感染性心内膜炎PPT.ppt

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1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎PPT现在学习的是第1页，共31页主要内容主要内容n n1 1、定义、定义n n2 2、病因、病因n n3 3、病理生理、病理生理n n4 4、临床表现、临床表现n n5 5、并发症、并发症n n6 6、鉴别诊断、鉴别诊断n n7 7、治疗、治疗n n8 8、预后、预后n n9 9、预防、预防现在学习的是第2页，共31页定义定义n n细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。n n瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。现在学习的是第3页，共31页分类分类一、根据病程一、根据病程1

2、1、急性、急性(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)2 2、亚亚急性急性(草草绿绿色色链链球菌球菌)二、根据二、根据临临床床类别类别1 1、自体瓣膜性心内膜炎、自体瓣膜性心内膜炎2 2、人工瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎3 3、静脉、静脉药瘾药瘾者心内膜炎者心内膜炎 现在学习的是第4页，共31页发病机制发病机制1 1、亚急性感染性心内膜炎、亚急性感染性心内膜炎(2/3)(2/3)(1)(1)血流动力学：合并器质性心脏病血流动力学：合并器质性心脏病,心脏瓣膜病及先心脏瓣膜病及先 天性心天性心血管病，以二尖瓣与主动脉瓣为主。血管病，以二尖瓣与主动脉瓣为主。(2)(2)非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性

3、心内膜炎 当心内膜损伤后，胶原纤维暴露，促进血小板聚集和纤当心内膜损伤后，胶原纤维暴露，促进血小板聚集和纤维蛋白沉着，形成无菌性血小板蛋白栓，加之病变瓣膜表面维蛋白沉着，形成无菌性血小板蛋白栓，加之病变瓣膜表面粗糙，细菌或其他病原微生物容易滞留，繁殖，进而发生感粗糙，细菌或其他病原微生物容易滞留，繁殖，进而发生感染性心内膜炎，因而最常见于湍流与瘢痕处。染性心内膜炎，因而最常见于湍流与瘢痕处。现在学习的是第5页，共31页(3)短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症。口腔组织损伤导致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿系生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰

4、阴性杆菌血症。(4)细菌感染无菌性赘生物取决于发生菌血症值频度和循环中细菌的数量和细菌粘附无菌性赘生物的能力。现在学习的是第6页，共31页急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎n n发病机制不清楚，主要累及正常心内膜。病原菌累及正发病机制不清楚，主要累及正常心内膜。病原菌累及正常心内膜，病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的常心内膜，病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒性强，具有高活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒性强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。度侵袭性和粘附于内膜的能力。现在学习的是第7页，共31页 1 1 1 1、心内感染和局部扩散、心内感染和

5、局部扩散、心内感染和局部扩散、心内感染和局部扩散 赘生物呈小结节状或菜花状，大小不一，扩散造成瓣环或心赘生物呈小结节状或菜花状，大小不一，扩散造成瓣环或心赘生物呈小结节状或菜花状，大小不一，扩散造成瓣环或心赘生物呈小结节状或菜花状，大小不一，扩散造成瓣环或心肌脓肿。肌脓肿。肌脓肿。肌脓肿。2 2 2 2、赘生物碎片脱落致动脉栓塞、赘生物碎片脱落致动脉栓塞、赘生物碎片脱落致动脉栓塞、赘生物碎片脱落致动脉栓塞 3 3 3 3、血源性播散、血源性播散、血源性播散、血源性播散 4 4 4 4、免疫系统激活：脾大、肾小球肾炎、关节炎、微血管炎。、免疫系统激活：脾大、肾小球肾炎、关节炎、微血管炎。、免疫系

6、统激活：脾大、肾小球肾炎、关节炎、微血管炎。、免疫系统激活：脾大、肾小球肾炎、关节炎、微血管炎。病理现在学习的是第8页，共31页临床表现临床表现 一、全身性感染1 1、发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上；、发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上；2 2、不规则低热，多在、不规则低热，多在37.5-3937.5-39之间，也可为间之间，也可为间歇热或弛张热；歇热或弛张热；3 3、伴有乏力、盗汗、进行性贫血、脾肿大，晚期可、伴有乏力、盗汗、进行性贫血、脾肿大，晚期可有杵状指。有杵状指。现在学习的是第9页，共31页二、心脏表现n n固有的心脏病的体征固有的心脏病的体征固有的心脏病的体征固

7、有的心脏病的体征;n n由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏,杂音多变，杂音多变，杂音多变，杂音多变，或出现新的杂音；或出现新的杂音；或出现新的杂音；或出现新的杂音；n n当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。导阻滞，心律

