急性心衰的治疗与护理张薇薇课件.ppt

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1、急性心衰的治疗与护理张薇薇第1页，此课件共40页哦急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 1.1.1.1.我国对我国对我国对我国对42424242家医院家医院家医院家医院1980198019801980、1990199019901990、2000200020002000年年年年3 3 3 3个时段住院病历所个时段住院病历所个时段住院病历所个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.316.316.316.3一一一一17.

2、917.917.917.9，其中男性占，其中男性占，其中男性占，其中男性占56.756.756.756.7，平均年龄为，平均年龄为，平均年龄为，平均年龄为6363636367676767岁；岁；岁；岁；心衰病种心衰病种心衰病种心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这在这在这20202020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.836.836.836.8和和和和8.0

3、8.08.08.0增至增至增至增至45.645.645.645.6和和和和12.912.912.912.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.434.434.434.4降至降至降至降至18.618.618.618.6；入入入入院时院时院时院时的心功能以的心功能以的心功能以的心功能以级居多级居多级居多级居多(42.5(42.5(42.5(42.543.743.743.743.7)。住院患者基本为慢性心。住院患者基本为慢性心。住院患者基本为慢性心。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。衰的急性加重。衰的急性加重。衰的急性加重。第2页，此课件共40页哦定

4、义定义-心衰心衰n n在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，临床上以内分泌系统的异常反应，临床上以组织血液灌注不足组织血液灌注不足组织血液灌注不足组织血液灌注不足以及以及肺循环和肺循环和肺循环和肺循环和/或体循环淤血或体循环淤血或体循环淤血或体循环淤血为主要特征的一种综合为主要特征的一种综合症症第3页，此课件共40页哦病因病因 n n几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。原发性心肌损害缺血性心脏病心肌炎和心肌病代谢

5、性疾病第4页，此课件共40页哦病因病因 n n几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。心脏负荷过重 压力负荷过重 容量负荷过重 第5页，此课件共40页哦定义定义-急性心衰急性心衰急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。急性心力衰竭可以表现为急性起病急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代急性心力衰竭）或慢性心

6、力衰竭急性失代偿。偿。第6页，此课件共40页哦临床分类n n急性左心衰竭急性左心衰竭(肺循环淤血肺循环淤血)肺水肿、心源性休克肺水肿、心源性休克肺水肿、心源性休克肺水肿、心源性休克n n急性右心衰竭急性右心衰竭(体循环淤血体循环淤血)急性右心室心肌梗死、急性右心室心肌梗死、急性右心室心肌梗死、急性右心室心肌梗死、大块肺栓塞大块肺栓塞大块肺栓塞大块肺栓塞n n非心源性心衰 大块肺栓塞、严重肺动脉高压、心肾综合征大块肺栓塞、严重肺动脉高压、心肾综合征第7页，此课件共40页哦急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2 2急

7、性心肌坏死和急性心肌坏死和急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；症；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围围生期心肌病；生期心肌病；生期心肌病；生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌药物所致的心肌药物所致的心肌药物所致的心肌损损损损伤与坏死，如抗肿瘤药物伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等和毒物等第8页，此课件共40页哦急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3 3 3 3

8、急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或或或)原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和(或或或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣主动脉瓣穿孔、二尖瓣主动脉瓣穿孔、二尖瓣主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和腱索和腱索和腱索和(或或或或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的乳头肌断裂以及人工瓣膜的乳头肌断裂以及人工瓣膜的乳头肌断裂以及人工瓣

9、膜的急性急性急性急性损害损害损害损害；(2)(2)(2)(2)高血压危象；高血压危象；高血压危象；高血压危象；(3)(3)(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)(5)(5)心包压塞；心包压塞；心包压塞；心包压塞；(6)(6)(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。患者。患者。

10、患者。(很常见很常见很常见很常见)第9页，此课件共40页哦急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素诱发因素3.急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现4.急性肺水肿急性肺水肿5.心心源源性休克性休克第10页，此课件共40页哦基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现多有各种心脏病病史多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因存在引起心衰的诱因 老年人老年人:冠心病冠心病,高血压病高血压病,老年性退行性心老年性退行性心瓣膜病瓣膜病;年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病扩张型心肌病,急急性重症心肌炎性

