感染性休克患者的血管活性药物应用.ppt

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1、感染性休克患者的血感染性休克患者的血管活性药物应用管活性药物应用现在学习的是第1页，共87页感染性休克时血管活性药物的应用感染性休克时血管活性药物的应用输液治疗的重要性血管活性药物治疗n如何维持血压u去甲肾上腺素vs.多巴胺n如何维持肾脏血流u多巴胺n如何维持灌注u多巴酚丁胺n血管加压素如何理解指南现在学习的是第2页，共87页循环功能支持治疗循环功能支持治疗目的目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合现在学习的是第3页，共87页液体复苏治疗液体复苏治疗纠正低血容量n第一个24小时内输注晶体液1020升或更多液体的选择n等张溶液u乳酸林格氏液，生理盐水n胶体液u血液血容量丢失超过

2、30%u白蛋白治疗晚期现在学习的是第4页，共87页液体复苏治疗液体复苏治疗晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙n（外周水肿）胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙现在学习的是第5页，共87页液体复苏治疗液体复苏治疗临床病例现在学习的是第6页，共87页血管活性药物血管活性药物目的n容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证n充分的液体复苏uPAWP1518mmHgnMAP60mmHg现在学习的是第7页，共87页血管活性药物血管活性药物争论1：去甲肾上腺素有益抑或有害？nIsnorepinephrinethewrongchoice?现在学习的是第8页，共87页血管活性药物血管活性药物去

3、甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：nCInSVRInMAP80mmHguCI4.0L/min/m2uUOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31现在学习的是第13页，共87页血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.51.21025有效率93%(15/16)31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活

4、率59%17%出院病人数96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31现在学习的是第14页，共87页血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31

5、现在学习的是第15页，共87页去甲肾上腺素与感染性休克的预后去甲肾上腺素与感染性休克的预后变量病死率(%)RR(95%CI)P值NE治疗Yes620.68(0.540.87).001No82肺炎引发休克Yes821.47(1.071.77).03No61器官衰竭指数3Yes921.47(1.171.82).001No60入选时尿量较少Yes881.44(1.061.87).01No60入院时血乳酸水平Yes911.60(1.271.84)30ml/minnCr0.5ml/kg/hr现在学习的是第20页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护分组（各5hr)n多巴胺200g/minn多

6、巴酚丁胺175g/minn安慰剂5%GS结果npH，电解质，Cr和PAWP无差异现在学习的是第21页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护现在学习的是第22页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护现在学习的是第23页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护多巴酚丁胺n改善肾脏灌注多巴胺n仅具有利尿作用现在学习的是第24页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护多巴胺vs肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4hr）nDopa2g/kg/minnEpi40g/minnEpi+Dopa现在学习的是第25页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护

7、现在学习的是第26页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素健康对照腹腔感染现在学习的是第27页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护健康对照腹腔感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素现在学习的是第28页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护现在学习的是第29页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护肾上腺素组n肾血流明显增加nCcr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组n肾血流和Ccr无明显增加现在学习的是第30页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保

8、护肾脏保护问题对于合并或有危险发生急性肾脏功能衰竭(ARF)的危重病患者，小剂量多巴胺能否降低nARF的发生率或严重程度n病死率n血液透析的需要KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31现在学习的是第31页，共87页血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护资料来源n所有语言发表的研究n检索1966至1999年的MEDLINE研究选择标准n评价小剂量多巴胺(300的患者数56560.92需要RRT的患者数35400.55ICU住院日131414150

9、.67总住院日292733390.29死亡人数6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43现在学习的是第37页，共87页血管活性药物血管活性药物争论3：如何评价对内脏灌注的影响？nSys

10、temicversusregionaloxygenation现在学习的是第38页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注CriticalCareMed1993;21:1296现在学习的是第39页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注动物试验表明n多巴胺可以增加肠道血流n但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型（犬）n多巴胺使肠道摄取氧的能力下降现在学习的是第40页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜氧需？肠道粘膜血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债？现在学习的是第41页，共87页血管活性药物血管活性药

11、物内脏灌注内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组nEpinNE+Dobu治疗终点nMAP80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282现在学习的是第42页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注IntensiveCareMed1997;23:282现在学习的是第43页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注IntensiveCareMed1997;23:282现在学习的是第44页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注IntensiveCareMed1997;23:282现在学习的是第45页，共87页血管活性药物血管活

12、性药物内脏灌注内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素感染性休克动物模型（猪）分组nEpinNE治疗终点nMAP70mmHgAnnSurg1998;228:239现在学习的是第46页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注AnnSurg1998;228:239现在学习的是第47页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，导致肠道损害现在学习的是第48页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组