8、失常少见，可有早搏或心房纤颤。导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。现在学习的是第10页，共31页三、周围体征 1、淤点：、淤点：见于任何部位于任何部位 2、指甲下、指甲下线状出血状出血 3、Roth斑：斑：视网膜的卵网膜的卵圆形出血斑形出血斑 4、Osler结：指（趾）：指（趾）垫出出现的痛性的痛性结节 5、Janeway：手掌和脚底小的出血：手掌和脚底小的出血红斑斑现在学习的是第11页，共31页四、动脉栓塞(20-40%)n n可发生于身体的任何部位。可发生于身体的任何部位。可发生于身体的任何部位。可发生于身体的任何部位。n n左向右分流分先天性心血管病或右心内膜炎时，肺栓塞常左向右分

9、流分先天性心血管病或右心内膜炎时，肺栓塞常左向右分流分先天性心血管病或右心内膜炎时，肺栓塞常左向右分流分先天性心血管病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。见。见。见。现在学习的是第12页，共31页五、感染的非特异性症状n n脾大：病程大于脾大：病程大于脾大：病程大于脾大：病程大于6 6 6 6周者多见。周者多见。周者多见。周者多见。n n贫血：早期呈轻中度贫血，晚期可有重度贫血。贫血：早期呈轻中度贫血，晚期可有重度贫血。贫血：早期呈轻中度贫血，晚期可有重度贫血。贫血：早期呈轻中度贫血，晚期可有重度贫血。现在学习的是第13页，共31页并发症并发症 一、心脏：一、心脏：1 1、心力衰竭：最常见，由瓣膜关闭

10、不全所致，主动脉瓣受损、心力衰竭：最常见，由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损 最常见最常见(75%)(75%)，其次为二尖瓣、三尖瓣。，其次为二尖瓣、三尖瓣。2 2、心肌脓肿：急性患者，可发生于心脏任何部位。、心肌脓肿：急性患者，可发生于心脏任何部位。3 3、急性心肌梗死：冠状动脉栓塞多见，以主动脉瓣感染时多见。、急性心肌梗死：冠状动脉栓塞多见，以主动脉瓣感染时多见。4 4、化脓性心包炎、化脓性心包炎 5 5、心肌炎、心肌炎二、细菌性动脉瘤二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉主要为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一多见于亚急性者，受累动脉主要为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无

11、症状。般见于病程晚期，多无症状。三、迁移性脓肿三、迁移性脓肿 多见于急行者，受累器官为肝、脾、骨髓、神经系统。多见于急行者，受累器官为肝、脾、骨髓、神经系统。现在学习的是第14页，共31页 四、神经系统n n 脑栓塞：大脑中动脉及其分支最长受累；n n 脑细菌性动脉瘤：多无症状；n n脑出血：脑梗塞或细菌性脑动脉瘤破裂；n n中毒性脑病：可有脑膜刺激征；n n 脑脓肿n n化脓性脑膜炎 五、肾脏 肾动脉栓塞及肾梗死；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎；肾脓肿。现在学习的是第15页，共31页实验室及其他检查一、常规检查一、常规检查1、血常规：有进行性贫血，白细胞计数正常、血常规：有进行性贫血

12、，白细胞计数正常或增高，血沉增快。或增高，血沉增快。2、尿常规：可有蛋白尿及血尿。、尿常规：可有蛋白尿及血尿。现在学习的是第16页，共31页n n二、血培养二、血培养 阳性可确诊，并为选择抗生素提供依据。阳性可确诊，并为选择抗生素提供依据。1、注意采血时间、注意采血时间 2、每次抽血量、每次抽血量10ml，同时作需氧及厌氧培，同时作需氧及厌氧培养；培养时间不少于三周；培养结果阳性，养；培养时间不少于三周；培养结果阳性，应作药敏试验。应作药敏试验。现在学习的是第17页，共31页三、免疫学三、免疫学三、免疫学三、免疫学检查检查 高丙种球蛋白血症，循高丙种球蛋白血症，循高丙种球蛋白血症，循高丙种球蛋

