腹部创伤.ppt

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1、关于腹部创伤关于腹部创伤现在学习的是第1页，共40页第一节第一节 概述概述n n定义：定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤n n特点：发生率高：战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广：包含多系统的脏器和组织伤情复杂：可同时出现多脏器和组织损伤危险性大：大出血和感染是死亡的主因现在学习的是第2页，共40页一、病因和分类：一、病因和分类：n n闭合伤：指腹壁皮肤完整，皮下组织以内有各种损伤n n有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。n n临床诊断困难大，有更重要的临床意义 n n开放伤：指腹壁皮肤破损者n n腹膜是否破损？n n分穿透伤和非穿透伤n n有刀刺伤、

2、枪弹伤、弹片伤等n n医源性损伤:n n如内窥镜检查现在学习的是第3页，共40页n n闭合性和开放性腹部创伤都可导致腹内脏器损伤n n常见受损内脏依次依次是脾、肾、肝、胃、小肠、结肠；胰、12指肠、膈、直肠解剖位置深，损伤机会少n n腹内器官损伤有三种情况：腹内器官损伤有三种情况：n n1 1、空腔器官破裂：胃、肠、胆囊、膀胱等、空腔器官破裂：胃、肠、胆囊、膀胱等继发继发化学性或细菌性腹膜炎化学性或细菌性腹膜炎n n2 2、实质性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可发生腹内、实质性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可发生腹内出血出血血性腹膜炎血性腹膜炎n n3 3、血管破裂：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克

3、，、血管破裂：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克，大血管破裂可立即致命大血管破裂可立即致命现在学习的是第4页，共40页二、临床表现：二、临床表现：n n伤情不同，腹部损伤临床表现有很大差异n n1、腹壁损伤：n n单纯性腹壁损伤：单纯性腹壁损伤：n n较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿n n开放性腹壁伤：伤口有流血或腹腔液体流出开放性腹壁伤：伤口有流血或腹腔液体流出n n2、腹内器官损伤：n n仅有挫伤，伤情不重，无明显临床表现仅有挫伤，伤情不重，无明显临床表现n n腹内器官或血管有破裂，病情严重腹内器官或血管有破裂，病情严重现在学习的是第5页，共40页n n3、空腔

4、脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎n n即即腹腹腹腹痛痛痛痛、胃胃胃胃肠肠肠肠症症症症状状状状、腹腹腹腹膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征等等，可可出出现现腹腹胀胀、肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失；上上消消损损伤伤，立立即即出出现现腹腹膜膜炎炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚下消损伤，腹膜炎出现较晚n n4、实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克失血性休克。n n腹腹痛痛呈呈持持续续性性，腹腹膜膜刺刺激激征征不不如如空空腔腔脏脏器器损损伤伤严严重重。移动性浊音阳性移动性浊音阳性现在学习的是第6页，共40页vv两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。vv严重颅脑损伤，可出现意

5、识障碍严重颅脑损伤，可出现意识障碍 vv腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断vv合并胸部损伤、脊柱或骨盆骨折，症状明显，掩盖腹合并胸部损伤、脊柱或骨盆骨折，症状明显，掩盖腹部伤的症状部伤的症状现在学习的是第7页，共40页三、诊断：三、诊断：n n受伤史：n n受受伤伤时时间间；暴暴力力的的性性质质、大大小小、方方向向、速速度度和和作作用用部部位；伤后急救处理经过位；伤后急救处理经过n n症状与体征：n n开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口n n闭合伤诊断的闭合伤诊断的关键关键关键关键是要确定是要确定有无内脏伤有无内脏伤有无内脏伤有无内

6、脏伤n n取得体征是诊断腹部损伤的取得体征是诊断腹部损伤的主要内容主要内容主要内容主要内容n n诊断步骤：n n有无内脏损伤有无内脏损伤哪类脏器损伤哪类脏器损伤有无多发性伤有无多发性伤n n诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查现在学习的是第8页，共40页有无内脏损伤有无内脏损伤n n早期失血性休克；n n持续腹痛伴恶心、呕吐；n n有明显的腹膜刺激征；n n气腹或有移动性浊音（大于500ml）；n n便血、呕血或尿血；n n直肠指检有波动感或指套血染。现在学习的是第9页，共40页哪类脏器损伤哪类脏器损伤n n恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤

