，尤其是急性期伴有胰腺坏死的患者。因此，可予以MSAPMSAP患者开始肠内营养时早期补充胰酶，可有效治疗患者开始肠内营养时早期补充胰酶，可有效治疗PEIPEI，提高患者生活质量。，提高患者生活质量。MDTMDT建议：MSAPMSAP恢复期治疗是以非手术治疗为主的综恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗，出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严合治疗，出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手术时机。术

24、时机。现在学习的是第21页，共28页四、SAP的分期治疗 SAPSAP起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期两期。恢复期处理同起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期两期。恢复期处理同MSAPMSAP。SAPSAP急急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的依次是循环、呼吸性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点是针对上述脏器功能的维护，还需注意腹腔高和肾脏，因此治疗的重点是针对上述脏器功能的维护，还需注意腹腔高压的处理。压的处理。(一一)早期液体复苏早期液体复苏SAPSAP一经诊断应立即开始进行液体复苏。通常建议第一个一经诊断应立即开始

25、进行液体复苏。通常建议第一个24 h24 h输注的液体总量占发病输注的液体总量占发病72 h72 h输液总量的输液总量的33.3%33.3%。输液种类包括胶体、平衡。输液种类包括胶体、平衡液或液或0.9%NaCl0.9%NaCl。平衡液是等渗晶体液的首选，次之为。平衡液是等渗晶体液的首选，次之为0.9%NaCl0.9%NaCl；胶体首选人血；胶体首选人血白蛋白或血浆，关于羟乙基淀粉存在争议，因其对肾脏和凝血功能有一定影响需慎用，白蛋白或血浆，关于羟乙基淀粉存在争议，因其对肾脏和凝血功能有一定影响需慎用，但对肾功能正常的患者每天控制在但对肾功能正常的患者每天控制在500 ml500 ml范围内仍

26、然可以接受。扩容时应注意晶体范围内仍然可以接受。扩容时应注意晶体与胶体的比例，一般推荐的补液速度是与胶体的比例，一般推荐的补液速度是5 510 mlkg1h110 mlkg1h1，特殊情况下，特殊情况下可达到可达到12 mlkg1h112 mlkg1h1。液体复苏的目标为患者平均动脉压液体复苏的目标为患者平均动脉压656585 85 mmHg(1 mmHgmmHg(1 mmHg0.133 kPa)0.133 kPa)，心率，心率1201 1 mlkg1h1mlkg1h1，HCTHCT下降到下降到30%30%35%(35%(满足满足2 2项以上项以上)。SIRSSIRS消失也是液体复消失也是液体

27、复苏成功的标志之一。当判断患者液体复苏过量或组织间隙水肿时，可以提高苏成功的标志之一。当判断患者液体复苏过量或组织间隙水肿时，可以提高胶体液输注比例，加用利尿剂以减轻组织和肺水肿。必要时可应用血管活性胶体液输注比例，加用利尿剂以减轻组织和肺水肿。必要时可应用血管活性药物，去甲肾上腺素和多巴胺。药物，去甲肾上腺素和多巴胺。现在学习的是第22页，共28页(二二)呼吸功能支持呼吸功能支持SAPSAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在面罩吸氧，维持氧饱和度在95%95%以上，要动态监测患者血以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至气分析结果。当进展至

28、ARDSARDS时，可予以有创机械通气。时，可予以有创机械通气。当患者病情好转时尽早脱机，避免出现呼吸机相关性肺炎、当患者病情好转时尽早脱机，避免出现呼吸机相关性肺炎、气压伤等呼吸机相关并发症。气压伤等呼吸机相关并发症。(三)肾功能支持持续性肾脏替代疗法肾功能支持持续性肾脏替代疗法(CRRT)的指征是的指征是SAPSAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续12 12 h h以上尿量0.5 mlkg1h10.5 mlkg1h1。可根据病情选用合适的血液净化方式。现在学习的是第23页，共28页(四四)腹腔高压腹腔高压/腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征

29、(IAH/ACS)(IAH/ACS)处理处理IAH/ACSIAH/ACS是是APAP的常见并发症。的常见并发症。IAHIAH定义为定义为持续或反复出现的腹腔内压力升高持续或反复出现的腹腔内压力升高12 mmHg12 mmHg；ACSACS是指持续性腹腔内压力是指持续性腹腔内压力20 mmHg(20 mmHg(伴伴或不伴腹主动脉灌注压或不伴腹主动脉灌注压60 mmHg)25 mmHg)25 mmHg)。包括下述。包括下述3 3种处理方法。种处理方法。1 1ICUICU处理：密切监测腹腔压、腹腔灌注压处理：密切监测腹腔压、腹腔灌注压(平均动脉压平均动脉压腹腔压腹腔压)和器官功能的变化；限制和器官功