13、白血症，循环环免疫复合物，免疫复合物，免疫复合物，免疫复合物，类风类风湿因子阳性，湿因子阳性，湿因子阳性，湿因子阳性，血清血清血清血清补补体降低。体降低。体降低。体降低。四、心四、心四、心四、心电图电图偶偶偶偶见见AMIAMI，房室或室内，房室或室内，房室或室内，房室或室内传导传导阻滞。阻滞。阻滞。阻滞。五、五、五、五、X-X-线线脓脓毒性肺栓塞所至肺炎：肺多毒性肺栓塞所至肺炎：肺多毒性肺栓塞所至肺炎：肺多毒性肺栓塞所至肺炎：肺多发发片状影；片状影；片状影；片状影；左心衰：肺淤血，肺水左心衰：肺淤血，肺水左心衰：肺淤血，肺水左心衰：肺淤血，肺水肿肿；细细菌性菌性菌性菌性动动脉瘤：主脉瘤：主脉瘤

14、：主脉瘤：主动动脉增脉增脉增脉增宽宽。现在学习的是第18页，共31页六、超声心动图n n基础病变表现基础病变表现n n心瓣膜或心内膜壁有赘生物，但未发现赘生心瓣膜或心内膜壁有赘生物，但未发现赘生物不能排除物不能排除IEIE。n n并发症表现：瓣膜穿孔、关闭不全、腱索断并发症表现：瓣膜穿孔、关闭不全、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液。裂、瓣周脓肿、心包积液。现在学习的是第19页，共31页诊断标准（诊断标准（Duke诊断标准）诊断标准）主要诊断：主要诊断：(1(1）血培养阳性）血培养阳性 (2(2）心内膜受累依据）心内膜受累依据次要标准 (1)(1)易感因素易感因素 (2)(2)发热发热 (3)(3)

15、血管征象血管征象 (4)(4)免疫性征象免疫性征象 (5(5）致病微生物感染诊断依据）致病微生物感染诊断依据现在学习的是第20页，共31页确诊：2主要标准或1项主要标准+3个次要标准；疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准或3项次要标准现在学习的是第21页，共31页诊断及鉴别诊断 早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。并应立即连续以上，需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。本病及其病原。

16、现在学习的是第22页，共31页治疗治疗一、抗生素的一、抗生素的应用用选择抗生素要根据致病菌培养抗生素要根据致病菌培养结果或果或对抗生素抗生素敏感性。敏感性。现在学习的是第23页，共31页抗生素治疗原则早期足量、联合静脉用药病原微生物未明确前，经验性用药分离出病原菌者根据药敏结果用药现在学习的是第24页，共31页二、药物选择金黄色葡萄球菌 萘夫西林,过敏或无效者用头孢唑林；如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌 青霉素+阿米替星真菌感染 两性霉素B或氟康唑现在学习的是第25页，共31页二、外科治二、外科治疗人工瓣膜置换术的适应症：n n严重瓣膜反流致心力衰竭n n真菌心内膜炎n n充分

17、使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发n n充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(10mm)n n主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流现在学习的是第26页，共31页治愈标准及复发n n治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发

18、，血培养阴性，则可认为治培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。愈。愈。愈。现在学习的是第27页，共31页预后预后n n本病复本病复本病复本病复发发率率率率约约5-10%5-10%，多在停，多在停，多在停，多在停药药后后后后6 6周复周复周复周复发发，复，复，复，复发发多与下列情况多与下列情况多与下列情况多与下列情况有关：有关：有关：有关：治治治治疗疗前病程前病程前病程前病程长长，抗生素不敏感，抗生素不敏感，抗生素不敏感，抗生素不敏感，剂剂量或量或量或量或疗疗程不足，程不足，程不足，程不足，有有有有

19、严严重肺、重肺、重肺、重肺、脑脑或心内膜的或心内膜的或心内膜的或心内膜的损损害。有上述情况者治害。有上述情况者治害。有上述情况者治害。有上述情况者治疗时疗时抗生素抗生素抗生素抗生素剂剂量量量量应应增大，增大，增大，增大，疗疗程程程程应应延延延延长长，复，复，复，复发发病例再治病例再治病例再治病例再治疗时疗时，应应采取采取采取采取联联合用合用合用合用药药，加大，加大，加大，加大剂剂量和延量和延量和延量和延长疗长疗程。程。程。程。现在学习的是第28页，共31页预后预后 未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4 4周死亡。亚急性者的周死亡。亚急性者的自然史一般自然史一般6 6个月；个月；治愈后的治愈后的5 5年存活率仅年存活率仅60607070，1010在治疗后数月在治疗后数月或数年内再次发病。或数年内再次发病。现在学习的是第29页，共31页预防预防n n注意口腔注意口腔卫生，及生，及时处理各种感染病灶，高理各种感染病灶，高危患者施行手危患者施行手术或器械或器械检查前前应给予抗生予抗生素素预防。防。现在学习的是第30页，共31页 THE END!现在学习的是第31页，共31页