11、重症心肌炎第11页，此课件共40页哦诱发因素诱发因素1.1.1.1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性;2.2.2.2.心脏容量超负荷心脏容量超负荷心脏容量超负荷心脏容量超负荷;3.3.3.3.严重感染严重感染严重感染严重感染,尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症;4.4.4.4.严重颅脑损伤严重颅脑损伤严重颅脑损伤严重颅脑损伤,大手术与应激大手术与应激大手术与应激大手术与应激;5.5.5.5.心律失常心律失常心律失常心律失常;6.6.6.6.心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血;7.7.7.7.负性

12、肌力药物应用负性肌力药物应用负性肌力药物应用负性肌力药物应用;8.8.8.8.高心排血量综合征高心排血量综合征高心排血量综合征高心排血量综合征(甲亢甲亢甲亢甲亢,贫血贫血贫血贫血););););9.9.9.9.支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘,肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞,肾功能减退肾功能减退肾功能减退肾功能减退,嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤;第12页，此课件共40页哦急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现n n原因不明的疲乏或运动耐力减低原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快心率增快n n高枕位睡觉高枕位睡觉高枕位睡觉高枕位睡觉,劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳

13、力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难n n体检体检:左心室增大左心室增大,舒张期奔马律舒张期奔马律,两肺底湿罗音两肺底湿罗音两肺底湿罗音两肺底湿罗音.第13页，此课件共40页哦急性肺水肿急性肺水肿 肺循环压力升高肺循环压力升高肺循环压力升高肺循环压力升高肺充血可引起肺充血可引起肺充血可引起肺充血可引起n n突发严重呼吸困难，双肺遍布湿啰音，可闻及哮鸣音，第一心音减弱，有坐位，大汗，烦躁，咳大量粉红色泡沫样痰。听诊双肺舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。急性左心衰主要表现急性左心衰主要表现第14页，此课件共40页哦心心源源性休克性休克

14、外周脏器组织灌注不足引起外周脏器组织灌注不足引起:n n持续性低血压持续性低血压,收缩压降至收缩压降至收缩压降至收缩压降至90mmHg90mmHg以下以下以下以下,原有高血压的原有高血压的原有高血压的原有高血压的患者收缩压降低患者收缩压降低患者收缩压降低患者收缩压降低60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg以上以上;n n组织低灌注状态可有组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过心动过速速;少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿;烦躁不安烦躁不安,神志恍惚神志恍惚,反应迟钝甚至昏反应迟钝甚至昏反应迟钝甚至昏反应迟钝甚

15、至昏迷迷迷迷;血流动力学障碍血流动力学障碍,PCWP,CI;,PCWP,CI;,PCWP,CI;,PCWP,CI;低氧血症与代谢低氧血症与代谢低氧血症与代谢低氧血症与代谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒;第15页，此课件共40页哦急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l l、心电图心电图QQ波波波波2、胸部胸部胸部胸部x线检查线检查心影可以不大心影可以不大3 3、超声心动图超声心动图EFEF可以正常可以正常4 4、动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物心肌坏死标志物心肌坏

16、死标志物TNTTNT等等有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰衰衰标志物标志物标志物标志物BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难第16页，此课件共40页哦B B B B 型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（BNPBNPBNPBNP）和）和）和）和N N N N末端末端末端末端B B B B型利钠肽原（型利钠肽原（型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊

17、断：心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值:BNP:BNP:BNP:BNP100ng/L100ng/L100ng/L100ng/L或或或或NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP 400ng/L400ng/L400ng/L400ng/L阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值:BNP400ng/L:BNP400ng/L:BNP400ng/L:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L 评估心衰预后：该指标持续走高

18、评估心衰预后：该指标持续走高评估心衰预后：该指标持续走高评估心衰预后：该指标持续走高,提示预后不良提示预后不良提示预后不良提示预后不良 心心衰定量衰定量标志物标志物 BNPBNP第17页，此课件共40页哦KillipKillip法分级法分级第18页，此课件共40页哦急急性心衰的性心衰的治疗目标治疗目标1 1 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿利尿利尿利尿缓解缓解缓解缓解呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难；3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力

19、学状态，维持收缩压90mmHg,90mmHg,90mmHg,90mmHg,保护重保护重要脏器功能；要脏器功能；4 4 4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后。第19页，此课件共40页哦急性心衰处理流程急性心衰处理流程第20页，此课件共40页哦急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗强调尽快确诊、尽快有效治疗。强调尽快确诊、尽快有效治疗。1.1.患者坐位，双腿下垂。2.2.吸氧 高流量吸氧高流量吸氧3.3.吗啡吗啡 最为快捷有效的药物。其主要作用是扩张小血管，并使病人镇静。510mg静脉缓注，老年人和肺静