30、能的变化；限制液体输入，如容量过负荷可行血液超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔液体输入，如容量过负荷可行血液超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压；监测机械通气压力参数的变化，根据灌注压；监测机械通气压力参数的变化，根据IAHIAH的变化调整参数。的变化调整参数。2 2非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；经皮腹腔行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低

31、腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液。穿刺置管引流腹腔积液。3 3手术处理：当存在持续性腹腔内高压手术处理：当存在持续性腹腔内高压(25 mmHg)(25 mmHg)伴有新发器官功能衰竭，且非手术减压措伴有新发器官功能衰竭，且非手术减压措施无效，经过多学科讨论后可谨慎行剖腹减压手术，术后宜用补片等人工材料临时覆盖切口，避施无效，经过多学科讨论后可谨慎行剖腹减压手术，术后宜用补片等人工材料临时覆盖切口，避免造成肠损伤等并发症。免造成肠损伤等并发症。现在学习的是第24页，共28页MDTMDT建议：建议：SAPSAP的救治过程尤其能体现多学科的救治过程尤其能体现多学科协作

32、的作用，建议成立协作的作用，建议成立MDTMDT救治小组，通过定救治小组，通过定期组织内科、外科和重症医学科等学科的会期组织内科、外科和重症医学科等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之一，出现导的液体复苏是治疗的关键措施之一，出现ACSACS时需要积极干预，必要时外科手术。时需要积极干预，必要时外科手术。现在学习的是第25页，共28页五、后期并发症的处理 MSAPMSAP和和SAPSAP的恢复期均可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，的恢复期均可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需要消化内镜、放射介

33、入、外科等医师的积极干预。需要消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预。(一一)胰腺假性囊肿由完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、胰腺假性囊肿由完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于肉芽组织、纤维组织等，多发生于APAP起病起病4 4周后。大多数胰周液体积聚和坏周后。大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预。无菌的假性囊肿及坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预。无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收，死物包裹大多数可自行吸收，少数直径少数直径6 cm6 cm且有压迫症状等临床表现，或持且有压迫症状等临床表现

34、，或持续观察见直径增大续观察见直径增大，可考虑行微创穿刺引流或外科手术。，可考虑行微创穿刺引流或外科手术。(二二)胰周血管并发症有胰周血管并发症有20%20%的的APAP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门脉高压可出现胰源性门脉高压(左侧门脉高压左侧门脉高压)，导致胃底静脉曲张，甚至导致消化，导致胃底静脉曲张，甚至导致消化道出血，可考虑行脾切除术。炎性假性动脉瘤并非罕见，会在道出血，可考虑行脾切除术。炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4%4%10%10%的病例中的病例中引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血，腹腔血管造影动脉栓塞是引起严重并发症，包括腹

35、腔或囊肿内出血，腹腔血管造影动脉栓塞是一线治疗手段，如造影未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止一线治疗手段，如造影未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血。血。现在学习的是第26页，共28页(三三)消化道瘘以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，可能与缺血坏死、胰液渗出或感消化道瘘以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，可能与缺血坏死、胰液渗出或感染侵蚀有关。基本治疗原则为保持消化液引流通畅，十二指肠瘘可经空肠行肠内染侵蚀有关。基本治疗原则为保持消化液引流通畅，十二指肠瘘可经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。空肠瘘可行胃肠外营养，或经跨营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。空肠瘘可

36、行胃肠外营养，或经跨瘘口的喂养管行肠内营养，管状瘘通常可以自愈，唇状瘘通常需要行肠瘘切除、瘘口的喂养管行肠内营养，管状瘘通常可以自愈，唇状瘘通常需要行肠瘘切除、肠吻合手术。结肠瘘腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈。肠吻合手术。结肠瘘腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈。(四四)胰瘘治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应胰瘘治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施，大多数患者经过用等措施，大多数患者经过3 36 6个月的引流可以自愈。经个月的引流可以自愈。经ERCPERCP置入胰管支架置入胰管支架有一定治疗作用，但长期不闭合或有并发

37、症的胰瘘则应外科手术。胰管有一定治疗作用，但长期不闭合或有并发症的胰瘘则应外科手术。胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术。完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术。MDTMDT建议：建议：APAP后期并发症的治疗以非手术治疗为主，可采取内镜介入、放射后期并发症的治疗以非手术治疗为主，可采取内镜介入、放射介入、肠内营养等多种手段治疗，但效果欠佳时需要考虑手术治疗。介入、肠内营养等多种手段治疗，但效果欠佳时需要考虑手术治疗。现在学习的是第27页，共28页总之，AP因为临床表现的多样性和可变性，整个救治过程需要急诊科、内科、外科、重症医学科、影像医学科、放射介入科、营养科、中医科等多学科医师的通力合作，才能充分发挥MDT的优势，最大程度地提高救治成功率。现在学习的是第28页，共28页