7、，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器n n有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤n n有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器（肝或脾）损伤n n有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能 现在学习的是第10页，共40页是否有多发性损伤是否有多发性损伤n n腹部以外的合并伤n n发生率可达发生率可达50%50%左右，树立整体观念左右，树立整体观念n n腹内某一脏器的多处破裂n n腹内有一个以上脏器受到损伤现在学习的是第11页，共40页诊断困难时处理诊断困难时处理n n1、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：n n阳性率达90%以上n n禁忌证

8、：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作n n避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾n n穿刺液性质判断哪类脏器损伤现在学习的是第12页，共40页腹腔穿刺术腹腔穿刺术现在学习的是第13页，共40页腹腔灌洗术腹腔灌洗术现在学习的是第14页，共40页n n2、实验室检查：三大常规；血、尿淀粉酶n n3、影像学检查：n n（1 1）胸腹）胸腹X X线检查：线检查：膈下游离气体、腹内膈下游离气体、腹内 积液、气液平面，某积液、气液平面，某 些脏器的大小、形状些脏器的大小、形状 和位置的改变等和位置的改变等n n(2)(2)超：实质脏器超：实质脏器 准确率在准确率在90%90%以上以上n nC

9、TCT：实质性脏器、胰腺：实质性脏器、胰腺 和腹膜后间隙优于和腹膜后间隙优于B B超超现在学习的是第15页，共40页n n4、腹腔镜检查：用于腹部伤的早期诊断，可提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查n n5、严密观察：一时不能明确诊断而又允许观察的病人，认真监测生命体征、腹部体征、有关化验、腹穿引流液等，动态分析n n开放性腹部创伤：开放性腹部创伤：诊断方法和步骤与闭合性腹部创伤大致相同n n不同之处考虑是否是穿透伤n n全身症状、腹膜刺激征、胃内容物、脏器或组织从伤口脱出穿透伤、多内脏伤现在学习的是第16页，共40页四、治疗：四、治疗：n n1、救治原则：n n（1 1）首先处理对生命威胁最

10、大的损伤）首先处理对生命威胁最大的损伤n n（2 2）在积极防治休克的前提下，积极剖腹止血）在积极防治休克的前提下，积极剖腹止血n n（3 3）闭合性腹部损伤通过详细检查和严密观察，不）闭合性腹部损伤通过详细检查和严密观察，不能排除内脏损伤时，尽早手术探查能排除内脏损伤时，尽早手术探查n n2、非手术治疗：n n动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征n n不随便搬动患者、不使用镇痛剂不随便搬动患者、不使用镇痛剂n n禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压n n抗休克、营养支持抗休克、营养支持n n广谱抗生素广谱抗生素 现在学习的是第17页，共40页n n3、手术治疗：n n（1 1）清创术

11、：）清创术：n n按规定清创（四步：清洁伤口、皮肤消毒、清理按规定清创（四步：清洁伤口、皮肤消毒、清理伤口、伤口缝合）伤口、伤口缝合）n n穿透性腹壁伤并腹内脏器损伤的腹壁伤口清创后，另穿透性腹壁伤并腹内脏器损伤的腹壁伤口清创后，另作切口行剖腹手术作切口行剖腹手术n n若有内脏脱出，将内脏清洗后还纳腹腔再清创若有内脏脱出，将内脏清洗后还纳腹腔再清创现在学习的是第18页，共40页n n（2）剖腹探查术：n n腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 n n肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 n n膈下游离气体 n n胃肠出血、尿血 n nRBC进行性下降 n n血压由稳定转为不稳定甚至下降 n n腹穿有

12、气体、不凝血、胆汁或胃内容物 n n全身情况有恶化趋势 n n积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 现在学习的是第19页，共40页n n手术要点：n n就近选择切口，探查性手术经右腹直肌切口或正就近选择切口，探查性手术经右腹直肌切口或正中切口中切口n n根据腹内积液的性质，初步判定损伤的脏器根据腹内积液的性质，初步判定损伤的脏器n n先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的n n按顺序探查，不可遗漏，按顺序探查，不可遗漏，先肝脾，后胃肠，再肾输先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁壁n