20、脉缓注，老年人和肺病患者慎用。病患者慎用。4.利尿剂利尿剂 5.血管扩张剂血管扩张剂6.洋地黄制剂洋地黄制剂7.氨茶碱 可缓解支气管痉挛，并有正性肌力和利尿作用。第21页，此课件共40页哦急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗1.1.1.1.镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂:吗啡吗啡吗啡吗啡(aaaa类，类，类，类，C C C C级级级级)2.2.2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂支气管解痉剂支气管解痉剂(aaaa类，类，类，类，C C C C级级级级)3.3.3.3.利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂(I(I(I(I类，类，类，类，B B B B级级级级)4.4.4.4.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管

21、扩张剂5.5.5.5.正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物第22页，此课件共40页哦利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1 1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留）唯一能够充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 第23页，此课件共40页哦n n噻嗪类利尿剂 以双氢克尿噻为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠钾的再吸收。为中效利尿剂。有干扰糖脂代谢的副作用n n袢利尿剂袢利尿剂 以呋噻米（速尿）为代表，作用于袢的升支，以呋噻米（速尿）为代表，作用于袢的升支，排钠排钾，强效

22、利尿剂。低钾低钠是其主要副作用排钠排钾，强效利尿剂。低钾低钠是其主要副作用n n保钾利尿剂 有安体舒通和氨苯蝶啶，作用于肾远曲小管，排钠保钾，但利尿作用不强，主要与噻嗪类和袢利尿剂合用以减少低钾的情况第24页，此课件共40页哦血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。此类药是否适宜的重要指标。此类药是否适宜的重要指标。此类药是否适宜的重要指标。收缩压收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通

23、常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在收缩压在90909090110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。临床应用血管扩张剂可有效缓解病人症状，但对患者的病死率无显著影响。第25页，此课件共40页哦血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征指征指征剂量剂量剂量剂量副作用副作用副作用副作用其它其它其它其它硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油肺淤

24、血肺淤血肺淤血肺淤血/水肿水肿水肿水肿BPBPBPBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg开始开始开始开始10-20g/min10-20g/min10-20g/min10-20g/min增至增至增至增至200g/min200g/min200g/min200g/min低血压低血压低血压低血压头痛头痛头痛头痛持续使用持续使用持续使用持续使用产生耐药产生耐药产生耐药产生耐药性性性性二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯酯酯肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/水肿水肿水肿水肿BPBPBPBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg开始开始开始开始1mg/h1mg/h1m

25、g/h1mg/h增至增至增至增至10mg/h 10mg/h 10mg/h 10mg/h 低血压低血压低血压低血压头痛头痛头痛头痛持续使用持续使用持续使用持续使用产生耐药产生耐药产生耐药产生耐药性性性性硝普纳硝普纳硝普纳硝普纳高血压心衰肺淤高血压心衰肺淤高血压心衰肺淤高血压心衰肺淤血血血血/水肿，水肿，水肿，水肿，BPBPBPBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血压低血压低血压低血压氰酸盐中氰酸盐中氰酸盐中氰酸盐中毒毒毒毒具有光敏具有光敏具有光敏具有光敏性性性性rhBNPrh

26、BNPrhBNPrhBNP肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/水肿水肿水肿水肿BPBPBPBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg急入：急入：急入：急入：2g/kg2g/kg2g/kg2g/kg维持：维持：维持：维持：0.015-0.015-0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血压低血压低血压低血压 第26页，此课件共40页哦 rhBNP(rhBNP(新活素新活素)属内源性激素物质，与人属内源性激素物质，与人属内源性激素物质，与人属内源性激素物质，与人BNPBNPBNPBNP完全相同。其主要药理作用是完全相

27、同。其主要药理作用是完全相同。其主要药理作用是完全相同。其主要药理作用是扩扩扩扩张静脉和动脉张静脉和动脉张静脉和动脉张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加在无直接正性肌力作用情况下增加在无直接正性肌力作用情况下增加在无直接正性肌力作用情况下增加COCOCOCO，故将其归类为血管扩张，故将其归类为血管扩张，故将其归类为血管扩张，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是

28、一种兼具多重作用的治剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAASRAASRAAS和和和和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近

29、的两项研究（究（究（究（VMACVMACVMACVMAC和和和和PROACTIONPROACTIONPROACTIONPROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动）表明，该药的应用可以带来临床和血流动）表明，该药的应用可以带来临床和血流动）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项期临床研究期临床研究期临床研究期临床研究提示，提示，提示，提示，rhBNPrhBNPrhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显