13、nEpinNEnNE+Dobu 5g/kg/min治疗终点nMAP7080mmHgCritCareMed1999;27:893现在学习的是第49页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46CritCareMed1999;27:893现在学习的是第50页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(

14、GMP)降低乳酸增加pHi现在学习的是第51页，共87页血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注去甲肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi现在学习的是第52页，共87页腹膜炎时的血管活性药物腹膜炎时的血管活性药物28只成年雌性绵羊(体重30.53.6kg)n麻醉及CLP输注乳酸Ringer液以使心脏充盈压力恢复到基础水平随机分组n去甲肾上腺素uNE0.55.0g/kg/min以维持MAP7585mmHgn多巴胺去甲肾上腺素uDA20g/kg/min,当MAP75mmHg时加用NEn多巴酚丁胺去甲肾上腺素uDB20g/kg/min+NE以使CO增加15%n无肾上腺能药物SunQ

15、,TuZ,LoboS,etal.Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis.Anesthesiology2003Apr;98(4):888-96.现在学习的是第53页，共87页腹膜炎时的血管活性药物腹膜炎时的血管活性药物DB-NE组nCO和肠系膜上动脉血流显著增加nDO2和VO2明显增加n血乳酸水平和PCO2差值较低n累计尿量显著增加存活时间nDB-NE(244h)联合用药组nDA-NE(246h)DB-NE和DA-NE(245h)nNE(201h;P0.05vs.联合用药组)n对照组(172h;P12mmHgnCI2.5L/mi

16、n/m2随机分组nVP0.04U/min(n=5)n安慰剂(n=5)MalayMB,AshtonRCJr,LandryDW,etal.Low-dosevasopressininthetreatmentofvasodilatorysepticshock.JTrauma1999;47(4):699-703现在学习的是第59页，共87页血管舒张性休克时小剂量血管加压素血管舒张性休克时小剂量血管加压素血管加压素组SBP9851258mmHg(p0.008)SVR8782181,190213dyne/sec/cm-5(p0.05)用药24小时后n所有患者均存活n所有患者均停用其他儿茶酚胺类药物u仅以小剂

17、量VP维持BP安慰剂组SBP无改变SVR无改变用药24小时后n2名患者因顽固性低血压死亡MalayMB,AshtonRCJr,LandryDW,etal.Low-dosevasopressininthetreatmentofvasodilatorysepticshock.JTrauma1999;47(4):699-703现在学习的是第60页，共87页血管加压素与胃粘膜微循环血管加压素与胃粘膜微循环实验设计:n前瞻性,安慰剂对照,随机,单盲试验实验对象:15只雄性Sprague-Dawley大鼠n对照组(n=7):CLP模型n试验组(n=8)uCLP后24小时(M1)u持续输注AVP使MAP升高

18、20mmHg(M2)u40mmHg(M3)测定指标:n在M1对回肠粘膜的610个绒毛进行显微镜检查n在M2和M3重复检查n血浆AVP和IL-6水平WestphalM,FreiseH,KehrelBE,etal.Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats.CritCareMed2004Jan;32(1):194-200.现在学习的是第61页，共87页血管加压素与胃粘膜微循环血管加压素与胃粘膜微循环对照组(n=7)实验组(n=8)M2M3粘膜平均血流量下降76%81%红细胞速度降低45%47%绒毛血流中断

19、时间(sec/min)8.12.643.85.247.06.2IL-6水平(pg/mL)63855905160:p0.05vs.control;:p40microm)的活性n心输出量的下降n二者兼有WestphalM,FreiseH,KehrelBE,etal.Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats.CritCareMed2004Jan;32(1):194-200.现在学习的是第63页，共87页感染性休克时血管加压素与去甲肾上感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素腺素KlinzingS,SimonM

20、,ReinhartK,etal.High-dosevasopressinisnotsuperiortonorepinephrineinsepticshock.CritCareMed2003Nov;31(11):2646-50.NE血管加压素剂量(g/kg/minorIU/min)0.56(0.181.1)0.47(0.061.8)CI(L/min/m2)3.81.33.01.1HR(bpm)96148016VO2(mL/min)2486721875内脏血流分数(%ofCO)10.87.625.916.6胃局部PCO2差值(mmHg)17.526.636.526.6:p0.01;:p34L/mi

21、n/m2或SvO26570%MAP60mmHg少尿现在学习的是第68页，共87页评价血管活性药物疗效的标准评价血管活性药物疗效的标准MAP7075mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚现在学习的是第69页，共87页儿茶酚胺类药物的选择儿茶酚胺类药物的选择感染性休克患者治疗的目标MAP7080mmHgCI3.54L/min/m2或SvO26570%尿量0.50.7ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善现在学习的是第70页，共87页儿茶酚胺类药物的选择儿茶酚胺类药物的选择药物的选择CI3.54L/min/m2或SvO26570%n多巴胺或去甲肾上腺素CI