13、n清理、引流腹腔：生理盐水冲洗腹腔，放置引流清理、引流腹腔：生理盐水冲洗腹腔，放置引流现在学习的是第20页，共40页n n术后处理：n n禁食，胃肠减压、注意各种管道的处理禁食，胃肠减压、注意各种管道的处理n n维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养n n防治感染防治感染n n防治并发症防治并发症现在学习的是第21页，共40页第二节第二节 腹部内脏损伤的处理原则腹部内脏损伤的处理原则一、小肠损伤：一、小肠损伤：n n占位广、缺保护、损伤机会多n n原因：钝性外力的直接或间接打击、锐器伤和火器伤；单一或多处破裂，系膜损伤n n表现：小肠破裂早期明显腹膜炎；气腹表

14、现；破口小，堵塞、肠内容物外流少，无弥漫性腹膜炎的表现，易误诊，局部有触痛、肠鸣弱现在学习的是第22页，共40页n n处理：n n小肠破裂诊断明确，不论损伤类型，立即手术治立即手术治疗疗n n以单纯修补为主间断横向缝合间断横向缝合n n部分小肠切除吻合术：n n1 1、伤口大而不规则难以缝合者、伤口大而不规则难以缝合者n n2 2、短距离肠袢内有多处破裂者、短距离肠袢内有多处破裂者n n3 3、某段小肠广泛挫伤者（注意短肠综合征）、某段小肠广泛挫伤者（注意短肠综合征）n n4 4、肠系膜损伤影响肠壁血运者、肠系膜损伤影响肠壁血运者n n注意肠系膜缘的小穿孔；多处穿孔防遗漏现在学习的是第23页，

15、共40页二、脾损伤：二、脾损伤：n n腹部内脏中最容易受损伤的器官（占腹部损伤的40%50%）n n脾脏长约127 4cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/dn n致伤原因：脾区直接暴力；肋骨骨折或脾慢性病理改变时，更易破裂n n主要危险在于大出血n n包膜下破裂（被膜完整、实质撕裂）、中央破裂（实质内破裂）和真性破裂(实质+被膜），后者最为常见 现在学习的是第24页，共40页现在学习的是第25页，共40页现在学习的是第26页，共40页n n治疗：治疗：n n脾破裂诊断确立，一般紧急手术治疗一般紧急手术治疗n n保脾原则：n n先保命后保脾是基本原则先保命后保脾是

16、基本原则n n年龄越小越优先选择脾保留性手术年龄越小越优先选择脾保留性手术n n根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式n n联合应用几种术式更为安全实际联合应用几种术式更为安全实际现在学习的是第27页，共40页n n手术方式：n n脾切除术脾切除术n n脾修补术脾修补术n n脾部分切除术脾部分切除术n n脾动脉结扎术脾动脉结扎术n n纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂n n自体脾组织移植术自体脾组织移植术2 2 320.3320.3 0.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏现在学习的是第28页，共40页现在学习的是第29页，共40页现在学习的是第30页，共40页脾脏损伤：

17、脾脏损伤：延迟性脾破裂延迟性脾破裂n n外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，3648小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状n n特点:n n伤后有间歇期，症状大部分缓解；n n再次破裂一般发生在两周以内。n n表现:失血性休克和腹膜炎n n治疗:脾脏切除现在学习的是第31页，共40页脾脏损伤：保守治疗脾脏损伤：保守治疗n n适应证:n n血液动力学稳定；n n腹膜刺激征不明显；n n影像学提示血肿包裹在脾内；n n无活动性出血现象；n n具有随时中转手术条件；n n能排除腹内其它脏器伤可能。现在学习的是第32页，共40页脾脏损伤：暴发性感染脾脏损伤：暴发性感染n nOver