30、著降低较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWPPCWPPCWPPCWP，缓解患，缓解患，缓解患，缓解患者的呼吸困难。者的呼吸困难。者的呼吸困难。者的呼吸困难。血管扩张剂血管扩张剂第27页，此课件共40页哦下列情况下禁用血管扩张药物下列情况下禁用血管扩张药物1.1.收缩压收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成COCO（心排出量）明显降低（心排出量）明显降低3.梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性

31、肥厚型心肌病。第28页，此课件共40页哦正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综此类药物适用于低心排血量综此类药物适用于低心排血量综此类药物适用于低心排血量综合合征，可缓解组织征，可缓解组织征，可缓解组织征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利和对血管扩张药物及利和对血管扩张药物及利和对血管扩张药物及利尿尿尿尿剂不耐受或反应不佳的患者尤剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效其有效.促进和加速一些病

32、理生理机制促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤，引起更严重的心肌损伤，引起更严重的心肌损伤，引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率第29页，此课件共40页哦洋地黄类洋地黄类(a(a类，类，C C级级)此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2-C 0.2-0.4mg0.4mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，24h2

33、4h后可以再用后可以再用0.2mg0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。适当增加剂量。洋地黄类药物可有效缓解症状，但循证医学证实其对患者生存率并无影响。第30页，此课件共40页哦多巴胺多巴胺药药药药物物物物作用靶点作用靶点作用靶点作用靶点作用机制作用机制作用机制作用机制剂量剂量剂量剂量适应证适应证适应证适应证多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺多巴胺受体多巴胺受体多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利增加肾血流量、利增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿尿尿3g/(kg3g/(kg3g/(kg5g/(kg5g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)min)

34、min)第31页，此课件共40页哦多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药药药物物物物作用靶作用靶作用靶作用靶点点点点作用机制作用机制作用机制作用机制剂量剂量剂量剂量适应证适应证适应证适应证多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺 1 1 1 1受体受体受体受体 2 2 2 2受体受体受体受体增加心率、增加心率、增加心率、增加心率、增加心肌收缩增加心肌收缩增加心肌收缩增加心肌收缩力，力，力，力，小剂量时轻度小剂量时轻度小剂量时轻度小剂量时轻度扩管扩管扩管扩管大剂量时收缩大剂量时收缩大剂量时收缩大剂量时收缩血管血管血管血管2-2-2-2-20g/(kg20g/(kg20g/(kg20g/(kgm m m min

35、)in)in)in)用于外周低灌用于外周低灌用于外周低灌用于外周低灌注（低血压、注（低血压、注（低血压、注（低血压、肾功能下降）肾功能下降）肾功能下降）肾功能下降）伴或不伴有淤伴或不伴有淤伴或不伴有淤伴或不伴有淤血或肺水肿，血或肺水肿，血或肺水肿，血或肺水肿，使用最佳剂量使用最佳剂量使用最佳剂量使用最佳剂量的利尿扩管剂的利尿扩管剂的利尿扩管剂的利尿扩管剂无效时无效时无效时无效时第32页，此课件共40页哦磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 常用的药物：米力农常用的药物：米力农 临床应用临床应用临床应用临床应用 首剂为首剂为25g/kg25g/kg25g/kg25g/kg，稀释后，稀释后，16-20

36、16-20分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。药物代谢药物代谢药物代谢药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。第33页，此课件共40页哦钙增敏剂钙增敏剂

37、左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子相结合，提高其对钙离子的敏感性的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。量。（2 2 2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATPATPATP敏感钾通道敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。以及抗心肌缺血的保护作用。第34页，此课件共40页哦钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地

38、黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率第35页，此课件共40页哦急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意注意事项事项3636急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物药物药物药物全面权衡：全面权衡：全面权衡：全面权衡：(1)(1)(1)(1)是否用药不能仅依是否用药不能仅依是否用药不能仅依是否用药不能仅依赖赖赖赖l l l l

39、、2 2 2 2次血压测量的数值，必须次血压测量的数值，必须次血压测量的数值，必须次血压测量的数值，必须综合综合综合综合评价临床状况，如是否伴组织低评价临床状况，如是否伴组织低评价临床状况，如是否伴组织低评价临床状况，如是否伴组织低灌灌灌灌注的表现；注的表现；注的表现；注的表现；(2)(2)(2)(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而血压降低伴低灌注时应尽早使用，而血压降低伴低灌注时应尽早使用，而血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在在在在器官灌注恢复和器官灌注恢复和器官灌注恢复和器官灌注恢复和(或或或或)循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血