22、3.5L/min/m2或SvO265%n多巴酚丁胺n如果MAP90%LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3Epubaheadofprint现在学习的是第74页，共87页法国法国ICU中儿茶酚胺的使用中儿茶酚胺的使用结论法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准n改善局部循环n治疗高危手术患者需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南n改进用药质量LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.Surveyoftheuseof

23、catecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3Epubaheadofprint现在学习的是第75页，共87页Practice Parameters for Hemodynamic Support of Sepsis in Adult PatientsVasopressor TherapyRecommendation 1-Level EInpatientswithclinicalsignsofshockandhypotensionnotinitiallyresponsivetoaggressiveempiricfluidcha

24、llenge,dopamineisthefirst-lineagentforincreasingbloodpressure.Pulmonaryarterycatheterizationisusefultoguidetherapy现在学习的是第76页，共87页对血流动力学资料的不同解释对血流动力学资料的不同解释超声资料n显著改变治疗选择n并未改善治疗选择的一致性JainM,CanhamM,UpadhyayD,etal.Variabilityininterventionswithpulmonaryarterycatheterdata.IntensiveCareMed2003Nov;29(11):2

25、059-62.现在学习的是第77页，共87页感染性休克血管活性药物应用指南感染性休克血管活性药物应用指南多巴胺去甲肾上腺素感染性休克心源性休克梗阻性休克?低血容量性休克现在学习的是第78页，共87页血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用多巴胺(多巴酚丁胺)标准配制nIBW(kg)x3/50ml其他配制方法nPUMCH:500mg/50ml(10mg/ml)nHKPWHuSingle-syringe:3mg/50mluDouble-syringe:6mg/50mluTriple-syringe:9mg/50mlu现在学习的是第79页，共87页北京协和医院北京协和医院ICU多巴胺输注速度多巴

26、胺输注速度剂量(g/kg/min)1510152040kg0.241.202.403.604.8050kg0.301.503.004.506.0060kg0.361.803.605.407.2070kg0.422.104.206.308.4080kg0.482.404.807.209.6090kg0.542.705.408.1010.80100kg0.603.006.009.0012.00现在学习的是第80页，共87页血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用去甲肾上腺素(肾上腺素)标准配制nIBW(kg)x0.3/50ml其他配制方法nPUMCH:50mg/50ml(1mg/ml)nHKP

27、WHuSingle-syringe:3mg/50mluDouble-syringe:6mg/50mluTriple-syringe:9mg/50mlu现在学习的是第81页，共87页北京协和医院北京协和医院ICU去甲肾上腺素输注速去甲肾上腺素输注速度度剂量(g/kg/min)0.10.51.01.52.040kg0.241.202.403.604.8050kg0.301.503.004.506.0060kg0.361.803.605.407.2070kg0.422.104.206.308.4080kg0.482.404.807.209.6090kg0.542.705.408.1010.80100

28、kg0.603.006.009.0012.00现在学习的是第82页，共87页血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用标准配制PUMCHPWH优点输注速度(ml/hr)即用药剂量(g/kg/min)所有患者配制方法相同更换次数少输注速度(ml/hr)即用药剂量(g/min)所有患者配制方法相同缺点不同患者配制方法不同更换较为频繁计算输注速度复杂实际输注剂量欠精确需要记录配制浓度更换较为频繁现在学习的是第83页，共87页血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用硝酸甘油(硝普钠)nPUMCH:50mg/50mlu10g/min=0.6ml/hr现在学习的是第84页，共87页儿茶酚胺依赖患者儿

29、茶酚胺依赖患者临床表现n更换血管活性药物时血压明显下降解决方法n应用双泵u前一泵即将结束时开启第二个泵u至血压明显升高时关闭第一个泵现在学习的是第85页，共87页儿茶酚胺依赖患者儿茶酚胺依赖患者血管活性药物DOPAMINE10ml/hr(10g/kg/min)维持液TPN170ml/hr输液速度180ml/hr(10g/kg/min)死腔=3ml3ml/180ml/hr=1min现在学习的是第86页，共87页儿茶酚胺依赖患者儿茶酚胺依赖患者血管活性药物DOPAMINE10ml/hr(10g/kg/min)维持液TPN35ml/hr输液速度45ml/hr(2.5g/kg/min)死腔=3ml3ml/45ml/hr=4minvs.1min现在学习的是第87页，共87页