18、whelming Postsplenectomy Infection,OPSIOverwhelming Postsplenectomy Infection,OPSIn n19521952年，年，KingKing发现。发现。n n主要发生在儿童。主要发生在儿童。n n死亡率：死亡率：50%-80%50%-80%。n n主要病原：肺炎球菌主要病原：肺炎球菌(Pneumococcus)(Pneumococcus)n n死亡时间：死亡时间：2424小时以内小时以内n n突发：恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷突发：恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷n n伴随：伴随：DICDIC、低血糖、电解质紊乱、休克、

19、低血糖、电解质紊乱、休克现在学习的是第33页，共40页三、肝损伤：三、肝损伤：n n体积大，重量大，质地脆，易受伤（占腹部损伤的15%20%）n n血运丰富结构功能复杂，死亡率和并发症率高n n诊断要点：受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查n n处理原则：早期紧急手术早期紧急手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流现在学习的是第34页，共40页n n手术方法：n n缝合、填塞n n肝动脉结扎 n n切除、补片修补n n肝门阻断(inflow occlusion)现在学习的是第35页，共40页肝损伤修补术肝损伤修补术1 1、剪去创缘碎片、剪去创缘碎片、剪去创缘碎片、剪去创缘碎片 2 2、间

20、断褥式缝合间断褥式缝合间断褥式缝合间断褥式缝合 3 3、大网膜覆盖止血、大网膜覆盖止血、大网膜覆盖止血、大网膜覆盖止血现在学习的是第36页，共40页四、结肠损伤：四、结肠损伤：n n损伤特点：多为开放伤，合并伤；结肠壁薄，血运差，污染重n n直接外力：横结肠、乙状结肠多n n挤压：盲肠；骨盆伤多伤直肠n n诊断要点：腹膜刺激征(细菌性)n n治疗原则：尽早手术n n手术方法：n n各段肠管损伤的常用手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：n n结肠造口或外置肠管回纳时机：结肠造口或外置肠管回纳时机：.一期手术一期手术:指征指征:休克不严重；休克不严重；不超不超过两个以上腹内脏器伤；过两个以上腹内

21、脏器伤；粪便流出少，腹腔粪便流出少，腹腔污染轻；污染轻；伤后伤后8 8小时以内手术；小时以内手术；右半结肠损右半结肠损伤；伤；腹壁无广泛的组织损伤。腹壁无广泛的组织损伤。方法方法:缝缝合修补；合修补；切除吻合。切除吻合。.二期手术二期手术:指征指征:不适合于一期手术者。不适合于一期手术者。方法方法:损伤肠袢外置术；损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修伤部缝（吻）合修补补+近端造口术；近端造口术；伤段切除伤段切除+两端造口；两端造口；伤段切除伤段切除+近端造口近端造口+远端缝闭。远端缝闭。全身状况恢复；全身状况恢复；局部炎症控制；局部炎症控制；缝缝(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他伤部愈合；其他伤部愈

22、合；钡灌远端通畅；钡灌远端通畅；肠道准备完善。肠道准备完善。现在学习的是第37页，共40页五、十二指肠损伤：五、十二指肠损伤：n n损伤特点：少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高损伤特点：少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高n n诊断要点：上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术诊断要点：上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑中探查发现以下情况，应考虑:n n腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿

23、胀。周围有空气、肿胀。n n治疗原则：手术为主治疗原则：手术为主n n手术方法：（任何修补术都应附加减压术）手术方法：（任何修补术都应附加减压术）n n肠壁内血肿：小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；肠壁内血肿：小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔：两层横向修补；十二指肠断裂：侧侧吻合术或十二指肠穿孔：两层横向修补；十二指肠断裂：侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤：胰十二指肠切除术。十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤：胰十二指肠切除术。Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：将十二指肠损伤分为四级：级级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；无穿孔和胰腺损伤；级级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；十二指肠破裂，无胰腺损伤；级级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤级级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤十二指肠损伤合并严重胰腺损伤现在学习的是第38页，共40页本章要求：本章要求：n n1.掌握腹部损伤的早期诊断和处理原则.n n2.熟悉脾破裂,肝破裂和肠破裂的鉴别诊断和处理原则.n n3.了解腹部损伤的分类、病因、临床表现；小肠、十二指肠、结肠损伤的诊断和处理原则.n n4.学会诊断性腹腔穿刺的方法.现在学习的是第39页，共40页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第40页，共40页