急重症患者的抗生素选择凌课件.ppt
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1、急重症患者的抗生素选择凌第1页,此课件共46页哦院内感染常见的致病菌Richards MJ et al.Richards MJ et al.Crit Care MedCrit Care Med 1999;887-892.1999;887-892.1.铜绿假单胞菌 2.金黄色葡萄球菌 3.肠杆菌属 4.肺炎克雷伯菌 5.不动杆菌属第2页,此课件共46页哦l 当前面临的严峻问题是,大肠当前面临的严峻问题是,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等细菌产生埃希菌、肺炎克雷伯菌等细菌产生-内酰胺酶特别是超广谱内酰胺酶特别是超广谱-内酰胺内酰胺酶酶(ESBL)及肠杆菌属细菌产及肠杆菌属细菌产AmpC酶(头孢菌素酶),
2、造成对酶(头孢菌素酶),造成对常用抗菌药产生多重耐药常用抗菌药产生多重耐药(MDR)的结果。的结果。背 景第3页,此课件共46页哦l据国内多方面报道,近年来细菌产ESBL的发生率上升迅速。目前国内大肠埃希菌的ESBL产生率为10.646.8,肺炎克雷伯菌的产ESBL发生率为1437,1999年分离自上海华山医院的肺炎克雷伯菌产ESBL高达51。l上述数据高于多数欧美国家。第4页,此课件共46页哦常常 见见 抗抗 生生 素素l 头孢菌素类抗生素 l内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 l 碳青霉烯类抗生素l 喹诺酮类抗菌药 各类抗菌药物的适应证和注意事项见打印版各类抗菌药物的适应证和注意事项见打印版第5页,
3、此课件共46页哦常常 见见 抗抗 生生 素素l青霉素类抗生素l氨基糖苷类抗生素l大环内酯类抗生素l四环素类抗生素 l氯霉素 l林可霉素和克林霉素l磷霉素 l甲硝唑和替硝唑 l磺胺类药 l万古霉素和去甲万古霉素各类抗菌药物的适应证和注意事项见打印版各类抗菌药物的适应证和注意事项见打印版第6页,此课件共46页哦头孢菌素类抗生素第7页,此课件共46页哦 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 l l第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素 G+G+G+G+G-G-G-G-肾毒性肾毒性 l l第二代头孢菌素第二代头孢菌素 G+G+G+G+G-G-G-G-肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性 l l第三代
4、头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素 G+G+G+G+G-G-G-G-肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性 l l第四代头孢菌素第四代头孢菌素 G+G+G-G-*肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性 第8页,此课件共46页哦 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 l第一代头孢菌素第一代头孢菌素 (口服剂)头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄 等 (注射剂)头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等 G+G-肾毒性肾毒性 第9页,此课件共46页哦l第二代头孢菌素第二代头孢菌素 (口服剂)头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙 烯等,(注射剂)头孢呋辛、头孢替安等 G+;G-;肾毒性;肾毒性 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 第10页,此
5、课件共46页哦 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 l第三代头孢菌素第三代头孢菌素(口服剂)头孢克肟和头孢泊肟酯等(注射剂)头孢噻肟、头孢曲松、头孢他 啶、头孢哌酮等 G+;G-;肾毒性;肾毒性 第11页,此课件共46页哦 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 l第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗 对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿,其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素,对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿,对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。G+;G-*;肾毒性;肾毒性 第12页,此课件共46页哦 内酰胺类内酰胺类/内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑
6、制剂 第13页,此课件共46页哦 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 l目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林三唑巴坦。l lG+G+;G-G-;肾毒性;肾毒性 第14页,此课件共46页哦细细 菌菌 耐耐 药药 灭活酶的产生灭活酶的产生一个临床医师无法回避的问题第15页,此课件共46页哦 质粒介导的超广谱内酰胺(ESBLs)染色体介导的I型酶(AmpC酶)质粒介导的AmpC酶(SSBL)高度耐药细菌所产主要高度耐药细菌所产主要-内酰胺酶内酰胺酶第16页,此课件共46页哦在我国产在我国产在我国产在我国产ESBLESBLESB
7、LESBL呈上升趋势呈上升趋势3232个医院个医院个医院个医院/1994-2001/1994-2001年年年年根据全国性革兰阴性菌的耐药性监测(根据全国性革兰阴性菌的耐药性监测(根据全国性革兰阴性菌的耐药性监测(根据全国性革兰阴性菌的耐药性监测(NPRSNPRSNPRSNPRS)大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLsESBLsESBLsESBLs百分率百分率百分率百分率第17页,此课件共46页哦l避免用:l青霉素、头孢菌素和氨曲南l可以用:l碳青酶烯类抗生素l-内酰胺/酶抑制剂l头霉素类抗生素l氨基糖苷类抗生素对于产E
8、SBLsESBLs菌的治疗原则第18页,此课件共46页哦l避免用:避免用:l青霉素、青霉素、1313代头孢菌素和氨曲南、代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、头霉素类、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂l可以用:可以用:l碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素l第第4 4代头孢菌素代头孢菌素对于产对于产AmpCAmpC菌的治疗原则菌的治疗原则第19页,此课件共46页哦ESBLsESBLs与高产与高产AmpCAmpC的菌株耐药的菌株耐药 ESBLs ESBLs 高产高产高产高产AmpCAmpC 耐药谱耐药谱耐药谱耐药谱 多重多重多重多重 多重多重多重多重 三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢 耐药耐药耐药耐药 耐药
9、耐药耐药耐药 四代头孢四代头孢四代头孢四代头孢 部分敏感部分敏感部分敏感部分敏感 敏感敏感敏感敏感 棒酸棒酸棒酸棒酸 敏感敏感敏感敏感 不敏感不敏感不敏感不敏感哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦 多敏感多敏感 耐药耐药哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 多敏感多敏感多敏感多敏感 耐药耐药耐药耐药碳青霉烯类碳青霉烯类 敏感敏感 敏感敏感第20页,此课件共46页哦超级内酰胺酶耐药(SSBL)Super Spectrum Beta Lactamasesl高产AmpC酶lESBLsl位于同一细菌或细菌质粒第21页,此课件共46页哦SSBL-24SSBL-24株阴沟肠杆菌的株阴沟肠杆
10、菌的耐药情况耐药情况l l酶型酶型 株数株数 三嗪三嗪 他啶他啶 吡肟吡肟 亚胺培南亚胺培南l lAmpC+AmpC+14 14 14 14 0 14 14 0 0 0l lESBL+ESBL+4 4 4 4 2 2 4 4 0 0l lAmpC+ESBL+5 5AmpC+ESBL+5 5 5 5 2 2 0 0l lFrom PUMC hospitalFrom PUMC hospitalFrom PUMC hospitalFrom PUMC hospital第22页,此课件共46页哦体外敏感的头孢菌素能否用于体外敏感的头孢菌素能否用于治疗产治疗产ESBLsESBLs细菌感染?细菌感染?l20
11、032003年年NCCLSNCCLS规定明确指出:凡是实验室分规定明确指出:凡是实验室分离到的产离到的产ESBLsESBLs的细菌,即使体外试验对头的细菌,即使体外试验对头孢菌素(包括四代头孢菌素)或氨曲南敏孢菌素(包括四代头孢菌素)或氨曲南敏感,临床上必须报告耐药。感,临床上必须报告耐药。第23页,此课件共46页哦第三代和第四代头孢菌素第三代和第四代头孢菌素l即使体外试验“敏感”,头孢菌素对肺炎克雷伯菌仍然可能无效。l许多实验室不能检测产生ESBL的肺炎克雷伯菌。l应用第三代和第四代头孢菌素治疗产生ESBL的致病菌,临床疗效不佳。第24页,此课件共46页哦产生产生ESBLESBL致病菌的治疗
12、预后致病菌的治疗预后8亚胺培南36喹诺酮类44-内酰胺类71无效抗生素病死率病死率(%)(%)治疗治疗第25页,此课件共46页哦 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 1.1.碳青霉烯简介碳青霉烯简介 2.2.碳青霉烯新进展碳青霉烯新进展 3.3.第二代碳青霉烯对比第二代碳青霉烯对比第26页,此课件共46页哦一.碳青霉烯类简介第27页,此课件共46页哦l l(注射剂)(注射剂)亚胺培南亚胺培南/西司他丁、西司他丁、美罗培南、帕美罗培南、帕尼培南尼培南/倍他米隆和倍他米隆和厄他培南厄他培南。l l对各种对各种G+G+球菌、球菌、G-G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具
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