40、减轻时则应尽快停用；第36页，此课件共40页哦急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意注意事项事项(3)(3)(3)(3)药物的剂药物的剂药物的剂药物的剂量量量量和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应根根根根据患者的临床反应据患者的临床反应据患者的临床反应据患者的临床反应作作作作调整，强调整，强调整，强调整，强调调调调个体化的治疗；个体化的治疗；个体化的治疗；个体化的治疗；(4)(4)(4)(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力

41、学和临床状态，但也此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一有可能促进和诱发一有可能促进和诱发一有可能促进和诱发一些些些些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害；靶器官损害；靶器官损害；靶器官损害；(5)(5)(5)(5)血压正常血压正常血压正常血压正常又没有又没有又没有又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。器官和组织灌注不足的患者不宜使用。器官和组织灌注不足的患者不宜使用。器官和组织灌注不足的患者不宜使用。第37页，此课件共40页哦急性

42、心衰急性心衰的非药物治疗的非药物治疗1.IABP1.IABP1.IABP1.IABP主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏(I(I(I(I类类类类 B B B B级级级级):):):):是一种有效改善心肌灌注又是一种有效改善心肌灌注又是一种有效改善心肌灌注又是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加同时降低心肌氧耗量和增加同时降低心肌氧耗量和增加同时降低心肌氧耗量和增加COCOCOCO的治疗手段的治疗手段的治疗手段的治疗手段;2.2.2.2.机械通气机械通气机械通气机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气包括无创呼吸机辅

43、助通气和气管插管机械通气包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气;应应应应用于用于用于用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏心跳呼吸骤停而进行心肺复苏心跳呼吸骤停而进行心肺复苏心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭.3.3.3.3.血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗(a(a(a(a类，类，类，类，B B B B级级级级):):):):维持水维持水维持水维持水,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡,清清清清除毒素除毒素除毒素除毒素,维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定;应用于应用于应用于应用于高容量负荷且对

44、利尿剂高容量负荷且对利尿剂高容量负荷且对利尿剂高容量负荷且对利尿剂抵抗抵抗抵抗抵抗低钠血症且有相应临床症状低钠血症且有相应临床症状低钠血症且有相应临床症状低钠血症且有相应临床症状肾功能减退进行性肾功能减退进行性肾功能减退进行性肾功能减退进行性加重加重加重加重;4.4.4.4.心室机械辅助装置心室机械辅助装置心室机械辅助装置心室机械辅助装置(a(a(a(a类，类，类，类，B B B B级级级级):):):):体外人工肺氧和器体外人工肺氧和器体外人工肺氧和器体外人工肺氧和器(ECMO),(ECMO),(ECMO),(ECMO),心心心心室辅助泵室辅助泵室辅助泵室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时应

45、用于常规药物治疗无改善时应用于常规药物治疗无改善时应用于常规药物治疗无改善时;第38页，此课件共40页哦急性心衰处理要点n n确诊后采取规范的处理流程确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗先初始治疗(吸氧吸氧,吗啡吗啡,利尿剂利尿剂,洋地黄及茶碱类洋地黄及茶碱类),),后进一步治疗后进一步治疗n n初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血压和肺可根据血压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药,血管扩张药血管扩张药和缩血管药和缩血管药;n n血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检测血压持续性降低甚至

46、心源性休克者应在血流动力学检测下进行治疗下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法酌情采用非药物治疗方法;n nBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗的动态测定有助于指导心衰的治疗的动态测定有助于指导心衰的治疗的动态测定有助于指导心衰的治疗;n n要及时矫正基础心血管疾病要及时矫正基础心血管疾病要及时矫正基础心血管疾病要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因控制和消除各种诱因控制和消除各种诱因控制和消除各种诱因;第39页，此课件共40页哦急性右心衰n n右室梗死伴急性右心衰右室梗死伴急性右心衰 典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联征吸音清晰的三联征n n急性大块栓塞伴急性右心衰急性大块栓塞伴急性右心衰 典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛，有频死感，还有咳嗽、咳血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张，肝肿大，肺梗死区呼吸音减低，肺动脉瓣区杂音。n n右侧心瓣膜病伴急性右心衰右侧心瓣膜病伴急性右心衰 主要为右心衰的表现：颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血。第40页，此课件共40页哦